Todo puede hacerse en UN SOLO DIA, si el paciente espera los

Xl SEMANA DE LA SALUD PREVENTIVA-2016
COLEGIO DE ABOGADOS Y ABOGADAS DE COSTA RICA
PERIODO DE AMPLIACIÓN DEL 02 DE MAYO AL 30 DE JUNIO
LUGAR CENTRO CLINICO OROZCO, SANTO DOMINGO DE HEREDIA
DOCUMENTO BB: SOLICITUD DE SERVICIOS (ampliación)
1. Nombre del agremiado(a) ____________________________________________________No.Solicitud____________
2. No. Cédula: ________________________________________No. Carné: ____________________________________
3. Tel ofic: _________________Fax_______________Celular________________E-mail__________________________
4. Solicito los servicios médicos para: Agremiado, Cónyuge, Hijo (a)
5. Nombre de cónyuge: ______________________________________________Ced._____________________Edad:____ 6. Nombre de hijo (a): _______________________________________________Ced.____________________ Edad: ____
7. Nombre de hijo (a): _______________________________________________Ced.____________________ Edad: ____
Programación de citas: Favor indicar a continuación el día y hora tentativa de cita, acorde con el horario señalado en
punto 2 del DOCUMENTO A-INFORMATIVO GENERAL. La hora y fecha de cita de exámenes del paquete básico
se refiere a la toma de muestra de sangre en ayunas. Todos los servicios se brindarán en el Centro Clìnico
Orozco. Los resultados de exámenes se entregarán en la VALORACIÓN MÉDICA. Las citas quedarán sujetas a
disponibilidad de espacios al momento de recibir la presente solicitud y confirmación incondicional del pago.
LA OFICINA DE SEGURIDAD SOCIAL LE COMUNICARÁ DÍA Y HORA DEFINITIVOS Y HARÁ UN
RECORDATORIO EL DÍA ANTES DE LA CITA.
PAQUETE BASICO
Indicar día y hora tentativa exámenes
Fechas y horarios de exámenes del paquete básico y
cita de valoración
_____________________________
Del 02 de mayo al 30 de junio 2016. Los días MARTES,
JUEVES Y SABADO DE 7:00 am a 12:00 am.
Todo puede hacerse en UN SOLO DIA, si el
paciente espera los resultados de exámenes. Todo el
proceso tarda unas dos horas.
Ver documento informativo para mayor claridad
Servicios médicos
adicionales con pago previo
Grupo ABO/RH
Perfil tiroideo
Consulta dermatológica
Limpieza dental
Precio
Indicar día y hora tentativa cita valoración
________________________________
Indicar fecha y hora de cita tentativa.
Horario: MARTES, JUEVES SABADO hasta el 30 de
junio 2016
¢ 4.000,00
¢ 22.000,00
¢ 30.000,00
¢ 26.000,00
PROVEEDOR DE SERVICIOS MEDICIOS:
.
Centro Clínico Orozco (CCO) Central. 2249-4333 Correo [email protected] Costado Oeste del
Banco Nacional, Santo Domingo de Heredia, Plaza Comercial Casa Vieja. Local 28.
El pago para recibir el servicio de salud, incondicionalmente debe efectuarse previo a su cita
Manifiesto que he realizado el pago el día…….....................por la suma de ¢…………………… por:
Depósito, Transferencia, Cajas del Colegio y me encuentro al día en el pago de la colegiatura.
Autorizo para que los avisos o mensajes recordatorios de fechas de citas sean enviados al celular: Si…. No….
Firma agremiado (a):____________________________ Fecha: _________________ Hora______________________
Para uso Oficina Seguridad Social: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Información / citas: Oficina Seguridad Social/ Semana Salud, telefax: 2524-1762 y 2234-6202 (8:00 am a 5:00 pm)
[email protected] - sitio web del Colegio www.abogados.or.cr