Vía Aérea en Emergencias

Vía Aérea en Emergencias
Silvio L. Aguilera, M.D.
Sociedad Argentina de Emergencias
Buenos Aires, Argentina
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Vía aérea en Emergencias
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OBJETIVOS DEL CUIDADO
DE LA VIA AEREA
z Asegurar la vía aérea permeable.
Apertura de vía aérea
Mantener vía aérea abierta
z Proporcionar oxígeno suplementario.
z Instituir ventilación con presión
positiva cuando es necesario.
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OBJETIVOS DEL CUIDADO
DE LA VIA AEREA
z Asegurar la vía aérea permeable.
Apertura de vía aérea
Mantener vía aérea abierta
z Proporcionar oxígeno suplementario.
z Instituir ventilación con presión
positiva cuando es necesario.
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Paciente inconsciente = Vía aérea obstruída
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APERTURA DE LA VIA AEREA
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Maniobra “Frente - Mentón”
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Triple Maniobra Modificada
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Miro, Escucho, Siento
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Maniobra de Heimlich
OBJETIVOS DEL CUIDADO
DE LA VIA AEREA
z Asegurar la vía aérea permeable.
Apertura de vía aérea
Mantener vía aérea abierta
z Proporcionar oxígeno suplementario.
z Instituir ventilación con presión
positiva cuando es necesario.
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MANTENER ABIERTA VIA
AEREA
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Cánulas
1. Orofaríngea
2. Nasofaríngea
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Cánula Orofaríngea
Clase II a en pacientes inconscientes no intubados
Tamaño adecuado: Distancia comisura bucal - trago
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Inserción Cánula Orofaríngea
Técnica de inversión
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Inserción Cánula Orofaríngea
Técnica de bajalenguas
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Contraindicaciones
Presencia de reflejo nauseoso.
En pacientes que no están totalmente inconscientes puede
provocar vómitos o laringoespasmo
Complicaciones
Si es muy larga
Obstrucción de la vía aérea por presión sobre la epiglotis.
Si no se coloca con técnica adecuada:
empuja la lengua hacia atrás, obstruyendo la vía aérea.
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Cánula nasofaríngea
Clase II a en pacientes con trismus, o injurias maxilofaciales que no permitan la
colocación de cánula orofaríngea
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Inserción Cánula Nasofaríngea
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Limitaciones para su utilización
Suma precaución en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo
Ventaja
Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso
Desventajas y complicaciones
1.Pequeño diámetro que no siempre permite la aspiración
2. Trauma nasal durante la colocación
3. Si el tubo es muy largo, puede provocar vómitos o laringoespasmo, o bien ingresar al
esófago (distensión gástrica e hipoventilación)
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OBJETIVOS DEL CUIDADO
DE LA VIA AEREA
z Asegurar la vía aérea permeable.
Apertura de vía aérea
Mantener vía aérea abierta
z Proporcionar oxígeno suplementario.
z Instituir ventilación con presión
positiva cuando es necesario.
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Sistemas de suplementación
de Oxígeno
1. Cánula nasal
2. Mascarilla “Venturi”
3. Mascarilla facial con aerosol
4. Mascarilla facial con reservorio
5. Unidad de reanimación BVM
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1. Cánula Nasal
Flujo bajo de O2 :0.5 a 5 lpm
Baja concentración de O2: FiO2 máxima traqueal obtenida no superior al 40 o
50%
Cómoda y bien tolerada si no se requiere control estricto de FiO2 ni altas
concentraciones de O2
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2. Mascarilla facial con entrada
de aire ambiental
( “Mascarilla Venturi”)
Alto flujo de O2
FiO2 controlada en forma precisa (24,28,35,40%)
Útil en pacientes con EPOC conocida que requiere cierto grado
de hipoxemia para mantener el estímulo respiratorio
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3. Mascarilla facial con aerosol
Flujo moderado de O2 (5 a 10 lpm)
Concentración variable de O2 (40 a 60%)
Precaución: Vigilar la neblina del aerosol para determinar
si el flujo de O2 es suficiente
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4. Mascarilla facial con reservorio
Alto flujo de O2. Se ajusta hasta que la bolsa permanezca
completa o parcialmente distendida durante el ciclo respiratorio
Alta concentración de O2.
Cercana al 100% a 10 o 15 lpm
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5. Unidad de Reanimación
BVM
(Bolsa-Válvula-Máscara)
Si bien no es considerada un dispositivo para O2 suplementario, dado que
generalmente se encuentra disponible de inmediato como parte del equipo
de emergencia, se puede usar como tal.
A un flujo alto (15 lpm), sin necesidad de comprimir la bolsa, proporciona
altas concentraciones de O2
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¿ Qué hicimos hasta ahora ?
Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con cánulas , y luego aumentamos la
Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02
Pero puede que el paciente tenga necesidad inmediata de ventilación con
presión positiva
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
SISTEMAS DE OXIGENACION
SUPLEMENTARIA
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OBJETIVOS DEL CUIDADO
DE LA VIA AEREA
z Asegurar la vía aérea permeable.
Apertura de vía aérea
Mantener vía aérea abierta
z Proporcionar oxígeno suplementario.
z Instituir ventilación con presión
positiva cuando es necesario.
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Dispositivos para ventilación
1. Máscaras
2. Dispositivo BVM (Bolsa - Válvula-Máscara )
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Ventilación Boca a Máscara
Técnica cefálica
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Dispositivo BVM
Bolsa autoinflable de aprox 1600 ml
Permite el ingreso de O2 hasta 30 lmp
(mínimo 15)
Válvula unidirecional
Reservorio: permite brindar FiO2
cercanas al 100%. Máscara transparente
Volumen a suministrar en cada ventilación: 10 ml/Kg
Sin embargo, cuando la vía aérea no está asegurada, con éstos volúmenes hay
riesgo de insuflación gástrica, vómitos y broncoaspiración
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Dispositivo “BVM” 1 rescatador
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Dispositivo “BVM”. 2 rescatadores
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Maniobra de Sellick
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¿ Qué hicimos hasta ahora ?
Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras o bolsas que nos
permiten enriquecer la mezcla de aire
Completamos ya las maniobras básicas, pero para aislar y asegurar en
forma definitiva la vía aérea necesitamos maniobras avanzadas
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
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NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD INMEDIATA
NECESIDAD NO INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
NO
NO
VIA AEREA DIFICULTOSA?
APNEICO
SI
SI
SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
INTUBACION INMEDIATA
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO
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ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD INMEDIATA
NECESIDAD NO INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
NO
NO
VIA AEREA DIFICULTOSA?
APNEICO
SI
SI
SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
INTUBACION INMEDIATA
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO
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ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
Manejo avanzado de la vía aérea
Intubación Orotraqueal
Indicaciones básicas
1. Inhabilidad del rescatador para ventilar adecuadamente con métodos
menos invasivos a un paciente apneico
2. Ausencia de reflejos protectores ( Coma o paro cardíaco)
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Laringoscopios
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Laringoscopio de hoja curva
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Laringoscopio de hoja recta
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Técnica
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Verificar correcta posición del tubo
Confirmación primaria:
• Visualización del tubo pasando a través de las cuerdas vocales
• Visualización de la expansión del tórax.
• Auscultación de epigastrio y ambos hemitórax
• Observación de la condensación del aire en el tubo en la espiración
• Oximetría de pulso
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Confirmación secundaria
1.Detectores de CO2 de fin de espiración
•Cualitativos colorimétricos
•Cuantitativos (capnometría)
•Monitores cuantitativos (capnografía)
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Confirmación secundaria
2. Dispositivos de detección esofágica
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Finalmente...
Asegurar el tubo ( Tube Holders) y colocar cánula orofaríngea.
Ventilar a frecuencia de 1 cada 4 a 6 seg. ( 10 a 15 x min)
Volumen corriente 10/15 ml/Kg
No es necesaria la sincronización con las compresiones toracicas en el
paciente intubado
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD INMEDIATA
NECESIDAD NO INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
NO
NO
VIA AEREA DIFICULTOSA?
APNEICO
SI
SI
SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
INTUBACION INMEDIATA
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO
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ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
Secuencia de intubación rápida
Intubación orotraqueal
1 Planificación y Preparación previas
- 10 min
2 Preoxigenación
- 5 min
3 Premedicación
- 3 min
4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min
5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg
6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobación del tubo
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Secuencia de intubación rápida
1 Planificación y Preparación previas
Vía aérea difícil?
Determinar drogas a usar
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- 10 min
Secuencia de intubación rápida
2 Preoxigenación
Con bolsa-máscara-válvula
sin ejercer presión positiva
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- 5 min
Secuencia de intubación rápida
3 Premedicación
- 3 min
Lidocaína para TEC
Atropina en bradicardia y niños
Atracurium en lesiones penetrantes
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Secuencia de intubación rápida
4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min
Hipnosis: TPS: 3 mg/kg
propofol (Diprivan): 2 mg/kg
etomidato: 0.3 mg/kg
ketamina: 1-2 mg/kg
midazolam (Dormicum): 0.15 mg/kg
Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg
5 Posición del paciente y presión cricoidea 20 seg
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Secuencia de intubación rápida
6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobación del tubo
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD INMEDIATA
NECESIDAD NO INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
NO
NO
VIA AEREA DIFICULTOSA?
APNEICO
SI
SI
SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
INTUBACION INMEDIATA
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO
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ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
Vía aérea dificultosa
•Dificultad en la ventilación con máscara facial
•Dificultad en la intubación orotraqueal (laringoscopia, intubación)
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Vía aérea dificultosa
Predictores
•dentición (incisivos superiores prominentes, mandíbula hacia atrás)
•distorción (edema, sangre, vómitos, tumor, infección)
•dismobilidad (Trauma)
•desproporción (distancia tiromentoniana corta, cuello ancho o corto,
lengua grande, boca pequeña)
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Vía aérea dificultosa
1.- Clasificación de Mallampati
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Vía aérea dificultosa
2.- Distancia tiro-mentoniana
3.- Extensión atlanto-occipital
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Métodos alternativos de intubación
Máscara laríngea
Máscara laríngea: Pro-Seal
Máscara laríngea: Fastrach
Combitube
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Máscara Laríngea
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Máscara Laríngea
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Técnica de inserción
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Máscara Laríngea Proseal
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Dispositivo esófago traqueal de doble lumen
“Combi tube”
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Dispositivo esófago traqueal de doble lumen
“Combi tube”
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD INMEDIATA
NECESIDAD NO INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
NO
NO
VIA AEREA DIFICULTOSA?
APNEICO
SI
SI
SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
INTUBACION INMEDIATA
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO
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ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
APNEICO
SEVERA LESION MAXILOFACIAL
RESPIRANDO
INTUBACION OROTRAQUEAL
NO LOGRADA
VIA AEREA DIFICULTOSA O SIR
NO LOGRADA
VIA AEREA QUIRURGICA
SIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA
SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL
SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA
CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
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CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA
¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
APNEICO
SEVERA LESION MAXILOFACIAL
RESPIRANDO
INTUBACION OROTRAQUEAL
NO LOGRADA
VIA AEREA DIFICULTOSA O SIR
NO LOGRADA
VIA AEREA QUIRURGICA
SIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA
SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL
SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA
CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
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CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA
Ventilación a través de punción
cricotiroidea
Catéter translaríngeo
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Ventilación a través de punción
cricotiroidea
Catéter translaríngeo
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Ventilación a través de punción
cricotiroidea
Catéter transtraqueal
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA
Y RESERVORIO
MANIOBRAS BASICAS (MANUALESCANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO
DE 02
APNEICO
SEVERA LESION MAXILOFACIAL
RESPIRANDO
INTUBACION OROTRAQUEAL
NO LOGRADA
VIA AEREA DIFICULTOSA O SIR
NO LOGRADA
VIA AEREA QUIRURGICA
SIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA
SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL
SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA
CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
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CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA
Cricotirotomía
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Cricotirotomía
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