caracterización del sufrimiento fetal agudo en un medio hospitalario

CARACTERIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
EN UN MEDIO HOSPITALARIO
Dres MI Rivero, MC Alegre, MC Feü, MA González, S Navarro.
Residencia de Tocoginecología. Hospital A. I. de Llano. Corrientes.
Objetivo:
Evaluar características del embarazo
trabajo de parto (TdeP) en madres
recién nacidos (RN) con diagnóstico
sufrimiento
fetal
agudo
(SFA),
complicaciones en RN.
y
de
de
y
Material y Métodos:
Estudio retrospectivo de 1074 partos
consecutivos, entre julio y diciembre/04 en
un hospital de Corrientes. El diagnóstico
de SFA se efectuó en presencia de DIPS 2
sin recuperación, DIPS 3 a repetición,
Bradicardia Fetal Sostenida (BFS), o
clínicamente al ingreso a neonatología.
Resultados: Se identificaron 67 madres con
SFA, la edad fue 26.5±7.3 años. Se
diagnosticó DIPS 2: 42 (62.7%), BFS: 15
(22.4%), y DIPS 3: 2 (3%), durante el TdeP
en 30 (44.8%), con un tiempo desde el
diagnóstico al nacimiento de 36.7±53.5
minutos. Características asociadas más
frecuentes: inducción al TdeP (42%), rotura
prematura de membranas (18%) e
hipertensión arterial (15%). Vía de
culminación: cesárea abdominal 56.7%,
parto vaginal 40.3%, y parto forcipal 3%.
Apgar al 1º y 5º minuto 6.6±2.3 y 8±1.4.
Edad gestacional del RN fue 38.7±1.6
semanas, con 10.4% de pretérminos y
7.4% de postérminos, con un peso de
3271±580 gramos. Complicaciones del RN:
distres respiratorio 18%, aspiración de
líquido amniótico meconial 9%, asfixia
perinatal 4.5%, y otros 7.5%.
Conclusiones: El SFA predominó durante
el TdeP, asociado a alto porcentaje de
inducción. La presentación más frecuente
fue el DIPS 2 y la vía de culminación más
utilizada fue la cesárea, con 4 de 5 RN de
término. El Apgar elevado, sugiere que
algunos casos de SFA no se correlacionan
con el diagnóstico en neonatología.
Introducción
El término Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
es
empleado
para
identificar
una
emergencia obstétrica, pero en algunas
oportunidades
resulta
impreciso
e
inespecífico. Habitualmente es definido
como la asfixia fetal persistente que si no
se corrige puede superar los mecanismos
compensadores
y
provocar
daño
neurológico permanente o muerte fetal. Sin
embargo, esta definición no es operativa
debido a que existen limitaciones para
precisar los marcadores clínicos de
posibilidad o de presencia de afectación
neurológicas fetales. (1,2) También puede
ser definido como una perturbación
metabólica compleja debida a una
disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución relativamente
rápida, que lleva a una alteración de la
homeostasis fetal y que puede conducir a
alteraciones tisulares irreparables o a la
muerte fetal. (3)
En un análisis epidemiológico realizado en
la Argentina entre 1992 y 1995, se
determinó que la mortalidad neonatal por
hipoxia es de 106,5 por 100.000 nacidos
vivos, existiendo una relación inversa con
el peso al nacer. También se demostró que
para un mismo peso al nacer hay una
marcada diferencia social. (4)
Los signos de sufrimiento fetal más
importantes son los que se obtienen por la
auscultación del corazón fetal y la
observación de la presencia de meconio en
el líquido amniótico. En relación con la
auscultación, las modificaciones de la
frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociadas a
SFA son la bradicardia, taquicardia e
irregularidad de los latidos fetales. Se
acepta que la bradicardia es consecuencia
de la depresión del automatismo cardíaco
provocado por la hipoxia. (2) La FCF basal
se considera normal cuando los latidos
cardíacos oscilan entre 120 y 155 por
minuto. (5) En general, el trazo se debe
observar al menos durante 10 minutos
para establecer la FCF basal verdadera,
aunque se requiere un intervalo de al
menos 2 minutos. (6)
El diagnóstico de SFA debe ser precoz ya
que el feto en el trabajo de parto se puede
deteriorar muy rápidamente. El trabajo de
parto es un evento hipóxico que tiene por
objetivo principal la adaptación del recién
nacido (RN) a la vida extrauterina.
También debe ser preciso ya que se
pueden poner en marcha una serie de
medidas terapéuticas como por ejemplo
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una cesárea de emergencia, la aplicación
de fórceps, etc. (7)
Objetivos
1- Evaluar características clínicas del
embarazo y trabajo de parto en madres de
recién nacidos (RN) con diagnóstico clínico
de sufrimiento fetal agudo (SFA)
2Analizar
las
características
y
complicaciones en estos RN.
Material y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y
descriptivo de una base de datos de 1074
partos consecutivos, asistidos durante el
periodo 07 al 12/04 en la Maternidad del
Hospital Ángela Llano de Corrientes.
En esta población se identificaron los
casos con SFA diagnosticado por:
-DIPS 2: los LCF alcanzan su punto menor
de 20 a 60 segundos después de la acmé
de la contracción y no se recuperan (3)
-DIPS 3 a repetición: descenso de LCF que
se atribuye a la oclusión transitoria de los
vasos umbilicales por el útero contraído, si
dura más de 40 segundos se desarrolla
también hipoxia fetal (3)
-Bradicardia Fetal Sostenida (BFS): LCF
menores de 120 latidos por minuto en
forma sostenida (3)
-Diagnóstico de ingreso a neonatología:
asfixia fetoneonatal incluye DIPS 2,
acidemia metabólica o mixta en sangre del
cordón
umbilical,
líquido
amniótico
meconial, Apgar <3 al 1º y/o 5º minuto,
encefalopatía neonatal severa y afectación
multisistémica.
Resultados
Fueron identificadas 67 pacientes con
diagnóstico de SFA, cuya edad promedio
fue de 26.5±7.3 años (rango 14-41). El
diagnóstico se realizó por presencia de
DIPS 2 en dos tercios de la población, por
BFS en 22.4%, y DIPS 3 en sólo 3%. (Tabla
1)
Tabla 1: Diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo
DIPS I
DIPS II
DIPS III
BFS
Número
de Porcentaje
pacientes
8
11.9
42
62.7
2
3
15
22.4
El
diagnóstico
se
estableció
más
frecuentemente durante el trabajo de parto
(44.8%), con un tiempo desde el diagnóstico al
nacimiento de 36.7±53.5 minutos
(rango 1-360). (Tabla 2)
Tabla 2: Momento del diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo
Preparto
Trabajo
Parto
Período
expulsivo
Número de Porcentaje
pacientes
14
20.9
de 30
44.8
23
34.3
Las
características
asociadas
másmembranas (18%) e hipertensión arterial
frecuentes fueron: inducción al trabajo de(15%). (Figura) 1
parto
(42%),
rotura
prematura
de
Figura 1: Características maternas
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Otras
25%
Inducción
42%
HTA
15%
RPM
18%
Las vías de culminación más empleadas
fueron la cesárea abdominal (56.7%) y
parto vaginal (40.3%). (Figura 2)
Figura 2: Vía de terminación del parto
Parto vaginal
40,3%
Parto
forcipal
3,0%
Cesárea
56,7%
El Apgar al 1º minuto fue de 6.6±2.3
(rango 0 a 9) y al 5º minuto de 8±1.4
(rango 2 a 10). La edad gestacional del RN
fue 38.7±1.6 semanas, con 10.4% de
pretérminos (<37 semanas) y 7.4% de
postérminos (>41 semanas), con un peso
de 3271±580 gramos.
Las complicaciones del RN fueron:
síndrome de distres respiratorio 18%,
síndrome de aspiración de líquido
amniótico meconial 9%, asfixia perinatal
4.5%, y otros (sindrómico, deprimido
grave, sepsis, trastorno de adaptación)
7.5%.
Discusión
Este estudio muestra que el SFA se
presentó predominantemente durante el
trabajo de parto, asociado a un alto
porcentaje de inducción al parto. La
presentación más frecuente fue el DIPS 2;
utilizándose la cesárea en más de la mitad
de los casos.
La hipoxia intraparto complica cerca de 1%
de partos y termina en muerte en
aproximadamente 0.5 de 1000 embarazos.
(9)
Existen escasos datos referentes a la edad.
En un estudio realizado en Cuba, donde de
310
madres
menores
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15
de 20 años el 14,20 % tuvieron el parto
antes de las 37 semanas, con el 38,39% de
distocias, fundamentalmente cesáreas, y
fueron la desproporción céfalo-pélvica, el
sufrimiento fetal agudo y la inducción
fallida los diagnósticos más frecuentes.
(11)
La importancia del reconocimiento de SFA
radica en que cuando el problema se
detecta rápidamente y se trata de manera
apropiada e inmediata, se impide el daño.
Los DIPS I se caracterizan porque el
momento de menor FCF coincide con la
contracción (2), o se produce menos de 20
segundos después (5) y tienen un
“decalage” (tiempo medido en segundos
que existe entre el vértice de la contracción
y el fondo del dip) corto. Su presencia se
atribuye a una estimulación refleja del
vago, producida en la mayoría de los casos
por compresión de la cabeza del feto
después de rotas las membranas y
después de los 5 cm. de dilatación cervical.
(2) Por el contrario, Los DIPS II alcanzan
su punto de menor FCF de 20 a 60
segundos después de la acmé de la
contracción y tienen un “decalage” largo.
(2) Corresponden a un descenso de la PO2,
que después de la contracción uterina
disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel
crítico de PO2), por lo que cuando el feto
tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2
próxima al nivel crítico existe una mayor
posibilidad de presentarlo. Los DIPS
umbilicales o desaceleraciones variables o
DIPS III se atribuyen a la oclusión
transitoria de los vasos umbilicales por el
útero contraído. Cuando la oclusión es
breve menor de 40 segundos, solo se
produce una estimulación refleja del vago,
si duran más de 40 segundos se desarrolla
también hipoxia fetal, por lo que en este
caso los dips umbilicales serían signo de
SFA presentando gran polimorfismo y
diferente
relación
temporal
con
la
contracción uterina.
Respecto al tiempo desde el diagnóstico de
SFA al nacimiento, cuando se realiza el
diagnóstico clínico de SFA el objetivo es
realizar el parto lo más rápido posible, y lo
establecido es que éste se produzca dentro
de los 30 minutos a partir del diagnóstico
(9), aunque hay bibliografía que sugiere no
realizarlo en forma sistematizada. (13)
Teniendo en cuenta que la inducción del
parto es la característica asociada más
frecuente en nuestro trabajo, Bugnon
describe que en un trabajo realizado en
Argentina, encontró el sufrimiento fetal
agudo como la principal causa de cesárea
en las pacientes sometidas a inducción.
(10)
Existen varias condiciones asociadas a la
RPM pretérmino que pueden explicar el
aumento en la incidencia de la asfixia
perinatal: infección fetal, prolapso de
cordón,
desprendimiento
placentario,
pesentaciones distócicas y compresión
funicular por oligoamnios. Esto explica la
mayor incidencia de alteraciones en el
monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y
del perfil biofísico fetal, lo que a su vez se
traduce en la mayor incidencia de cesárea
por sospecha de hipoxia fetal. (12)
La operación cesárea se ha incrementado
en las pasadas dos décadas, especialmente
en el mundo desarrollado. Aunque la
distocia y la cesárea previa son las
principales causas, el sufrimiento fetal
agudo permanece entre las principales
indicaciones de cesáreas, siendo ésta la
principal vía de culminación en nuestras
pacientes. (8, 12, 14)
A pesar del diagnóstico clínico de SFA, los
Apgar al 1º y 5º minutos fueron
relativamente elevados, lo cual expresa
una
condición
fetal
estable.
Esta
discrepancia podría deberse al hecho que
en ciertas ocasiones la evaluación clínica
del RN por los neonatólogos puede corregir
una sospecha de SFA.
Conclusiones
El SFA predominó durante el trabajo de
parto, asociado a alto porcentaje de
inducción. La presentación más frecuente
fue el DIPS 2; y la vía de culminación más
utilizada fue la cesárea, con 4 de 5 RN de
término. El Apgar elevado, sugiere que
algunos casos de SFA no se correlacionan
con el diagnóstico en neonatología.
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