“GESTIÓN DE RIESGO EN UN SSP-SMS, LA IMPORTANCIA DE REPORTAR EVENTOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL” CLAUDIO PANDOLFI G. , MBA SANTIAGO, 27 DE JUNIO 2014 DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL PROPÓSITO SENSIBILIZAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE CONSOLIDAR UN SISTEMA DE REPORTES, COMO PARTE DE UN PROCESO PROACTIVO EN UN SSP SMS , CON EL PROPÓSITO DE IDENTIFICAR LAS CONDICIONES LATENTES Y GESTIONAR LOS RIESGOS OPERACIONALES EN EL SISTEMA AERONÁUTICO NACIONAL. AGENDA I.- ANTECEDENTES II.- SISTEMA DE GESTIÓN SSP-SMS • PROCESO REACTIVO. • PROCESO PROACTIVO DE REPORTES. • ESTUDIO DE CASO CFIT / ALAR B-737. • RECOMENDACIONES. III.- SISTEMA REPORTES SARSEV II IV.- PROCEDIMIENTO STAR PRADO 1 V.- CONCLUSIONES ANTECEDENTES ANTECEDENTES CONCEPTOS APLICADOS • PNSO: PROGRAMA NACIONAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL (SSP) • SMS : SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL • MAROP : MANEJO DEL RIESGO OPERACIONAL • CFIT: IMPACTO CONTRA EL TERRENO SIN PÉRDIDA DE CONTROL • ALA: ACCIDENTE EN LA FASE APP & ATERRIZAJE • SARSEV: SISTEMA ANÓNIMO DE REPORTES SEGURIDAD DE VUELO MARGO LEGAL GASP PLAN ESTRATEGICO SSP MARCO LEGAL SARSEV DIRECTIVA SSP SMS - P NORMAS SMS FILOSOFÍA OPERACIONAL SISTEMA GESTIÓN SMS Empresas áreas CFIT / ALAR MEDA FF HH FDA LOSA / NOSS SARSEV/ SRS TEM Centros Mantenimiento GESTIÓN DE LA SEGURIDAD MANEJO DEL RIESGO OPERACIONAL ( MAROP ) IDENTIFICACIÓN PELIGROS ( REPORTES) EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS ( MX, %) 13 GESTIÓN DE RIESGOS (SMS) R= f(P X S) MATRIZ DE RIESGOS LOS PROCESOS EN SSP-SMS SSP PROCESO - REACTIVO Accidentes 1–5 Incidentes mayores 30 – 100 Incidentes 100 – 1000 Condiciones Latentes 1000 – 4000 Método Reactivo Investigación ACC. (DAR13) ACCIDENTES V/S N° DESPEGUES Accidentes cada 100.000 despegues (tasa) (2002-2013) 16,00 14,00 13,36 12,87 12,00 10,00 11,81 TENDENCIA 10,33 9,68 8,00 9,88 8,97 8,18 9,37 7,88 6,00 4,00 2,00 0,00 2002 2003 2004 2005 Acc/100K dep. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Lineal (Acc/100K dep.) •La tendencia se observa levemente a la baja hacia el final del período. •En el período no se registraron accidentes de transporte público (aeronaves mayores a 5.700 kilogramos en vuelo regulares). •Último accidente de transporte público (vuelo no regular): Puerto Williams, 21 de febrero de 1991.( 21 años ) •La probabilidad de ocurrencia de un accidente de aviación es: 0,0000937 al 2014. PROCESO SSP - PROACTIVO Accidentes 1–5 Incidentes Mayor 30 – 100 Reactivo Acc. Investigatio (DAR13) Incidentes 100 – 1000 Condiciones Latentes 1000 – 4000 Método Proactivo PVC LOSA / NOSS FDA SARSEV …… FDA - FOQA & MOQA (Flight Operation Quality Assurance) A safety incident/accident reporting system Accident/incident investigation Evaluates employee training Internal evaluation program Routine monitoring programs Review of external evaluation programs Safety Review Council Member LOSA / NOSS …. Á • • LOSA : LINE OPEREATIONS SAFETY AUDIT NOSS: NORMAL OPERATIONS SAFETY SURVEY ESTUDIO DE CASO B-737 DESCENSO & APROXIMACIÓN SCEL EVENTO CFIT / ALAR Recorrido Radar Situación de CFIT Fotos Final CFIT CS ES EVENTO •Vertical •Horizontal •D. Espacial En el CUAL AVION CONTROLADO Visibilidad •Nubes ST •BR •FG •Nocturno ES VOLADO INADVERTIDAMENTE TIERRA HACIA AGUA ALGÚN OBSTÁCULO ACCIDENTES VS. DISTANCIA DE LA CIMA DE LA MONTAÑA Pies arriba de Cima 600 400 200 Cima 0 -200 Pies debajo de Cima -400 “La mayoría de estos accidentes podrían haber sido evitados si las tripulaciones hubiesen iniciado una maniobra evasiva adecuada e inmediata !” -600 -800 -1,000 -2,000 0 10 44 Número acumulativo de accidentes FATALIDADES POR CATEGORÍAS DE ACCIDENTES Accidentes Fatales, a nivel mundial flota aérea comercial (1990-2013) CFIT / ALAR CFIT & ALAs Mapa de localización de accidentes e incidentes CFIT Del umbral de la pista, 40 accidentes/incidentes Umbral de la Pista 5 Trayectorias en donde una presentación en modo de mapa hubíese ayudado 10 15 Trayectorias de accidentes fatales Trayectoria de incidentes En la mayoría de los accidentes, CFIT el avión estaba orientado hacia la pista. (continua) CFIT & ALAs Trayectoria Vertical de algunos accidentes incidentes CFIT 3000 3º Pérdida de conciencia situacional vertical. Marcador exterior, 5nm 2000 Altitud (pies) 1000 0 10 9 200 180 8 7 6 5 4 3 2 (Distancia del umbral de la pista mn) 160 140 120 100 80 60 40 Tiempo promedio (segundos) 1 0 20 0 ACCIDENTES POR FASE 61 % 56 % ESTUDIO DE CASO B-737 DESCENSO & APROXIMACIÓN SCEL EVENTO CFIT / ALAR Situación de CFIT D 405 continue descending 5000 feet QNH1013 and turn left heading 355 UE D 405 continue descending 5000 feet QNH1013 and turn left heading 355 D 405 confim do you have the rumway insight? affirmative sir Roger ,resume own navigation , cleared for visual approach runway 17 L , QNH 1013 23:57:54 D 405 confirm do you have the runway insight? affirmative sir Roger ,resume own navigation , cleared for visual approach runway 17 L , QNH 1013 D 405 confim do you have the rumway insight? affirmative sir Roger ,resume own navigation , cleared for visual approach runway 17 L , QNH 1013 UE Santiago Tower Good Evening DLU405 on (ilegible) base ............(ilegible) runway 17L. D 404 Santiago Tower good day wind 140 degrees four knots ,QNH 1013, extend to the north bound, stand by for enter on base 4300 ft UE OK, we are extending to the north and stand by UE UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft D 404 Left correction Right turn approved report final to runway 17L UE OK we’ll report on final 17L DLU 405 3172 ft 3100 ft UE 3172 ft 3100 ft UE 3172 ft 3100 ft UE 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE 3700 ftc 3172 ft 3100 ft UE RESUMEN DEL EVENTO • VUELO FUERA DE ATZ , CON ALTITUDES INAPROPIADAS. • PÉRDIDA DE CONCIENCIA SITUACIONAL , TRIPULACIÓN Y ATC. • EFICIENCIA EN EL IDIOMA INGLES . • INSTRUCCIONES DE ATC INCONVENIENTES. • CARENCIA DE CUESTIONAMIENTO CON EL ATC. • REACCIÓN OPORTUNA ANTE ACTIVACIÓN DEL SISTEMA GPWS. RECOMENDACIONES • EMPRESAS : – REFORZAR LA INSTRUCCIÓN EN DESTREZAS CRM – FORTALECER EL PROGRAMA CFIT / ALAR – ESTANDARIZAR APP VISUAL NOCTURNO • A.T.S. : – – – – – INSTRUIR LA APLICACIÓN APP VISUAL NOCTURNO REVISAR LA CARTA DE ACUERDO ENTRE ACC Y AMB , ÁMBITO ATZ DEFINIR UN PROCEDIMIENTO DE ENTRADA STAR APLICAR EL PROGRAMA CFIT / ALAR DIFUNDIR ESTE EVENTO EN SISTEMA ATS NACIONAL • CÍRCULO DE PILOTOS EN COORDINACIÓN CON LA DGAC Y LAS EMPRESAS : – DIFUNDIRÁN ESTE EVENTO EN FUTUROS SEMINARIOS DE SEGURIDAD AÉREA . – ESTUDIAR LA APLICACIÓN UN SISTEMA DE REPORTES…. SISTEMA DE REPORTES I ¿ PORQUÉ REPORTAR ? CONSOLIDACIÓN SISTEMA DE REPORTES II 2014 ¿ PORQUÉ ES IMPORTANTE REPORTAR …? CALIDAD REPORTES N° Reportes SARSEV por Tipo de Formulario 5% 3% 6% 12% Pilotos Controlador de Tránsito Aéreo Personal de Mantenimiento Tripulantes de Cabina Otros 74% Elena Blanco 1050 Providencia Santiago Fono (56 2) 2439 2766 www.sarsev.cl CANTIDAD REPORTES 250 N° Reportes SARSEV Recibidos Frecuencia Acumulada 209 200 188 150 127 100 76 50 38 0 2010 2011 2012 2013 2014 Desde su lanzamiento y hasta el 20 de Junio de 2014, se han procesado a través de SARSEV 209 reportes, abarcando a los distintos operadores aéreos. Sistema de Guía de Movimiento y Control en Tierra (SGMCS) REPORTE LUCES(2) Lorena 1212 Providencia Santiago Fono 439 2766 www.sarsev.cl REPORTE AEROVÍA UL780 SITUACIÓN REPORTADA: “ Volando desde Miami a Santiago en la aerovía UL-780 ; fuimos autorizados por el centro de control de Kingston a volar directo a la posición DAGUD, el primer oficial realiza el cambio y antes de ejecutar me doy cuenta que está puesto para volar a la posición DALUD; en la misma aerovía ; pero en Guayaquil. Creo que tener 2 posiciones en la misma aerovía con nombres muy parecidos puede acarrear confusiones sobretodo cuando se está en idioma inglés”. ACCIONES: Comunicación SARSEV Nº16. Oficio D. Planificación N°06/0/0439, fecha 26/02/2014 Elena Blanco 1050 Providencia Santiago Fono 439 2766 www.sarsev.cl ESTUDIO DE CASOS NACIONALES PRODUCTO SARSEV El Boletín SARSEV se ha consolidado como uno de los productos más importantes para los usuarios del SAN. VISITAS PÁGINA WEB Desde abril del 2012 a junio del 2014, se ha recibido un total de 5014 visitas a la página web. WWW.ICAO.INT http://legacy.icao.int/fsix/safetyLinks.cfm PUBLICACIÓN STAR PRADO 1 DESAFÍO INTELIGENTE.... TRABAJO EN EQUIPO I+D+I SOP METAS REALES LIDERAZGO FILOSOFÍA OPERACIONAL SMS CONCLUSIONES • EL SSP- SMS , DEBE UTILIZAR UNA COMBINACIÓN DE PROCESOS TANTO REACTIVO , PROACTIVO Y PREDICTIVO. • REFORZAR EL TIPO DE ENTRENAMIENTO EN EL SAN. • EL ESTUDIO DEL CASO CFIT / ALAR EN AMB, PERMITIÓ COMPRENDER Y APLICAR TRES ACCIONES: – CONSOLIDAR EL REPORTE DE SEGURIDAD OPERACIONAL. – PROTOCOLIZAR UN SISTEMA DE REPORTES “SARSEV”. – PUBLICACIÓN DEL STAR PRADO – 1. ¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN ! CONTACTO A : [email protected] o +562 24392485 WWW.DGAC.GOB.CL