Manejo de un paciente en situación de Shock

MANEJO DEL PACIENTE EN
SITUACION DE SHOCK
El shock un sÃ−ndrome clÃ−nico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador común es la existencia
de una hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxÃ−geno (O2) en diferentes órganos y sistemas,
Este déficit de O2 conlleva un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la producción de lactato y
acidosis metabólica. Si esta situación se prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos energéticos
celulares y se altera la función celular, con pérdida de la integridad y lisis, lo que en última instancia
lleva a un deterioro multiorgánico que compromete la vida del enfermo.
MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK
Las células del organismo, para poder realizar cada una de sus funciones, necesitan de un elemento
fundamental: oxÃ−geno. Como en todo proceso celular existe a su vez un desecho a eliminar: bióxido de
carbono (CO2).
El responsable de la distribución del oxÃ−geno y de los nutrientes a todas las células del organismo, asÃ−
como de la recolección de CO2 y desechos tóxicos, es el sistema cardiovascular.
Cuando existe una condición anormal o de riesgo, el organismo aumenta el consumo de oxÃ−geno
utilizando para ellos mecanismo compensatorio (respuestas automáticas y organizadas) mientras dura la
situación de riesgo o de shock. Estos mecanismo compensatorios pueden llegar a agotarse si la situación de
shock se prolonga en el tiempo, por lo cual resulta fundamental una rápida evaluación y manejo precoz del
paciente en shock.
SHOCK
Corresponde a una situación de crisis del organismo, generalmente busca y en la cual se produce una falla
circulatoria aguda que altera la llegada de sangre a los tejidos y órganos vitales (irrigación) y la llegada de
oxigeno a las células (perfusión tisular). El shock deteriora en forma progresiva la circulación de piel,
riñones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el estado de shock progresa a
un daño celular irreversible, colapso de los mecanismos hemostáticos y muerte.
CLASIFICACION DE SHOCK SEGÃ N LA CAUSA
• Hipovolémico: debido a una pérdida de volumen sanguÃ−neo y/o plasma; por ej., hemorragias
masivas, vómitos, diarrea profusa, quemaduras...
• Cardiogénico: debido a una disminución severa de la expulsión de sangre desde el corazón
(ventrÃ−culo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias.
• Distributivo: alteración en la distribución de la sangre a nivel de la microcirculación o
circulación capilar; por ej., sepsis, shock anafiláctico.
• Obstructivo: producido por una obstrucción fuera del corazón al flujo de sangre; por Ej.:
taponamiento cardÃ−aco, embolia pulmonar, disección de la aorta.
Daños especÃ−ficos en diferentes órganos.
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Algunos órganos se ven particularmente dañados en el shock:
Miocardio: los daños al corazón tienen graves repercusiones con compromiso vital: necrosis y hemorragia,
disminución de la contractibilidad y paro.
Riñón: disminución del flujo renal, insuficiencia renal aguda.
Territorio esplácnico: falta de irrigación, isquemia con necrosis tisular (muerte celular), infección y
eventual shock séptico.
Shock Hipovolémico
Constituye una urgencia a la que nos enfrentamos frecuentemente en las situaciones clÃ−nicas más diversas
(traumatologÃ−a, patologÃ−a digestiva, sangrado excesivo durante la cirugÃ−a), pero que sin duda adquiere
su máxima expresión frente al politraumatizado, situación en la cual una hemorragia masiva o severa
significa un riesgo vital para el paciente.
Pérdidas equivalentes al 40% del volumen sanguÃ−neo (más o menos 2 litros) producen alteraciones
graves que pueden resultar irreversibles si no se interviene en forma inmediata.
Es importante, por ejemplo, conocer la pérdida de sangre que pueden llegar a producir las diferentes
fracturas:
EVALUACIÃ N INICIAL DEL PACIENTE
Debido a que la falla del sistema circulatorio, al igual que la falla del sistema respiratorio representa una
situación que implica riesgo vital, su evaluación constituye la prioridad siguiente.
En la evaluación inicial de un paciente, con el solo hecho de palpar el pulso, evaluar el llenado capilar y la
coloración y temperatura de la piel, puede obtenerse una adecuada estimación del gasto cardÃ−aco y del
estado cardiovascular.
Pulso: determinar la presencia, calidad y regularidad de los pulsos periféricos permitirá una estimación
de la presión sanguÃ−nea.
Presencia pulso radial: PAS 80 mmHg.
Presencia pulso femoral: PAS 70 mmHg.
Presencia pulso carotÃ−deo: PAS 60 mmHg.
Si el pulso radial no es palpable se deduce que el paciente ha entrado en una fase de shock descompensado,
signo tardÃ−o de la condición crÃ−tica del paciente.
Llenado capilar: una estimación rápida del tiempo de llenado capilar mediante la presión sobre el lecho
ungueal (aérea rosada de la mano a lo largo del margen cubital) puede dar información de la cantidad de
flujo sanguÃ−neo a través de la perfusión de los lechos capilares (elevar la extremidad ligeramente por
encima del nivel del corazón para eliminar el efecto de la estasis venosa). Un tiempo de llenado capilar de
más de dos segundos indica que los lechos capilares no están recibiendo circulación adecuada.
La coloración y la temperatura de la piel son otros indicadores útiles de la perfusión distal.
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En caso de hemorragia externa importante, la aplicación de presión directa puede controlarla en la mayor
parte de los casos, mientras el paciente es trasladado al medio hospitalario.
Si se sospecha hemorragia interna, deben exponerse el abdomen y la pelvis rápidamente y observar y palpar
buscando signos de lesión.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Durante el curso evolutivo del shock sucede una serie de hechos que indican el compromiso hemodinámico
del paciente:
SIGNOS Y
SINTOMAS
TIPO DE SHOCK
COMPENSADO
Taquicardia
Blanca, frÃ−a,
húmeda
DESCOMPENSADO
Taquicardia o bradicardia
Normal
Disminuida
Hipotensión persistente
No alterado
De desorientación a coma
Sopor a coma
Normal
Baja o inexistente
RESPIRACIÃ N
Normal
Taquipnea o bradipnea
LLENE CAPILAR
Normal
3 seg.
Anuria
Taquipnea, bradipnea o
gasping
6 seg.
PULSO
PIEL
PRESIÃ N
SANGUÃ NEA
ESTADO DE
CONCIENCIA
DIURESIS
FrÃ−a, pálida, sudorosa
IRREVERSIBLE
bradicardia
FrÃ−a, moteada,
fenómenos vasomotores
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK
Cuando nos enfrentamos a un paciente que está sangrando en forma importante, el éxito de la
reanimación está estrechamente ligado a la rapidez y coordinación del equipo de salud. Es de suma
importancia contar con personal entrenado y, por supuesto, disponer de material adecuado.
Los objetivos primordiales a alcanzar en nuestra reanimación serán:
Mantener la volemia (la anemia es mejor tolerada que la hipovolemia)
Mantener el transporte de oxÃ−geno a los tejidos (PA, DC, SAT, oxÃ−geno, Hemoglobina)
Mantener la hemostasia
Evitar las complicaciones (en especial la hipotermia)
En todo paciente gravemente enfermo o lesionado, activar siempre la cadena de supervivencia
Primeramente,
VIA AEREA
se realizará una evaluación del ABC
Control de la columna en sospecha de trauma
Abrir vÃ−a aérea
Retirar cuerpos extraños
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Aspirar secreciones
No dar nada por boca al paciente
Determinar si el enfermo ventila (MES)
Si ventila, posicionarlo en decúbito lateral
VENTILACION
Si no ventila, dar ventilación boca a boca o Ambú
Proporcionar oxÃ−geno en altas concentraciones
Evaluar presencia y caracterÃ−sticas de los pulsos
Si no existen, iniciar RCP
Determinar puntos sangrantes y controlarlos mediante la compresión directa con
apósitos limpios
Establecer etapa de shock: compensado descompensado o irreversible
Si el paciente se encuentra en shock descompensado o esta en PCR, solicite apoyo
para manejo avanzado
Identificar fracturas de extremidades e inmovilizarlas. Evitar la inmovilización
innecesaria
CIRCULACION
Si las lesiones lo permiten, es aconsejable elevar las piernas para aumentar el
drenaje venoso manteniendo la cabeza en el punto de más declive. No realizar esta
maniobra si el paciente tiene patologÃ−a respiratoria agregada
Es necesario disponer de dos vÃ−as venosas en extremidades superiores, con
catéteres cortos y gruesos (los más grandes que sean posibles)
Disponer de sueros (solución fisiológica o ringer lactato) para infundir
Evaluación hemodinámica mediante el registro minucioso de FC, PA, pulsos y
estado de perfusión. Ello permitirá evaluar correctamente la respuesta al
tratamiento
EVALUACION
NEUROLOGICA
EXPOSICION
Monitorización de la actividad eléctrica cardÃ−aca, si disponemos de monitor
Interrogar al paciente para evaluar nivel de conciencia
Evaluación del AVDI
Retirar las ropas húmedas o que dificulten la valoración de las lesiones; utilizar la
técnica de cortes en trauma (permite retirar todas las ropas sin movilizar al
paciente)
Abrigar al enfermo y aislarlo de superficies frÃ−as
1.- Shock Hipovolémico.
Un shock hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida severa de sangre y
lÃ−quido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede
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hacer que muchos órganos dejen de funcionar.
Causas, incidencia y factores de riesgo:
La pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo causa
un shock hipovolémico.
La pérdida de sangre puede deberse a sangrado de heridas u otras lesiones o un sangrado interno, como en
el caso de un sangrado del tracto gastrointestinal. La cantidad de sangre en el cuerpo puede disminuir cuando
la persona pierde demasiada cantidad de otros lÃ−quidos corporales, lo cual puede suceder con la diarrea, el
vómito, las quemaduras y otras afecciones.
Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más graves serán los sÃ−ntomas de shock.
SÃ−ntomas:
• Pulso rápido y débil (pulso filiforme)
• Polipnea
• Ansiedad o agitación
• Piel frÃ−a y sudorosa
• Palidez y debilidad
• Disminución o ausencia del gasto urinario
• Hipotensión
• Confusión y pérdida del conocimiento.
Signos y exámenes:
Generalmente, se presenta presión sanguÃ−nea baja, pulso rápido y temperatura corporal baja.
Tratamiento:
Se recomienda solicitar atención médica de inmediato y mientras tanto seguir estos pasos:
• Mantener al paciente caliente y cómodo para evitar la hipotermia.
• Hacer que la vÃ−ctima se acueste horizontalmente y que levante los pies unos 30 cm para
incrementar la circulación. Sin embargo, si ésta presenta alguna lesión en la cabeza, el cuello, la
espalda o la pierna, se la debe dejar en la posición en la que se la encontró, a menos que hacer esto
presente otro peligro inmediato.
• No administrar lÃ−quidos por vÃ−a oral.
• Si el paciente sufre alguna reacción alérgica , se debe tratar dicha reacción si se sabe cómo
hacerlo.
• Si se debe trasladar al paciente, se recomienda tratar de mantenerla acostad0, la cabeza hacia abajo y
los pies elevados. En caso de sospecharse una lesión de la columna, se deben estabilizar la cabeza y
el cuello antes de mover al paciente.
• El objetivo del tratamiento hospitalario es reemplazar los lÃ−quidos y la sangre. Se coloca una vÃ−a
intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administración de sangre o hemoderivados.
• Medicamentos como dopamina , dobutamina, epinefrina y norepinefrina pueden ser necesarios para
incrementar la presión sanguÃ−nea y la cantidad de sangre bombeada del corazón (gasto
cardÃ−aco).
• Colocación de un catéter urinario para recolectar y vigilar la cantidad de orina producida
Expectativas (pronóstico):
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El shock hipovolémico siempre es una emergencia médica, aunque hay una variación amplia tanto en
los sÃ−ntomas como en los resultados, dependiendo de la cantidad de sangre perdida, la tasa de pérdida, la
enfermedad o lesión subyacente causante de la pérdida y otros factores.
En general, los pacientes con grados de shock más leves tienden a reponerse mejor que aquellos con uno
severo; sin embargo, en los casos de shock hipovolémico severo, se puede producir la muerte aun con
atención médica inmediata. Las personas de edad avanzada corren un riesgo mayor de tener pronósticos
desalentadores a partir del shock.
Complicaciones:
Daño renal
Daño cerebral
Otros tipos de shock y su tratamiento de urgencia:
2.- Shock Cardiogénico o Shock por falla cardÃ−aca:
Se produce debido a una disminución severa de la expulsión de sangre desde el corazón (ventrÃ−culo);
por ej., infarto agudo miocardio, arritmias.
Es un estado patológico en el cual el corazón está tan dañado que es incapaz de suministrar suficiente
sangre al organismo.
Causas, incidencia y factores de riesgo:Â Â
El shock se produce cuando el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para cumplir con las
necesidades del organismo. El shock cardiogénico puede ser la consecuencia de trastornos del músculo
cardÃ−aco, de las válvulas o del sistema de conducción eléctrica del corazón.
Algunos de los trastornos asociados son: IAM, insuficiencia cardÃ−aca, cardiomiopatÃ−a, ruptura del
corazón, arritmias y trastornos valvulares (especialmente filtración en las válvulas).
SÃ−ntomas:
Pulso acelerado o débil (filiforme), disnea y polipnea, ansiedad, nerviosismo, piel frÃ−a y sudorosa al
tacto, debilidad, letargo, fatiga, deterioro del estado mental (pérdida del estado de alerta, para concentrarse,
agitación, confusión y coma). Piel de color pálida o mateada, sudoración profusa, disminución en la
producción de orina o anuria. Llene capilar deficiente.
Los sÃ−ntomas adicionales que pueden estar asociados a esta enfermedad son: micción excesiva por las
noches, hipotensión.
Signos y exámenes:  Â
El examen fÃ−sico revela presión sanguÃ−nea baja (presión sistólica menor a 90) y la presión
sanguÃ−nea puede caer más de 10 puntos cuando el paciente pasa de una posición horizontal a una vertical
(hipotensión ortostática). El pulso puede sentirse débil o estar ausente.
El examen para diagnosticar un shock cardiogénico en urgencia puede ser: Electrocardiograma
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Tratamiento:
El shock cardiogénico es una emergencia médica, cuyo tratamiento requiere la hospitalización del
paciente y tiene como objetivo salvarle la vida, además de tratar la causa del shock.
Se puede requerir el uso de dopamina, dobutamina, epinefrina, digoxina, norepinefrina, amrinona u otros
medicamentos para incrementar la presión sanguÃ−nea y el funcionamiento del corazón, a la vez que se
pueden administrar analgésicos cuando sea necesario. Se recomienda el descanso total en cama para reducir
las demandas del corazón.
El oxÃ−geno reduce la carga de trabajo del corazón, disminuyendo las demandas de flujo sanguÃ−neo de
los tejidos.
Si está indicado, se pueden prescribir lÃ−quidos intravenosos.
Otros tratamientos para el shock son:
Colocación de un regulador cardÃ−aco o marcapaso
Observación cardÃ−aca, incluyendo monitoreo hemodinámico, para guiar el tratamiento
Expectativas (pronóstico)
Aproximadamente un 80% de los casos con shock cardiogénico son fatales, incluso con tratamiento.
Complicaciones:   Daño Renal, Cerebral, de los tejidos, del hÃ−gado, etc.
3.- Shock Anafiláctico:
La anafilaxia es una urgencia que requiere atención inmediata, la vida del paciente depende de la velocidad
con que se instaure el tratamiento. La anafilaxia aguda es una reacción alérgica iniciada por la
interacción de un antÃ−geno con un anticuerpo sensibilizante de la piel. Esta reacción antÃ−geno
anticuerpo produce liberación de mediadores quÃ−micos que actúan sobre el sistema vascular y aparato
respiratorio produciendo broncoconstricción y aumentando la secuestración (la sangre queda retenida o
secuestrada en la circulación periférica sin que regrese al corazón). Las sustancias liberadas causantes de
este cuadro son la histamina y bradiquinina.
Principales alérgenos causantes de la anafilaxia:
- Penicilina y derivados.
- Aspirina.
- Tranquilizantes.
- Sueros.
- Vacunas.
- Medidas de contraste yodadas.
- Anestésicos locales.
- Picaduras de insectos.
- Comidas.
Cuadro clÃ−nico de la anafilaxia: Los sÃ−ntomas iniciales son el enrojecimiento de la piel, prurito y
urticaria. Después aparecen:
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- SÃ−ntomas respiratorios. Estornudos, rinorrea, tos, edema larÃ−ngeo, disnea, cianosis.
- SÃ−ntomas cardiovasculares. Colapso vascular periférico, desmayo o sÃ−ncope, hipotensión arterial,
palidez, frialdad de la piel, taquicardia, shock, PCR.
- SÃ−ntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo.
- SÃ−ntomas gastrointestinales. Nauseas, vómitos y diarreas.
El tiempo transcurrido entre la exposición del antÃ−geno y la aparición de los sÃ−ntomas puede variar
desde algunos segundos a horas. La severidad de los sÃ−ntomas depende del grado de hipersensibilidad del
paciente, de la cantidad de antÃ−geno absorbido y de la vÃ−a de administración. Los cuadros graves suelen
aparecer pronto (segundos o minutos).
Tratamiento de la anafilaxia.
a) Al primer sÃ−ntoma de reacción anafiláctica se requiere una acción rápida, ya que cada segundo
cuenta en la evolución de este tipo de urgencia.
b) Tratamiento inmediato.
- Colocar al paciente acostado y con las extremidades inferiores elevadas.
- Administración de adrenalina. En el músculo deltoides, es decir intramuscular, o en la porción ventral de
la lengua para asegurar una rápida absorción. La dosis de adrenalina se puede repetir cada 10-20 minutos si
el cuadro no cesa.
- Asegurar la permeabilidad de las vÃ−as aéreas. El cuello se coloca en hiperextensión y la cabeza hacia
el lado para facilitar la salida de los vómitos si los hubiera.
- Controles de los signos vitales.
- Respiración artificial. Boca-boca cuando este indicado. Si el edema larÃ−ngeo persiste puede ser necesario
practicar intubación orotraqueal o una traqueotomÃ−a.
- Si hay paro cardÃ−aco. Respiración artificial y masaje cardÃ−aco.
Los fármacos se utilizan por este orden siempre:
1º.Adrenalina.
2º. AntihistamÃ−nicos.
3º. Corticoesteroides o corticoides.
TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK ANAFILÔCTICO
La presentación más o menos rápida de los sÃ−ntomas relacionados con esta entidad permite seguir, de
manera organizada, los pasos necesarios para la atención en el servicio de urgencias, sin descuidar el plan de
tratamiento a mediano plazo, que deberá establecerse en forma paralela. Por razones fisiopatológicas
obvias, la prioridad es mantener la estabilidad de los signos vitales, para lo cual deberá establecerse un plan
de evaluación de los tres componentes básicos ante una situación potencialmente crÃ−tica, el llamado
“ABC inicial” en cualquier situación de emergencia: mantenimiento y permeabilidad de la vÃ−a aérea,
respiración (breathing) y circulación.
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La velocidad de aparición de los sÃ−ntomas no debe impedir los procedimientos de monitorización y
acceso venoso necesarios, siempre y cuando la condición clÃ−nica lo permita. Nunca se debe olvidar que el
edema de laringe y glotis puede generar una segunda emergencia, pues dificulta el acceso a la vÃ−a aérea
hasta el punto de requerir todas y cada una de las medidas existentes para lograr insertar un tubo orotraqueal y
garantizar el adecuado soporte ventilatorio.
El tratamiento farmacológico se dispone según la severidad y permite cierto grado de modificación en el
orden de inicio y de la secuencia; pero en casos de verdaderas respuestas anafilácticas, y por supuesto en el
shock anafiláctico, la secuencia más aceptada es la siguiente:
Adrenalina (epinefrina), AntihistamÃ−nicos, Glucocorticoides, Agentes agonistas beta-2 (broncodilatadores).
Formas de hidratación y perfusión:
Oral, venosos, osteoclisis, entre otros.
Formas de hidratación y perfusión en Urgencia:
Acceso vascular:
En los pacientes traumatizados que presenten lesiones graves confirmadas o sospechosas, el profesional de
salud prehospitalario debe establecer de manera sistemática una vÃ−a venosa para iniciar la administración
de lÃ−quidos. Salvo en circunstancias raras en las que se esta extrayendo a un paciente de un automóvil o se
espera la llegada de un helicóptero, la vÃ−a venosa se debe canalizar cuando el pacienta ya está en la
ambulancia y se ha iniciado la evacuación al centro de urgencias mas cercano.
Si bien el aporte de volumen tiene una justificación empÃ−rica en los pacientes traumatizados, no se ha
demostrado que mejore las condiciones de supervivencia de las victimas. Por tanto, nunca debe retrasarse el
transporte de un paciente traumatizado debido a la instalación de una vÃ−a venosa.
En los pacientes con shock o posibles lesiones graves deben insertarse 2 catéteres cortos (2,5 cm de
longitud) y de gran calibre (14 o 16 G). La velocidad de administración de los lÃ−quidos es directamente
proporcional a la cuarta potencia del radio del catéter e inversamente proporcional a su longitud (es decir, el
lÃ−quido fluye con mayor rapidez a través de un catéter corto y de gran diámetro que a través de
uno más largo y de diámetro menor).
La localización preferida del acceso percutáneo es una vena del antebrazo. Otras posibles localizaciones
son las venas de la fosa antecubital, la mano y la parte superior del brazo (Vena Cefálica). Si en un niño
fracasan dos intentos de una vÃ−a percutánea, deberá considerarse la posibilidad de aplicarse una vÃ−a
Intraosea.
Osteoclisis:
Descrita por primera vez en 1922 e introducido en clÃ−nica en 1940. Se ha usado en resucitación y
anestesia. Muy usado en niños < 6 años. La principal causa de fracasos es la mala referencia anatómica y
angulación de la aguja.
En Israel se diseña un dispositivo para acceso óseo instantáneo en el niño mayor y adulto. Genera una
penetración por impacto de un trocar 15 o 16 g en el hueso esponjoso. Permite el paso de volumen, drogas y
toma de exámenes. En el 6 % de emergencias pediátricas no se obtiene acceso I.V en 10 minutos. Sitios de
inserción: Metáfisis superior de la tibia, extremo distal del radio (cara posterior al pulso radial), metáfisis
proximal del húmero, maléolo lateral o medial. No usar en esternón
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Contraindicaciones: infección local, fractura expuesta, tumor óseo.
Duración 1 a 6 hrs. Hasta 6 dÃ−as.
Soluciones Intravenosas
Debido a su capacidad para transportar oxigeno, la sangre sigue siendo el lÃ−quido de elección para la
reposición de fluidos en pacientes con shock hemorrágico grave. Por desgracias en el medio
extrahospitalario su uso resulta poco práctico por el deterioro que se produce al no tener refrigerado este
vital elemento.
Las soluciones utilizadas para el aporte de volumen son de cuatro tipos:
• Cristaloides Isotónicas
• Cristaloides Hipertónicas
• Coloides Sintéticos artificiales
• Sustitutos de la sangre.
1.- Cristaloides Isotónicas:
Son soluciones equilibradas de sales, compuestas por electrolitos (sustancias que se separan en iones cargados
cuando están en solución). Estas soluciones actúan como expansores eficaces del volumen durante un
periodo breve, pero no pueden transportar oxigeno.
Inmediatamente después de su infusión, los cristaloides llenan el espacio vascular que quedó sin sangre,
mejorando de esta forma la precarga y el gasto cardiaco. La solución de Ringer Lactato sigue siendo la
solución cristaloide isotónica de elección para el tratamiento del shock por que su composición es similar
a la de los electrolitos del plasma sanguÃ−neo. La solución de Ringer Lactato contiene cantidades concretas
de sodio, potasio, calcio, cloro e iones lactato.
El suero salino normal (solución cloruro de sodio al 0,9%) es una alternativa aceptable, aunque, cuando las
cantidades aportadas son elevadas, puede producirse hipercloremia.
Una hora después de administrar las soluciones cristaloides, solo la tercera parte de la cantidad aportada
permanecerá en el sistema cardiovascular. El resto se desplaza hacia el espacio intersticial, por que tanto el
agua como los electrolitos de la solución pueden atravesar libremente las membranas capilares.
Para administrar fluidos en shock hemorrágicos se usa la regla 3:1, es decir, administrar 300ml por cada
100ml de sangre perdida. Si es posible, los lÃ−quidos intravenosos deberán calentarse a 39 ºC antes de la
infusión.
El Suero Glucosalino y el Suero Glucosado al 5% también entran en la clasificación de cristaloides
isotónicos, pero no usados para shock.
2.- Cristaloides Hipertónicas
Las soluciones cristaloides hipertónicas contienen concentraciones electrolÃ−ticas superiores a las del
plasma sanguÃ−neo. La más utilizada es el suero salino hipertónico, que es una solución de cloruro de
sodio al 7,5%, es decir, una concentración de cloruro de sodio más de 8 veces superior a la del salino
normal. Es un expansor del plasma eficaz y una pequeña cantidad de 250 ml suele producir el mismo efecto
que la infusión de 2 a 3 litros de solución cristaloide isotónica. Por su alto costo, utilizado generalmente
en unidades de quemados.
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3.- Coloides Sintéticos artificiales
Las proteÃ−nas son grandes moléculas formadas en el organismo y compuestas por aminoácidos. Sus
funciones son incontables; no obstante, en la sangre existe una proteÃ−na, la albúmina, que ayuda a
mantener el lÃ−quido dentro del espacio intravascular. La administración de albúmina humana es cara y
puede asociarse a la transmisión de enfermedades infecciosas, como hepatitis B.
Cuando se administran a un paciente con shock hemorrágico, las soluciones de coloides sintéticos extraen
lÃ−quido de los espacios intersticial e intracelular hacia el espacio intravascular, con la expansión
consiguiente del volumen sanguÃ−neo.
Gelofusine o Haemaccel es una solución de gelatina al 4% elaborada a partir de una proteÃ−na bovina. Su
costo es moderado, pero conlleva el riesgo de desencadenar reacciones alérgicas graves. Una pequeña
cantidad de Gelofusine expande el volumen intravascular durante varias horas-.
4.- Otros:
D - Manitol:
Acción terapéutica: Diurético, antihemolÃ−tico.
Propiedades. El manitol es un diurético osmótico; eleva la osmolalidad del plasma sanguÃ−neo y produce
un aumento del flujo de agua desde los tejidos, incluso el encéfalo y LCR, hacia el lÃ−quido intersticial y
el plasma. De esta manera se puede reducir el edema cerebral, la presión intracraneana elevada, y el volumen
y presión del LCR. Induce la diuresis ya que no se reabsorbe en el túbulo renal y aumenta la osmolalidad
del filtrado glomerular; facilita la excreción de agua e inhibe la reabsorción tubular renal de sodio, cloruros
y otros solutos. De esta manera promueve la excreción urinaria de tóxicos con un efecto protector en la
nefrotoxicidad, al evitar la concentración de sustancias tóxicas en el lÃ−quido tubular. Cuando se usa como
solución para irrigación en la resección prostática transuretral, las soluciones diluidas de manitol pueden
minimizar el efecto hemolÃ−tico del agua sola. De esta forma se puede reducir la entrada de sangre
hemolizada en la circulación y la hiperhemoglobinemia resultante. Sólo se metaboliza en una pequeña
proporción y, en esa medida, lo hace en el hÃ−gado a glucógeno. Su vida media es de 100 minutos, pero
puede aumentar a 36 horas en caso de insuficiencia renal aguda. El comienzo de la diuresis se efectiviza en 1
a 3 horas y se elimina por vÃ−a renal.
Indicaciones: Alivio sintomático del edema, oliguria en insuficiencia renal aguda, edema cerebral,
hemólisis e hipertensión ocular (para reducir la presión intraocular elevada, después de que hayan
fracasado otros métodos).
ReHsal - 60:
Indicaciones: Reposición de electrolitos en pacientes deshidratados Pediátricos.
Cada sachet contiene:
• Cloruro de sodio: 0.450 g
• Cloruro de potasio: 0.375 g
• Citrato de sodio 2H2O: 0.735 g
• Glucosa Anhidra: 5.000 g
Preparación:
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• Disolver el contenido en ¼ litro de agua hervida.
• Consumir dentro de 24 horas
• Mantener tapada y refrigerada o en lugar fresco.
Técnicas de colaboración en el manejo de la vÃ−a venosa:
VÃ−as de acceso, cuidados, administración de volumen y medicamentos.
Manejo de la vÃ−a venosa
El manejo de la vÃ−a venosa en el servicio de urgencia es un aspecto muy importante a considerar en el
trabajo de equipo. El TENS si bien no es el responsable de la instalación, en muchos casos de urgencia debe
asistir al enfermero en dicho procedimiento, especialmente en pacientes que ingresan a recuperador, pacientes
con agitación psicomotriz o pediátricos.
Como todo procedimiento de enfermerÃ−a se debe mantener ciertas normas con respecto a I.I.H, en manejo
de vÃ−a venosa…
Materiales:
Fijación del catéter a la extremidad:
Tablilla para inmovilizar
Vendas o gasas
Tela adhesiva.
Para la infusión de la solución:
Equipo de fleboclisis con solución indicada.
Matraz de suero preparado
Equipo de infusión para macrogoteo (perfus)
Equipo para infusión para microgoteo
Equipo para infusión por bomba (perfus de silicona)
Bomba Infusión ContÃ−nua (BIC)
Funciones del TENS en instalación y manejo de la vÃ−a venosa:
En el caso que ingrese un paciente a Recuperador de Urgencia, el equipo multidisciplinario se distribuye
según los requerimientos del paciente, aplicando el ABCDE.
En el manejo circulatorio siempre deberá estar un enfermero preparado para la instalación de vÃ−as
venosas, al cual UD debe asistir de la siguiente forma:
• Preparar al paciente explicándoles el procedimiento en caso que se pueda: Disminuye la ansiedad y
favorece la cooperación.
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• Proporcione bránula o teflón según la necesidad y si el enfermero no cuenta con ella a mano
pregunte ¿Qué Nº usará?
• Proporcione antiséptico - limpieza
• Llave 3 pasos.
• Preparar la solución indicada por el médico a administrar
• Fijación de dicha vÃ−a venosa
• Parche curita y tegaderm para el sitio de inserción.
• Vasta con proporcionar 4 telas adhesivas de 10 cms. aprox. (corbata)
• Pacientes que se encuentran sudorosos o con agitación, colocar una venda gasa, para su mayor
seguridad.
• LÃ−quidos a infundir dependerán de la complejidad del paciente.
• Evitar la entrada de aire a la vÃ−a venosa y torrente sanguÃ−neo.
• Circuito cerrado, mantener la asepsia.
• Rótulos en matraz
• Rótulo en el sitio de punción
Contención en pediátricos:
• Envolver con una sábana (niñito envuelto)
Preguntas de evaluación de SHOCK
1) ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de shock?
a) Shock cardiogénico
b) Shock hipovolémico
c) Shock séptico
d) Shock anafiláctico
e) Shock neurogénico
2) Señale lo falso respecto al shock:
a) El shock hemorrágico requiere una pérdida de al menos el 30% de volumen
b) La causa más frecuente de shock cardiogénico es el infarto agudo de miocardio
c) El shock de barrera es sinónimo del shock obstructivo
d) El origen del shock séptico es una vasoconstricción marcada
e) En el shock anafiláctico hay liberación de sustancias vasoactivas
3) Sobre la clÃ−nica del shock es falso
a) En el shock séptico suele existir aumento del gasto cardiaco
b) La oliguria es un signo de mala perfusión renal
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c) En el shock existe siempre hipotensión arterial
d) El shock se asocia a acidosis metabólica
e) Todo lo anterior es cierto
4) Con respecto al tratamiento del shock, señale lo falso
a) Es fundamental asegurar la vÃ−a respiratoria
b) Las soluciones salinas hipertónicas son de elección en el shock hipovolémico
c) Las soluciones coloides expanden volumen con menor aporte
d) La dopamina tiene acción mixta y dosis dependiente
e) La dobutamina aumenta el gasto cardiaco con poca afectación de la presión arterial
5) Respecto al shock séptico, señale lo falso:
a) Suele existir hipovolemia, por lo que reponer volumen es esencial
b) Se puede usar tanto dopamina como dobutamina o noradrenalina
c) Los corticoides tienen un papel fundamental en este tipo de shock
d) Es fundamental tratar y drenar el foco infeccioso
e) La mortalidad de este tipo de shock sigue siendo elevada
6) En el diagnóstico inicial del shock, ¿qué prueba de las siguientes no considerarÃ−a
fundamental?
a) Hemograma con coagulación y pruebas cruzadas
b) ECG
c) RadiografÃ−a de torax
d) Ecografia abdominal
e) BioquÃ−mica de urgencia
7) De las siguientes ¿cuál considera la fisiopatologÃ−a fundamental del shock?
a) Hipotensión arterial
b) Deterioro del nivel neurológico
c) Hipoperfusión tisular
d) Liberación de sustancias vasoactivas
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e) Aumento del óxido nÃ−trico
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