Reporte Público del cumplimiento del lavado de manos en

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REPORTE PUBLICO DEL CUMPLIMIENTO DEL LAVADO DE MANOS EN
HOSPITALES – ¿UTIL O DAÑINO?
Muller, Matthew, Detsky, Allan. JAMA, September 8, 2010. Vol 304 Nº10
INTRODUCCION
El reporte público del funcionamiento de los hospitales se propuso como una medida para
mejorar la calidad del cuidado mientras se asegure la transparencia de la información 1. Las
organizaciones se sienten presionadas para realizarlo bien, derivando sus deseos de proteger la
participación en el mercado y defender su reputación. Esta presión, si es efectivamente
aprovechada, puede permitir el incremento del mejoramiento de las actividades y mejores
resultados para los pacientes, aunque la evidencia sustenta que esto es mixto 1.
En el año 2002 en los EE UU, se estimaron aproximadamente 1.7 millones de infecciones
asociadas al cuidado de la salud y 99.000 muertes relacionadas con infecciones asociadas al
cuidado de la salud 2. La higiene de manos se considera la estrategia más importante para
prevenir estas infecciones 3. Desde el año 2002, un número importante de estados ha obligado
a reportar en forma pública indicadores de calidad relacionados con la prevención de
infecciones asociadas al cuidado de la salud; hasta ahora ninguno había incluido el reporte del
cumplimiento del lavado de manos en sus legislaciones. Este artículo sugiere la necesidad de
precaución por parte de los estados en relación a la consideración del reporte público del
cumplimiento del lavado de manos como un mecanismo para la reducción de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA VERSUS ESTRATEGIAS BASADAS EN
INDICADORES
El reporte publico crea un incentivo para maximizar la realización de acciones pero no especifica
la manera de alcanzar esto. En términos generales, las 2 opciones son posibles. Los hospitales
pueden adoptar estrategias basadas en la evidencia, diseñadas para mejorar los resultados de
los pacientes, que también pueden mejorar la publicación de los indicadores a reportar, o
pueden adoptar estrategias basadas en indicadores que pueden mejorar los resultados y quizás
puedan causar daño. Las estrategias de mejoramiento basadas en la evidencia deberían estar
favorecidas en un medioambiente en el cual la organización se focalice en los resultados de los
pacientes, cuando las estrategias existen y son fáciles de llevar a cabo. En forma inversa, las
estrategias basadas en indicadores deberían estar favorecidas en un medioambiente en el cual
el hospital se focalice en proteger su reputación, cuando las estrategias basadas en la evidencia
no son comprobadas o requieren recursos intensivos, o cuando la medición de los indicadores
es fácilmente manipulada para mostrar el mejoramiento.
Este esquema puede aplicarse a un ejemplo específico: los estudios observacionales sugieren
que los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que recibieron antibióticos
tempranamente (por ejemplo, dentro de las 4 horas de arribar a una guardia de emergencias)
presentan mejores resultados que los que recibieron tratamiento en forma retrasada 4. Sin
embargo, los reportes públicos de tiempo de la primera dosis de antibiótico cercana a las 4
horas como un indicador de calidad tienen una consecuencia no prevista: el tratamiento
antibiótico a pacientes sin neumonía adquirida en la comunidad. Algunos hospitales aun
adoptan políticas obligatorias de administrar antibióticos a pacientes con sospecha de neumonía
adquirida en la comunidad antes de una placa radiográfica de tórax, cuando esta es obtenida 3.
Finalmente, el tiempo de administración del primer antibiótico cercano a las 4 horas está
retirado de circulación como un indicador a reportar 4.
En este ejemplo, una estrategia basada en la evidencia podría estar focalizada en la detección
temprana de pacientes con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad, rápida
confirmación del diagnostico, y pronto inicio del tratamiento antibiótico si está indicado.
Las estrategias basadas en la evidencia podrían requerir enfermería adicional, médicos,
radiología o recursos de farmacia. Si el tratamiento temprano es mejor, este acercamiento
permitiría mejorar los resultados en los pacientes. En forma inversa, las estrategias de
mejoramiento basadas en indicadores tales como protocolos que requieren la administración de
antibióticos antes de una placa radiográfica de tórax son fáciles de implementar cuando existe
el recurso pero no presentan beneficios para los pacientes.
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Otros indicadores reportados en forma pública también utilizan estrategias de mejoramiento
basadas en indicadores. El reporte publico de mortalidad post cirugía cardiovascular ha estado
asociado con una disminución en el acceso del cuidado de pacientes de alto riesgo (“las
instituciones no quieren atender a estos pacientes”) y un incremento en el código de
comorbilidades 6. El reporte de la tasa de mortalidad estandarizada por hospitales en Canadá
permitió la reducción de este resultado en gran medida; pero esto fue inconsistente con el uso
de estrategias de mejoramiento basadas en la evidencia 7. Cuando el reporte publico es
obligatorio sin guías de como se debería alcanzar el mejoramiento o sin recursos adicionales
que sustenten el mejoramiento, no es sorprendente que se utilicen estrategias de mejoramiento
basadas en indicadores.
APLICACIÓN AL LAVADO DE MANOS
Un amplio cuerpo de conocimientos sustenta la asociación entre el mejoramiento del lavado de
manos y la reducción de las infecciones asociadas al cuidado de la salud 3. Sin embargo, no
existen estrategias basadas en la evidencia que realmente hayan mejorado el cumplimiento del
lavado de manos entre los trabajadores de la salud 8. Las intervenciones multimodales pueden
ser exitosas pero requieren recursos, requieren sostener el esfuerzo y no están asociadas con
niveles de cumplimiento mayores al 80% 3. El criterio estandarizado para la medición del
cumplimiento del lavado de manos es la observación directa, un método subjetivo para el
observador (sesgo), propicia la selección de sesgo, y el efecto Hawthorne. Estos métodos
pueden evocar estos sesgos y pueden presentar mejoramiento falaz. Por ejemplo: se puede
incrementar la medición del cumplimiento mediante el uso de auditores que trabajan en la
unidad (sesgo del observador y efecto Hawthorne), auditorias (selección de sesgo), o instruir al
auditor para que informe activamente al trabajador de la salud sobre el cumplimiento del
lavado de manos ya que se lo está monitoreando (efecto Hawthorne)
Los hospitales pueden tener buenas razones para seleccionar un método de auditoría que
sobreestime el cumplimiento. Por ejemplo, las auditorias pueden ser retrasadas en algunas
unidades para implementar el mejoramiento de la calidad permitiendo que los auditores
informen a los trabajadores de la salud que están siendo auditados porque creen que no es
ético un monitoreo encubierto.
Sin embargo, como la presión para realizar esto se incrementa, las organizaciones buscan un
rápido mejoramiento para mantener y/o sustituir métodos sobreestimados de cumplimiento
más que el uso de métodos que midan el cumplimiento de verdad. Sin estrategias simples de
mejoramiento basadas en la evidencia disponible y con la selección de estrategias de
mejoramiento basadas en indicadores, el reporte público del cumplimiento del lavado de
manos se verá incrementado por el uso de estas últimas estrategias.
Ontario presenta un ejemplo del mundo real. En el año 2009, el reporte del cumplimiento del
lavado de manos se trasformó en obligatorio para los 211 hospitales de Ontario, y los datos
individuales de los hospitales ahora están publicados 9. La mediana de cumplimiento de lavado
de manos antes del contacto con el paciente (o contacto con superficies del medioambiente del
paciente) se incremento de 52% a 67% en el segundo año de reporte y los niveles fueron más
elevados para el cumplimiento luego del contacto 9. Una revisión sistemática reciente reporto
un nivel medio de cumplimiento de lavado de manos de 21% antes del contacto con el paciente
10
; estos resultados son remarcables. Adicionalmente, aunque estudio creíbles describen
niveles sostenidos globales de cumplimiento de lavado de manos que exceden el 80%, estos
son escasos 3, el 23% de los hospitales de Ontario reportaron en cumplimiento del lavado de
manos antes del contacto con el paciente, mayor al 95% (6 hospitales). El alto y rápido
incremento en los niveles de cumplimiento de lavado de manos en Ontario es más consistente
con estrategias basadas en indicadores que con estrategias de mejoramiento basadas en la
evidencia, aunque este es el primer reporte y faltan las tasas de mejoramiento de las infeccione
asociadas al cuidado de la salud para confirmar esta hipótesis.
Si predominan las estrategias de mejoramiento basadas en indicadores no se puede
determinar el incentivo para alcanzar un mejoramiento sustantivo. ¿Si las tasas de infecciones
asociadas al cuidado de la salud aún se mantienen altas, como se debería motivar a los
trabajadores de la salud o administradores a desarrollar, a hallar y a generar esfuerzos de
calidad para el mejoramiento del lavado de manos cuando el cumplimiento esta cerca de la
perfección? En forma inversa los hospitales con poca visón sobre este aspecto se encontraran
presionados para mejorar rápidamente frente a los pacientes, autoridades hospitalarias y los
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medios cuando les pregunten por qué el cumplimiento es mejor en esos hospitales. Como algo
adicional, los hospitales que optaron por cambiar las estrategias de mejoramiento basadas en
la evidencia por las estrategias de mejoramiento basadas en indicadores, para alcanzar
rápidamente el mejoramiento, crean un circulo vicioso de falso mejoramiento que no beneficia
a los pacientes
El reporte público del cumplimiento del lavado de manos ubica a los médicos en una posición
en la cual deben elegir entre proteger a los pacientes a través del esfuerzo del mejoramiento
real del lavado de manos o proteger la reputación a través del reporte de tasas de
cumplimiento de lavado de manos. El primer camino es dificultoso y frecuentemente poco
exitoso. Para alentar el progreso de este camino, seria mejor evitar el reporte público antes de
que se implementen estrategias de mejoramiento basadas en la evidencia y dirigir los recursos
hacia la identificación de los mejores caminos de medición y mejoramiento del lavado de
manos.
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