solicitud de ingreso en centros residenciales

SOLICITUD DE INGRESO EN CENTROS RESIDENCIALES
ADVERTENCIA IMPORTANTE: ANTES DE RELLENAR LA
SOLICITUD LEA CON DETENIMIENTO LAS INSTRUCCIONES
QUE FIGURAN EN EL INTERIOR.
Nº Expediente
DEL CÓNYUGE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
Nº DNI
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO (Municipio)
SEXO
Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
PROVINCIA
DOMICILIO ACTUAL (CALLE, PLAZA Y NÚMERO)
TELÉFONO
LOCALIDAD DEL DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA DEL DOMICILIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
Nº DNI
Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD
SOCIAL
FECHA NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
PROVINCIA
Cumplimentar únicamente en solicitudes conjuntas con Padres, Hermanos, Abuelos, (2º grado de
consanguinidad o afinidad), Cuidador.
Nº DNI
SEGUNDO APELLIDO
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
NOMBRE
Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
LUGAR DE NACIMIENTO (Municipio) PROVINCIA
DOMICILIO ACTUAL (CALLE, PLAZA Y NÚMERO)
TELÉFONO
LOCALIDAD DEL DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA DEL DOMICILIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
Nº DNI
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
LUGAR DE NACIMIENTO (Municipio) PROVINCIA
DOMICILIO ACTUAL (CALLE, PLAZA Y NÚMERO)
TELÉFONO
LOCALIDAD DEL DOMICILIO
PROVINCIA DEL DOMICILIO
RESIDENCIA QUE
SOLICITA:
RESIDENCIA ASISTIDA
DE SALAMANCA
CÓDIGO POSTAL
DA
DEL 2º SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO
DEL 3º SOLICITANTE
DATOS PERSONALES
DEL SOLICITANTE
Cumplimentar en Solicitudes individuales o de matrimonios o parejas de hecho.
RESIDENCIA MIXTA
DE CIUDAD RODRIGO
RESIDENCIA “SANTA RITA”
DE LUMBRALES
HABITACIÓN QUE SOLICITA:
 INDIVIDUAL  DOBLE  INDISTINTA
CLASE DE PENSION
PROCEDENCIA
CUANTIA Nº DE PAGAS
MENSUAL EXTRAS AL AÑO
PERCEPTOR
CUANTIA
PENSIONES
DEL 3º
DEL 2º
DEL
sOLICITANTE sOLICITANTE CÓNYUGE
ORIGEN O PROCEDENCIA
OTROS INGRESOS
DATOS ECONOMICOS
DEL 1º
SOLICITANTE
PROVINCIA
Declaro ser ciertos cuantos datos anteceden y soy consciente de que la ocultación o falsedad en los mismos
DECLARACIÓN
puede se motivo suficiente para la cancelación de mi expediente o de mi expulsión de la Residencia, en el
supuesto de haber sido ya admitido.
........................................................................., a ............... de ..................................... de 200.....
AUTORIZACIÓN DEL
CÓNYUGE
Firma 1º Solicitante
Firma Cónyuge
Firma 2º Solicitante
Firma 3º Solicitante
Firma Representante
Yo, D. ...................................................................................................................................., expreso mi
conformidad a los gastos que conlleva la estancia de mi cónyuge en la Residencia.
Y para que conste, a sus efectos, ante la Diputación Provincial de Salamanca, firmo la presente declaración
en el lugar y fecha ante el funcionario que suscribe.
ANTE MÍ, EL FUNCIONARIO,
FIRMA DEL CÓNYUGE,
Nº DEL D.N.I.
ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE SALAMANCA.
UNIDAD DE PERSONAS MAYORES DEL ÁREA DE BIENESTAR SOCIAL.-
INSTRUCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA SOLICITUD
1.- Datos Personales:
Únicamente se cumplimentarán los datos del cónyuge en el supuesto de que la
solicitud de admisión sea para ambos.
Únicamente se cumplimentarán los datos del segundo y tercer solicitantes en el
supuesto de solicitudes conjuntas con Padres, Hermanos, Abuelos...(hasta 2º grado
de consanguinidad o afinidad) y Cuidador.
2.- Residencia que solicita/n: Puede solicitar una o varias Residencias. En el
supuesto de que solicite varias Residencias, deberá señalar el orden de preferencia
(1ª, 2ª, 3ª).
3.- Habitación/s que solicita/n: Señalar con un aspa si solicita habitación individual,
doble o indistinta
4.- Datos económicos:
a) Pensiones del solicitante/s y del cónyuge: Por cada una de las pensiones que
perciban se cumplimentará:
 Provincia: Se indicará la Provincia por la que perciban la pensión.
 Clase de Pensión: Se indicará el tipo de pensión que perciben (jubilación,
viudedad, orfandad, incapacidad, no contributiva, etc.)
 Procedencia: Se indicará el Organismo u Organismos que pagan la pensión
(Seguridad Social, Clases Pasivas, etc.)
 Cuantía: Se reflejará la cuantía mensual de la pensión.
 Número de Pagas Extraordinarias al año: se reflejará si percibe una, dos pagas
extras o ninguna (1, 2, 0)
b) Otros ingresos:
 Origen o Procedencia: Se especificará cualquier otro ingreso o renta que
perciba la Unidad Familiar y no se haya consignado anteriormente.
 Perceptor: Se identificará la persona a la que corresponden los ingresos como
1º solicitante, cónyuge, 2º solicitante o 3º solicitante.
 Cuantía: Si la periodicidad de la percepción fuera superior a la mensual, deberá
dividirse la cuantía por el número de meses correspondientes.
5.- Declaración: En el supuesto de solicitudes conjuntas la declaración deberá ser
firmada por todos los peticionarios o en su caso el representante.
6.- Autorización del cónyuge: Cuanto el solicitante esté casado y solicite la admisión
exclusivamente para él, su cónyuge deberá firmar esta autorización ante el funcionario
del Registro correspondiente o, en su caso, el solicitante deberá aportar cualquier
documento que acredite la no convivencia (Sentencia Judicial, Justificante del
Ayuntamiento, etc.)
7.- Plazo de Resolución.- El plazo máximo para resolver la solicitud será de seis
meses a contar desde la fecha de presentación de la misma.
A CUMPLIMENTAR POR EL CEAS O UNIDAD DE PERSONAS MAYORES
Comprobación o bastanteo de la documentación aportada por el solicitante
Fotocopia del D.N.I. del solicitante/s o representante
Justificante de convivencia en el caso de acompañantes
Certificado de empadronamiento o residencia en Provincia de Salamanca,
Certificado de pensión o pensiones
Fotocopia del I.R.P.F. de los tres últimos ejercicios
Certificado o recibo oficial del Ayuntamiento sobre el IBI
Certificado Registro de la Propiedad
Compromiso de comunicación de variaciones en el expediente
Informe Médico
Informe Social
Otros documentos (indicar cuáles):
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SUPERVISADO CON FECHA:________________
Y PENDIENTE DE ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN
EL FUNCIONARIO
SUPERVISADO CON FECHA:__________
Y CONFORME:
EL FUNCIONARIO