Petición de óvulos PDF

 BANCO DE ÓVULOS CRIOPRESERVADOS CENTRO PROCREAR PETICIÓN DE ÓVULOS: HOJA DE FENOTIPOS Centro solicitante Código paciente receptor Dirección de envío Fecha: Fecha prevista de tratamiento: Comentarios MUJER FENOTIPO HOMBRE Grupo y Rh Peso (kg) Altura (cm) ☐ Caucásica ☐ Asiática ☐ Amerindia ☐ Negra Otra Raza Otra Caucásica ☐ Asiática ☐ Amerindia ☐ Negra ☐ ☐ Pálida ☐ Clara ☐ Morena Color de piel Pálida ☐ Clara ☐ Morena ☐ ☐ Marrón ☐ Negro ☐ Ambar ☐ Verde ☐ Azul Marrón ☐ Negro ☐ Ambar ☐ Verde ☐ Azul ☐ Color de ojos Color de pelo ☐ Castaño claro ☐ Castaño oscuro ☐ Negro ☐ Rubio ☐ Pelirrojo ☐ Liso ☐ Ondulado ☐ Rizado Otro Tipo de pelo Castaño claro ☐ Castaño oscuro ☐ Negro ☐ Rubio ☐ Pelirrojo ☐ Otro Liso ☐ Ondulado ☐ Rizado ☐ Enviar formulario a: [email protected]