de una afiliación

Proceso de Afiliación a los
Componentes SUBSIDIADO Y
SEMISUBSIDIADO del Seguro
Integral de Salud en el ámbito donde
no se aplica el Aseguramiento
Universal en Salud.
R.J. N° 063-2011/SIS
Gerencia de Operaciones
Área de Afiliaciones
Marco Normativo
Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, efectuó el reordenamiento de los
planes de beneficio a cargo del SIS, a través de sus componentes
subsidiado y semisubsidiado.
El artículo 12° de la Ley Nº 29626 - Ley del Presupuesto del sector público
para el año fiscal 2011, señala “A partir del año 2011, para la incorporación
de nuevos beneficiarios en todos los programas sociales o de subsidios del
Estado que se vengan ejecutando en el marco de las disposiciones legales
vigentes, es necesario que se identifiquen con el Documento Nacional de
Identidad (DNI) y se seleccionen tomando en cuenta la evaluación de
elegibilidad realizada por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH)”
Directiva N°003-2011-SIS-GO
aprobada con R.J. N° 063-2011/SIS
Tiene por finalidad regular el proceso de afiliación de los
Componentes, Subsidiado y Semisubdiadiado del SIS
En el ámbito donde aún no se aplica el AUS de acuerdo
a lo estipulado en la Ley N° 29626.
- Requisitos
- Definiciones Operativas
- Proceso de Afiliación
- Disposiciones Específicas
- Afiliación en EESS con acceso y sin acceso a Internet
- Modificación de datos
- Inscripción del RN
- Proceso de control y verificación
La Resolución Jefatural señala:
Suspéndase la aplicación de la FESE F1, de conformidad a lo
regulado en el artículo 12 de la Ley 29626 declarándose de
aplicación obligatoria la calificación SISFOH para la afiliación al SIS.
Las afiliaciones que se hayan venido realizando bajo la aplicación
de la FESE F1, realizadas desde el 01 de enero 2011, hasta la
implementación de la Directiva aprobada por la presente RJ, deberán
ser verificadas en el SISFOH para determinar si el nivel
socioeconómico del asegurado corresponde al componente al cual
se ha incorporado.
Los asegurados del 01 de enero 2011 hasta la implementación de la
presente directiva, contarán con la cobertura que les corresponde, en
tanto se realiza la verificación de su elegibilidad en el SISFOH.
Las afiliaciones que no cumplan con el requisito de elegibilidad
otorgado por SISFOH para el componente subsidiado serán dadas de
baja.
Dejar sin efecto los formatos denominados:
- FESE F1, aprobada con RJ 216-2008/SIS.
- Ficha de Afiliación y Declaración Jurada del componente subsidiado,
aprobada por RJ N° 157-2008/SIS.
- Ficha de Afiliación, Declaratoria de Asegurados y Declaración Jurada
en el Componente Semisubsidiado, aprobada por R J N° 157-2008/SIS.
REQUISITOS
Contar con DNI o Carné de
Extranjería.
Estar registrado en el PGH-SISFOH.
No contar con otro seguro de salud.
Otros seguros
DEFINICIONES OPERATIVAS
INSCRIPCION
Procedimiento mediante el cual el recién nacido es registrado en
el establecimiento a fin de que pueda gozar de la cobertura del
SIS, la cual tendrá vigencia desde la fecha de su nacimiento hasta
un máximo de 90 días (…)
CENTRO DE
DIGITACION
Todo establecimiento u oficina con acceso óptimo a internet para
ingresar datos requeridos por el SIS(…)
SISFOH
Sistema de información sobre las características socioeconómicas
de los hogares, creado para proveer a los programas sociales de
información que será utilizada para identificación y selección de
sus beneficiarios.
(Identidad-Elegibilidad-Ubigeo)
FORMULARIO
DE
MODIFICACION
DE DATOS
Formulario virtual que permite modificar los datos de la afiliación
/ inscripción.
Los Establecimientos sin acceso a internet, utilizarán el formato de
recolección de datos.
AFILIACION COMPONENTE
SUBSIDIADO
Los EESS deben considerar lo siguiente:
siguiente:
1.
La Focalización está a cargo del SISFOH, quien informará al SIS vía
Webservice sobre las personas incorporadas al PGH que tienen
elegibilidad para el SIS Subsidiado. (EESS deben tener tener
usuario SISFOH).
En todos los casos el Documento de Identidad (DNI-Carne de
extanjería), es el documento a partir del cual se reconce la condición
de asegurado
3.
De ser necesario se utilizará el formato de recolección de datos,
el cual será remitido al Centro de Digitación correspondiente.
Afiliacion en E.S. con acceso a Internet
1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona de
persona de ser caso de todos los miembros del hogar.
2. Verificar en SISFOH si la persona se encuentra
registrado y si es elegible para el SIS Subsidiado.
3. De ser elegible, verificar en el enlace de EsSalud si
EsSalud si cuenta con este seguro.
4. De no contar con otro seguro de salud, se procederá a
realizar la afiliación en el del SIS. (SIASIS), con lo cual
quedará acreditada su condición de asegurado.
5. En caso de no ser elegible o contar con otro seguro, no
seguro, no procede la afiliación.
6. En caso de contar con elegibilidad para el seguro
independiente se orientará la persona para que sea
afiliada en el Componente Semisubsidiado.
7. En caso de no encontrarse en la Base de datos de
SISFOH, se deberá realizar la solicitud a SISFOH la
incorporación al PGH a fin de que sea evaluada y
obtenga la calificación respectiva.
Cada EESS
que es
Centro de
Digitación
debe tener
su código
de usuario
SISFOH
El formulario presenta ventanas de consulta
Al
ingresar
con el
código
de
usuario
asignado
por
SISFOH,
se abre
este
formulari
o y tiene
varias
ventanas
Si la persona
no se
encuentra en
el PGH.
Hay que
llenar el
formulario
con los datos
de la persona
y enviar a
SISFOH
Tambièn este
formulario se
utiliza, para
modif. de
datos,cambio
de domicilio,
recalificación
Respuesta de SISFOH después de haber llenado y enviado el formulario.
Da elegibilidad, pero informa sobre visita domiciliaria.
Afiliacion en E.S. sin acceso a Internet
1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona de
persona de ser caso de todos los miembros del hogar.
2. Llenar el Formato de Recolección de Datos.
3. Remitir el Formato de Recolección de Datos al Centro
al Centro de Digitación.
4. El centro de Digitación realizará la verificación (en
SISFOH – EsSalud).
5. Cuenta con un plazo de 05 (cinco) días hábiles para el
proceso respectivo y devolver al establecimiento de
adscripción el resultado (afiliado o no afiliado),
anexará el reporte de las afiliaciones realizadas cuando
corresponda.
6.
7.
8.
En caso de contar con elegibilidad para el seguro
independiente se orientará la persona para que sea
afiliada en el Componente Semisubsidiado.
En caso de no encontrarse en la Base de datos de
SISFOH, se deberá realizar la solicitud a SISFOH la
incorporación al PGH a fin de que sea evaluada y
obtenga la calificación respectiva.
El formato de recolección de datos será archivado,
conservado y custodiado en los ee.ss como fuente de
verificación del trámite realizado.
Realizado el registro
informático SIS:
El Centro de Digitación debe
incluir en cada envío un reporte
que contenga el listado de las
afiliaciones realizadas según lo
solicitado por el establecimiento
de salud.
El establecimiento de salud que
solicitó la afiliación deberá
informar al usuario el resultado
según lo comunicado por el
Centro de Digitación y que a
partir de la fecha para atenderse
sólo deberán presentar su
documento de identidad. (DNI ó
carnet de extranjería de
corresponder).
ACTUALIZACION DE DATOS DE AFILIACION
Rectificación o modificación de datos personales
(primero se debe comunicar a SISFOH), luego si es un
centro de digitación la actualización en el SIASIS se
realizará en línea mediante el formato de
actualización de Datos, de lo contrario utilizará el
formato de Recolección de Datos.
Modificación o incorporación del beneficiario de
sepelio: Esta actualización sólo podrá ser solicitado
por el propio titular de la afiliación, llenando y
firmando el Formato de Recolección de Datos. El
centro de digitación, modificará directamente lo
solicitado en la base de datos del SIS.
CAMBIO
DE
DOMICILIO
El cambio de domicilio se realizará
en el establecimiento de salud de la
nueva jurisdicción.
El centro de digitación, registrará la
solicitud en el SISFOH. Luego
verificará en SISFOH el cambio de
domicilio, debiendo observar si el
asegurado mantiene la elegibilidad
al componente subsidiado.
MOTIVOS DE ANULACIÓN (BAJA) DE UNA
AFILIACIÓN
Cuando se determine que para afiliarse han
presentado documentación falsa o adulterada
Sí cuenta con más de una afiliación vigente al
SIS, se anula la afilaición más antigua.
Sí el (la) cónyuge/conviviente o alguno de los
padres, en el caso de los menores de edad
cuenta con otro Seguro de Salud y pueden
inscribirlo
a
dicho
seguro
como
derechohabiente.
A solicitud del Titular
INSCRIPCIÓN DEL RECIEN NACIDO
El establecimiento de salud que brinda la
atención, inscribirá al RN.
Si la madre está asegurada o inscrita se
procederá a inscribir al RN, cosiderando el DNI
de la madre y su elegibilidad en el SISFOH.
La inscripción tiene una vigencia de 90 días,
tiempo en el cual puede recibir las atenciones
que requiera.
Para hijos de madres no aseguradas la
inscripción procede previa afiliación de la
madre.
(*) MANTENIENE EL LUGAR DE ADSCRIPCIÓN DE LA MADRE. – El plazo de 90 días es con la
finalidad de facilitar el tiempo necesario para la obtención del DNI del menor y pueda ser afilaido al
SIS
AFILIACION COMPONENTE
SEMISUBSIDIADO
1. La Focalización está a cargo del SISFOH.
2. Requisitos para la afiliación
Haber sido considerado como elegible para el
seguro independiente por el SISFOH.
No tener la condición de asegurado sea como titular
o derechohabiente de ningún seguro de salud.
Contar con documento de identidad:
- DNI ó
- Carne de Extranjería
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Afiliación Presencial en ODSIS y
Centros de Digitación autorizados
a. El personal responsable de realizar la afiliación, deberá
requerir el/los DNI y/o Carné de Extranjería al
solicitante e integrante(s) del hogar si fuera el caso.
Ingresará el número del documento de identidad y
verificará si se encuentra registrado en el SISFOH.
En caso de no estar registrado en el SISFOH, no se
procederá a la afiliación y se instruirá al solicitante
ingresar su solicitud de incorporación en el PGH.
b. De ser elegible para el seguro independiente, se
verificará si tiene afiliación vigente en otros seguros
(ESSALUD ).
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c. De no poseer otro seguro de salud, se procederá a afiliar al
solicitante, registrando sus datos en el aplicativo informático del
SIS.
d. El personal responsable deberá imprimir en el acto el reporte de
la afiliación, con el cual el inscrito se apersonará a la entidad
financiera para poder realizar el pago de la aportación, teniendo
un máximo de cinco (05) días hábiles contados desde la fecha de
recepción, para efectuarlo.
e. Realizado el depósito en la entidad financiera por el monto
indicado en la Orden de Pago se activa el seguro
f. Concretado el pago, el afiliado deberá retornar a la ODSIS o
Centro de Digitación donde se afilió, para recabar el Contrato de
Seguro de Salud y sus Anexos
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Afiliación Presencial por Promotores
Este tipo de afiliación será aplicable en los casos de campañas de
afiliación y otras actividades de captación de asegurados fuera de la
ODSIS y Centros de Digitación:
Se requiere el o los documentos de identidad y se llena el
formulario de recolección de datos.
Se Remite el formulario correctamente llenado más las copias del
o los documentos de identidad a la ODSIS.
Luego de la verificación correspondiente realizará la afiliación e
imprimirá el reporte de la afiliación.
El afiliado se apersonará a la entidad financiera para realizar el
pago de la aportación, teniendo un máximo de cinco (05) días
hábiles, desde la fecha de recepción, caso contrario la orden
caducará y deberá reiniciar el trámite.
El trámite de actualización o modificación de datos se realizará en la
ODSIS de la jurisdicción a donde pertenece la afiliación.
Modificación de datos
personales (SISFOH)
Actualización
o
modificación
de datos
Primero en SISFOH
Otros
Modificación o incorporación
del beneficiario del sepelio
Fecha de Afiliación.
DNI del responsable
de la afiliación
Establecimiento de
Adscripción
Teléfono- email
Datos del familiar
EN LA AFILIACIÓN:
Modificación
de datos por
cambio de
domicilio
Mi nuevo
domicilio
Los afiliados que cambien de
domicilio, deberán informar a
SISFOH su nueva dirección.
-Verificar en SISFOH (cambio de
domicilio y si mantiene elegibilidad)
-Proceder a cambio de
establecimiento de adscripción.
- Se reconoce los aportes
Lo realizará la ODSIS que corresponda a la nueva jurisdicción
Procedimiento de Modificación de Datos:
Para realizar este procedimiento se cuenta con un
formulario de actualización de datos, para:
La afiliación se anula por las
siguientes causas:
Anular una
Afiliación
INFOSALUD 0800 10828
Cuando se determine que para afiliarse
han presentado documentación falsa
o adulterada
Sí cuentan con otro seguro de salud
A solicitud del Titular.
Por cambio de domicilio a regiones
diferentes.
Falta de pago de cuatro cuotas
consecutivas.
(Línea gratuita)
OTRAS DISPOSICIONES
Control y Verificación
El SIS realizará las supervisiones que correspondan a fin
de controlar que se hayan utilizado todos los mecanismos
de verificación que aseguren una adecuada afiliación al
SIS.
Formato de Recolección de Datos
EESS
sin
Internet
deben
Implementar el registro manual de
asegurados adscritos a su EESS.
Se utilizará el formato de recolección
de datos, el cual se remitirá al centro
de digitación.
Los Centros de Digitación deberán
remitir un reporte de asegurados a
los EESS sin Internet.
El formato de Recolección de Datos
será
archivado
en
los
establecimientos como fuente de
verificación
SISFOH en el marco de la Directiva
N°01-2011-EF/65.01, ha remitido al
SIS la relación de los centros
poblados que tendrán elegibilidad
automática.
* Se está incorporando el campo Domicilio, en
este campo en el formato
Disposiciones Finales:
Los Centros de Digitación deberán remitir el padrón de asegurados
Reportado por el SIASIS, a los establecimientos asignados que no
cuenten con internet, considerando el periodo que más se ajuste a
su realidad y necesidades, el que no podrá ser mayor a 15 días
calendarios.
En caso de referencia de un asegurado/inscrito a un EESS de salud
de mayor capacidad resolutiva, el establecimiento de origen de la
referencia deberá verificar que la Afiliación o Inscripción se
encuentre registrada en el aplicativo informático.
Toda persona que cuente con su Documento de Identidad, tenga
la condición de elegible para el seguro subsidiado y no tenga otro
seguro de salud, puede ser afiliado al SIS Subsidiado, en un centro de
Digitación y será adscrito al establecimiento de salud que por
jurisdicción domiciliaria le corresponde
QUE HACER PARA INICIAR AFILIACION
Estrategia - Trabajo Interinstitucional
G. REG.
U.E.
Seguro de salud
Elegibilidad
MUNICIPIOS
DNI