Doble antiagregación en situaciones especiales

Doble antiagregación en
situaciones especiales
Dr Ginés Martínez Cáceres
Servicio de Cardiología
Hospital de Mérida
1- Angioplastia simple
40 % de reestenosis
2- Stent
20 %
3- Stent recubierto
8%
Inicios
20 % trombosis del stent
ACO+ Aas
6-8 %
Expansión a alta presión + Aas + ticlopidina/clopidogrel
0,5 %
Hall P, Nakamura S, Maiello L, et al. A randomized comparison of
combined ticlopidine and aspirn therapy versus aspirin therapy alone after
successful intravascular ultrasound-guided stent implantation. Circulation
1996; 93:215-222.
Urban P, Macaya C, Rupprecht HJ, et al. Randomized evaluation of
anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation
in high risk patients: the Multicenter Aspirin and Ticlopidine Trial
after Intracoronary Stenting (MATTIS). Circulation 1998; 98:2126-2132.
Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison
of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary
stents. N Engl J Med 1996; 334:1084-1089.
Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three
antithrombotic-drug regimens after coronary artery stenting. Stent Anticoagulation
Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998; 339:1665-1671.
Bertrand ME, Legrand V, Boland J, et al. Randomized multicenter
comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned
and elective coronary stenting. The Full Anticoagulation versus Aspirin
and Ticlopidine (FANTASTIC) study. Circulation 1998; 98:1597-1603.
Recomendaciones generales
AAS: de forma indefinida, 100-300 mg/d (generalmente,
100 mg/d).
Clopidogrel: Dosis de carga v.o., idealmente antes del
procedimiento (600 mg ≥ 2 h o 300 mg ≥ 6 h). Dosis de
mantenimiento: 75 mg/d.
Duración del mantenimiento:
• Tras implantación de stent convencional: 1 mes
¿SCA?.
• Tras implantación de SLF: idealmente, 1 año, pero al
menos 3 (Cypher) o 6 (Taxus) meses.
Tanzilli G, Greco C, Pelliccia F, et al. Effectiveness of two-year clopidogrel +
aspirin in abolishing the risk of very late thrombosis after drug-eluting stent
implantation (from the TYCOON [Two-Year Clopidogrel Need] Study). Am J
Cardiol 2009 21 September 2009 (Vol. 104, Issue 6, Page 173D
Paciente anticoagulado
5 -10 % de la ICP
-FA
-Prótesis valvulares.
-IAM anterior con trombo.
-Miocardiopatia dilatada.
-TVP, antifosfolípidos
RIESGO TROMBOTICO
RIESGO HEMORRAGICO
Riesgo hemorrágico del paciente.
• 
• 
• 
• 
Edad igual o superior a 65 años
Antecedentes de ACV hemorrágico
Antecedentes de hemorragia gastrointestinal.
Una o mas de las siguientes comorbilidades:
•  IAM reciente
•  Hematocrito < 30 %
•  Creatinina > 1,5 mg/dl
•  Diabetes
Sangrado en 48 meses
Bajo riesgo:
Riesgo intermedio:
Alto riesgo:
0 puntos
1-2 puntos
3-4 puntos
3%
12 %
53 %
Beyth, RJ, et al. Am J Med 1998; 105:91
1/0
< 1,08 Bajo riesgo 0,9 %
> 2,19 Alto riesgo 5,4 %
Chest; Nov 2006; 130, 5;
Prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venous
thromboembolism. Kuijer PM; Hutten BA; Prins MH; Buller
Arch Intern Med. 1999 Mar 8;159(5):457-60
0 bajo riesgo 1% a 3 meses
3 > alto riesgo 7%
Orford JL, Fasseas P, Melby S, Burger K, Steinhubl SR, Holmes DR, Berger
PB. Safety and efficacy of aspirin, clopidogrel, and warfarin after coronary
stent placement in patients with an indication for anticoagulation.
Am Heart J 2004;147:463–467.
Khurram Z, Chou E, Minutello R, Bergman G, Parikh M, Naidu S, Wong SC,
Hong MK. Combination therapy with aspirin, clopidogrel and warfarin following
coronary stenting is associated with a significant risk of bleeding.
J Invasive Cardiol 2006;18:162–164.
6 -9 % sangrado mayor
Riesgo embólico
•  FA 1-6 % (CHADS2)
•  FA + EM 10 %.
•  Protesis
•  Aórtica 12 %
•  Mitral 22 %
•  Trombo intraventricular 4- 12 %
•  Miocardiopatia dilatada
•  Sinusal 1-2 %
•  FA 10 %
CHADS2
Congestive heart failure (any history)
1
Hypertension (prior history)
1
Age 75 years
1
Diabetes mellitus
1
Secondary prevention in patients with a prior ischemic stroke
2
Puntos
0
1-2
3-
Embolismo %/año
0,5 %
1,5-2,5 %
6%
Go, AS, Hylek, EM, Chang, Y, et al, JAMA 2003; 290:2685; and CHADS2
score from Gage, BF, Waterman, AD, Shannon, W, JAMA 2001; 285:2864.
Therapeutic strategies after coronary stenting in chronically anticoagulated
patients: the MUSICA study A Sambola,Ferreira-Gonzalez,F Alfonso,2 J
Maristany, O Rodrıguez, H Bueno,J R Lopez-Minguez,J Zueco,F
Fernandez-Aviles,A San Roman, B Prendergast,V Mainar, D GarcıaDorado,P Tornos Heart 2009;95:1483–1488.
405 pacientes. No randomizado . 3 años.
Bajo riesgo embolico : FA con CHADS2 0-1
Antecedente de TVP
Miocardiopatia dilatada en RS.
Moderado- alto :CHADS2 2 ó >
Protesis
FA+ EM
DVI +FA
Antecedentes de Ictus.
- Triple terapia
- ACO + antiagregante
- Doble antiagregación
68,6 %
11.4%
20%
-  Riesgo hemorrágico bajo :
-  Mantener la triple terapia.
-  ¿Suspender ACO si CHADS2 < 2?
-  ¿Stent recubierto? ¿3-6-12 meses de clopi?
-  Riesgo hemorrágico alto :
-  Si CHADS2 <2 considerar suspender ACO durante el tiempo de
AAS+clopi. ¿Stent recubierto? ¿3-6 meses?
-  Si CHADS2 alto riesgo, triple terapia y stent no recubierto.
¿Heparina, anti CD-4, biodegradable? ¿Recubierto con
sirolimus?
¿Dabigatrán?
ALERGIA A AAS
0,7 % Población general
10 % Pacientes asmáticos
Rinosinusitis y asma
Urticaria-angiedema
Anafilaxia
Inhibición Cox-1. Dosis dependiente. No inmune.
¿PRUEBA DE PROVOCACION ORAL CONTROLADA?
Contraindicada en SCA
Contraindicada en Anafilaxia
•  Desensibilización
•  95 % eficacia.
•  Respuestas mantenidas en el tiempo.
•  ¿Otro antiagregante?
•  ¿Solo clopidogrel ? ¿Doble dosis?.
ASA Challenge/Desensitization
Protocols for Patients With ASA-Induced
Cutaneous Disease: Wong et al Protocol
Time, min
0
15
30
45
60
85
110
135
ASA Dose, mg
0.1
0.3
10
30
40
81
162
325
Wong JT, Nagy CS, Krinzman SJ, et al.
Rapid oral challenge-desensitization for
patients with aspirin-related urticaria-angioedema.
J Allergy Clin Immunol. 2000;
105:997–1001.
Desensitization Protocols for Patients
With ASA-Induced Cutaneous Disease:
Schaefer-Gore Protocol
Time, h
0 Placebo/placebo
1 Placebo/ASA 150 mg
2 Placebo/ASA 325 mg
3 Placebo/placebo
4 ASA 325 mg/ASA 325 mg
5 Placebo/placebo
6 End
Schaefer OP, Gore JM. Aspirin sensitivity:
the role for aspirin challenge and desensitization
in postmyocardial infarction patients.
Cardiology. 1999;91:8–13.
TRIFLUSAL
Plaza L, López-Bescós L, Martín-Jadraque L, Alegría E, et al.
Protective effect of triflusal against acute myocardial infarction in
patients with unstable angina: results of a Spanish multicenter trial.
Cardiology 1993; 82:388-98
Cruz-Fernández JM, López-Bescós L, García-Dorado D, LópezV, et
al. Randomized comparative trial of triflusal and aspirin following
acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21:457-65
Estructura similar a Aas
DIPIRIDAMOL
Klimt CR, Knatterud GL, Stamler J, Meier P. Persantine-Aspirin
Reinfarction Study. Part II. Secondary coronary prevention with
persantine and aspirin. J Am Coll Cardiol 1986;7:251-69
CURRENT OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce
Recurrent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions)
presentado en la reunión TCT 2009
25.000 pacientes. Randomizado 600 mg carga + 150 mg /dia 7 dias
DOBLE ANTIAGREGACION Y CIRUGIA
•  La cirugía menor, la limpieza o extracción dentales
pueden realizarse sin apenas riesgo de sangrado. Sin
necesidad de suspender el tratamiento antiagregante
(Oral Surg Oral. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006; 102:326).
•  Tratar de retrasar procedimentos no urgentes
• 
No revascularizar
- McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization
before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795– 804.
- Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, et al., DECREASE Study Group. A
clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk
patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V pilot study. J Am Coll
Cardiol 2007;49:1763–9.
• 
Angioplastia simple.
•  Si buen resultado angiográfico
•  1 semana de espera.
• 
Selección del stent.
No recubierto.
•  ¿Heparina, anti CD-4, biodegradable? ¿Recubierto con sirolimus?
• 
Perioperative Management of Patients With Coronary Stents. Emmanouil S.
Brilakis, MD et al. JACC Vol. 49, No. 22, 2007 :2145–50
•  Continuar doble antiagregación.
•  “Puente” con anticoagulantes /Inh GpIIb/
IIIa
•  Suspender clopidogrel y reanudar tras
cirugia. ¿3-6 meses?
Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant
Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following
Acute Coronary Syndrome
P. Michael Ho, MD, PhD; Thomas M. Maddox, MD, MSc; Li
Wang, MS; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Robert L. Jesse,
MD, PhD; Eric D. Peterson, MD, MPH; John S. Rumsfeld,
MD, PhD
JAMA. 2009;301(9):937-944.
8205 pacientes
Estudio retrospectivo. 60 % OMEPRAZOL
Clopidogrel sin IBP
(n=2961), %
Clopidogrel con IBP
(n=5244), %
Odds
ratio
ajustada (95%
CI)
Muerte
o
rehospitalización
por SCA
20.8
29.8
1.25 (1.11-1.41)
Rehospitalización
SCA
6.9
14.6
1.86 (1.57-2.20)
Revasculalarización
11.9
15.5
1.49 (1.30-1.71)
Mortalidad total
16.6
19.9
0.91 (0.80-1.05)
por
A population-based study of the drug interaction between
proton pump inhibitors and clopidogrel David N. Juurlink MD
PhD, Tara Gomes MHSc, Dennis T. Ko MD MSc, Paul E. Szmitko
MD, Peter C. Austin PhD, Jack V. Tu MD PhD, David A. Henry MD,
Alex Kopp BA, Muhammad M. Mamdani PharmD MPH CMAJ
•MARCH 31, 2009 •180(7)
13 636 pacientes
Retrospectivo
[OR] 1.27, 95% ( 1.03–1.57)
NO EN PANTOPRAZOL
COGENT: TCT 2009 Meeting. San Francisco, California, 24-Sept-09
SCASET, SCACEST, stent 12 meses.
3627 pacientes. Randomizado Clopidogrel 75 mg + 20 mg omeprazol
vs Clopidogrel
Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and
prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two
randomised trials Michelle L O'Donoghue, Eugene Braunwald, Elliott M
Antman, Sabina A Murphy, et al. Lancet . Sep 2009 374, Nº 9694; pg. 989,
9 pgs
-PRINCIPLE-TIMI 44 trial, 201 pacientes. ICP electiva. Agregación.
Clopidogrel (23% vs 35%, p=0·02)
Prasugrel (69% vs 76%, p=0·054
-TRITON-TIMI 38 trial, 13 608 pacientes. SCA. Clinico.
Sin diferencias con/sin IBP
Clopidogrel ( 0·94, 95% CI 0·80—1·11)
Prasugrel (1·00, 0·84—1·20).