Las Espondiloartritis. Guía de la enfermedad para el paciente

24/4/06
19:17
Página 1
sociedad española
de reumatología
primeras
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad
para el paciente
Coordinador:
Dr. F. Javier Ballina
Autores:
Dr. Eduardo Collantes
Dr. Xavier Juanola
Dra. Lucía Pantoja
Dr. Luis Linares
Dr. Rubén Queiro
Dra. Sara Marsal
Dr. Eugenio Chamizo
Dr. Juan Mulero
Dr. Antonio Gómez
Dr. Jordi Fiter
Dr. Javier Ballina
primeras
24/4/06
19:17
Página 2
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
© de la presente edición: los autores
Coordinación editorial:
Jarpyo Editores, S.A.
Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid.
Telf. 91 314 43 38 – 91 314 44 58
e.mail: [email protected]
url: www.jarpyo.es
Depósito legal:
No está permitida la reproducción total o parcial del presente libro, ni su tratamiento informático, ni su transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por
fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso preciso y por escrito de los titulares del
Copyright.
El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando
las opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación.
Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Wyeth, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo que Wyeth no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusión
de las mismas en dicha publicación.
2
24/4/06
19:17
Página 3
sociedad española
de reumatologia
primeras
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
índice de temas:
¿Qué son las Espondiloartritis y qué es el HLA-B27? . . . . . . . . . . . .9
Dr. Eduardo Collantes Estévez
¿Qué síntomas tienen las Espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Dr. Xavier Juanola Roura
Espondilitis anquilosante: ¿Cuáles son los síntomas
y cómo se diagnostica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Dra. Lucía Pantoja Zarza
Espondilitis Anquilosante: ¿Cuál es el pronóstico
y el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Dr. Luis Francisco Linares Ferrando
¿Qué es la Artritis Psoriásica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Dr. Rubén Queiro Silva
¿Qué es el Síndrome SAPHO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Dra. Sara Marsal Barril
¿Qué relación existe entre la artritis y las enfermedades
intestinales inflamatorias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Dr. Eugenio Chamizo Carmona
¿Qué son las artritis reactivas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Dr. Juan Mulero Mendoza
¿Qué es la espondiloartritis juvenil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Dr. Antonio Gómez Centeno
3
24/4/06
19:17
Página 4
sociedad española
de reumatologia
primeras
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
¿A qué llamamos Espondiloartropatía indeferenciada? . . . . . . . . .104
Dr. Jordi Fiter Aresté
Guía de medicaciones
en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Dr. Javier Ballina Garcia
Guía de ejercicios
en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
4
24/4/06
19:17
Página 5
sociedad española
de reumatologia
primeras
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
índice de preguntas
de los pacientes:
¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo
o que voy a tener la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estas enfermedades? . . .18
¿Es importante realizar ejercicio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
¿Estas enfermedades pueden incapacitar laboralmente? . . . . . . . . .26
¿Cuál es el riesgo de que mi hijo herede una espondilitis? . . . . . . . .35
¿Es malo fumar en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
¿Las terapias biológicas mejoran los síntomas
o también frenan la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
¿Las espondiloartritis producen osteoporosis? . . . . . . . . . . . . . . . .49
¿Las espondiloartritis son diferentes en hombres, mujeres y niños? .58
¿Influyen el clima o la dieta en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . .59
¿Por qué no puedo respirar bien en los brotes de la espondilítis? . .67
¿Puedo utilizar una faja o un corsé para aliviar
el dolor de la columna? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
¿Es lo mismo espondilitis que espondilosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
¿Qué médico es el adecuado para tratar las espondiloartritis? . . . .81
¿Cómo se puede combatir la fatiga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
5
24/4/06
19:17
Página 6
sociedad española
de reumatologia
primeras
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
¿Es perjudicial el embarazo en las mujeres que padecen
alguna de estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
¿Tengo que hacerles a mis hijos el test del HLA-B27? . . . . . . . . . .102
¿Hay que tener alguna consideración especial con los niños
escolarizados con estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
¿Es importante mantener buenas actitudes posturales? . . . . . . . .109
¿Alguna de las terapias alternativas ha demostrado eficacia
en las espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Testimonios
de los pacientes:
Tenía una enfermedad autoinmune,
crónica e incurable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Mi enfermedad comenzó hace 17 años, cuando tenía 14 . . . . . . . .50
Hace 16 años que me diagnosticaron Espondilitis . . . . . . . . . . . . .69
Un día noté un dolor fuerte en la zona inguinal . . . . . . . . . . . . . . .90
6
primeras
24/4/06
19:17
Página 7
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
Prólogo
l cambio sociológico que se ha realizado en nuestro país en los últimos
años, ha supuesto una nueva realidad para los pacientes que acuden a
las consultas. Los médicos estamos tratando, en proporción creciente, a
enfermos cuyo nivel cultural es cada vez mayor. Los medios de
comunicación informan con mucho detalle y precisión de las investigaciones y
descubrimientos médicos, y hay una preocupación de la población general hacia los
temas de salud. Internet aporta una información médica exhaustiva, si bien muchas
veces con ausencia de controles de calidad. Por todo ello, el paciente del siglo XXI va
a caracterizarse por asumir un papel activo en la toma de decisiones, y será más que
nunca un ciudadano con derechos y deberes, y no un mero sujeto pasivo de la
asistencia.
E
Consciente de esta realidad, la Sociedad Española de Reumatología, constituida por
los médicos españoles expertos en las enfermedades del aparato locomotor -y en la
que en sus fines estatutarios figura la defensa de los intereses de los enfermos- ha
de implicarse en cubrir las necesidades de estos nuevos pacientes que se acercan a
nuestras consultas. Una de estas necesidades, es la información actualizada, veraz y
fiable, como sólo puede ofrecerla una Sociedad Científica. Por ello, en este libro, la
Sociedad Española de Reumatología, busca informar a los pacientes de la situación
actual de las Espondiloartritis, enfermedades que producen graves perjuicios
económicos y en la calidad de vida de aquellos que la padecen, pero cuyo pronóstico
y tratamiento ha mejorado, de forma muy notable, en los últimos años. Deseamos
de corazón haberlo conseguido y poder así ser útiles a pacientes y familiares.
Wyeth-Lederle, laboratorio farmacéutico comprometido de antiguo con el
tratamiento de las enfermedades reumáticas, se ha brindado generosamente a
7
primeras
24/4/06
19:17
Página 8
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
patrocinar el desarrollo de esta obra y su difusión, por lo que merece el
reconocimiento y la gratitud de reumatólogos y pacientes en su lucha diaria contra
estas enfermedades.
JESUS TORNERO
Presidente de la SER
JAVIER BALLINA
Coordinador
8
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 9
¿Qué son las
Espondiloartritis y
qué es el HLA-B27?
1
Dr. Eduardo Collantes Estévez
Profesor Titular de Reumatología. Universidad de Córdoba.
Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Córdoba
Desde la aparición de los primeros síntomas de la Espondilitis hasta su diagnóstico y
con el paso del tiempo, se nos plantean numerosas dudas sobre qué es la
enfermedad: ¿por qué se produce?, ¿cuál es su tratamiento?, si éste logra hacer
desaparecer el proceso, si tener algún factor hereditario quiere decir que tenemos o
vamos a tener la enfermedad, si la pueden heredar nuestros hijos, o si se puede
hacer un diagnóstico precoz, y sobre qué repercusiones a largo plazo puede tener
sobre el trabajo y sobre la calidad de vida esta enfermedad.
Las Espondiloartritis son enfermedades crónicas, de larga evolución y de naturaleza
inflamatoria. Este término de espondiloartritis procede de la palabra griega
“Spondylos” = vértebra, “arthron” = articulación y “itis” = inflamación. Las
Espondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjunto de
enfermedades reumáticas que afectan al esqueleto, fundamentalmente a la columna
vertebral y a las articulaciones sacroilíacas, aunque también pueden afectar a otras
articulaciones más alejadas de la columna, a las que llamamos articulaciones
periféricas; e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel, aparato
digestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular (figura 1).
9
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 10
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
1
2
3
4
5
6
Articulaciones afectadas en las
Espondiloartropatías
1.- Hombros
2.- Columna vertebral
3.- Articulaciones sacroilíacas
4.- Caderas
5.- Rodillas
6.- Tobillos
Figura 1.- Articulaciones afectadas en las
espondiloartritis.
10
Una característica importante y muy
específica de estas enfermedades es que
además de a la columna vertebral y a las
localizaciones reflejadas en la figura 1,
esta inflamación afecta con mayor
predilección a unas estructuras del
organismo llamadas entesis, que son las
zonas de unión del hueso con los
tendones, ligamentos y cápsula articular
(figura 2). La inflamación aguda de las
entesis se denomina entesitis y afecta
fundamentalmente a la columna vertebral
y zonas periféricas, como talones, crestas
ilíacas, trocánter mayor, etc. La
inflamación crónica de las entesis produce
fibrosis, osificación y formación de hueso
nuevo, provocando la pérdida de
movilidad del tronco y rigidez progresiva
del paciente, conocida como anquilosis.
Otro concepto de gran interés para el
paciente con una Espondiloartritis y que
en muchas ocasiones es objeto de
incertidumbre sobre su posible relación
con la herencia de estas enfermedades, es
el gen HLA-B27. Este gen, localizado en el
cromosoma 6, forma unas moléculas que
aparecen en la superficie de algunas
células del organismo y cuya función es la
de reconocer fragmentos de bacterias o
virus que nos infectan y hacen que se
produzca la destrucción de la célula
infectada. En la Espondilitis Anquilosante,
que es la Espondiloartropatía más
frecuente, hay que saber que el 90% de los
pacientes son portadores de esta
molécula, es decir, son HLA-B27 positivo.
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 11
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
En la población sana, sin embargo, sólo el 7% son HLA-B27 positivos, es decir, de
100 sujetos sanos sólo encontramos 7 con positividad al B27. Y de esos 7 sujetos
sanos con B27 positivo, sólo desarrollarán la enfermedad un 2-5%. Pero si un sujeto
sano es B27 positivo (7% de la población) y tiene un familiar de primer grado
(padres, hermanos) con Espondilitis Anquilosante, el riesgo aumenta desde el 2-5%
al 20%.
Las manifestaciones clínicas de las Espondiloartropatías suelen evolucionar de forma
lenta. El paciente suele tener períodos libres de síntomas y períodos con
exacerbaciones de la enfermedad. No obstante, y a pesar del carácter crónico de
estas enfermedades, son pocos los pacientes que van a evolucionar a una forma
invalidante y lo normal es que presenten pocas secuelas, permitiéndole tener una
vida normal.
El término Espondiloartritis o Espondiloartropatías se agrupa a un conjunto de
enfermedades, que son:
a) Espondilitis Anquilosante.
b) Artritis Reactiva.
c) Artritis Psoriásica.
d) Artritis de pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal.
e) Algunas formas de Artritis Idiopática
Juvenil.
f) Espondiloartritis Indiferenciadas.
Cualquiera de estas enfermedades
produce síntomas muy similares en el
paciente, sobre todo en las primeras
fases de la enfermedad, lo que indica
que alteran el organismo por un
mecanismo similar (lo que se conoce
Figura 2.- Entesis.
11
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 12
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
Figura 3.- Sacroilitis
radiológica con o sin
espondilitis anquilosante
acompañante.
Radiografía de sacroileítis con afectación de
ambas articulaciones sacroilíacas.
como mecanismo patogénico común). Los síntomas que comparten y que, en mayor
o menor intensidad, pueden aparecer en las Espondiloartritis son:
a) Sacroilitis (figura 3). La inflamación de las articulaciones sacroilíacas y/o la
columna se manifiesta clínicamente por un dolor lumbar o lumbago, y a menudo
suele ser el primer síntoma de la enfermedad. Es un lumbago que aparece cuando el
paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el
dolor suele ser máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la
madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama.
b) Artritis inflamatoria periférica variable y/o entesitis. La inflamación y el dolor
también pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o
tobillos o bien a la inserción del tendón con el hueso, “entesitis”, que se manifiesta
por dolor e inflamación en estas zonas, siendo la más frecuente la del tendón de
Aquiles.
c) Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Enfermedad de
Crohn o Colitis Ulcerosa).
d) Asociación con psoriasis y otras lesiones que afectan a piel y mucosas.
12
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 13
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
e) Inflamación ocular anterior
(uveítis) (figura 4).
f) Agregación familiar y fuerte
asociación con el antígeno
HLA-B27.
Estas manifestaciones pueden
aparecer indistintamente en la
fase inicial de cualquier
Uveítis anterior aguda.
Espondiloartropatía, haciendo
difícil distinguir entre ellas y
complicando el diagnóstico
Figura 4.- Inflamación ocular anterior (uveítis).
diferencial. No obstante, como
muestra la siguiente tabla,
algunos síntomas (manifestaciones subjetivas del paciente) y signos (características
objetivas evidenciadas por el médico) siguen una distribución típica en cada
patología (tabla 1).
Con respecto a la clínica extraarticular de las Espondiloartropatías, de más a menos
frecuencia, encontramos las siguientes manifestaciones, que serán más ampliamente
comentadas en el capítulo siguiente:
a) Uveítis Anterior Aguda.
b) Afectación Cardiovascular.
c) Manifestaciones pleuropulmonares.
d) Manifestaciones genitourinarias.
Aunque también van a ser revisadas, una a una, las distintas patologías que
componen el grupo, quisiera hacer una breve definición de cada una de ellas, ya que
después nos será de ayuda a la hora de comprender cada patología.
La Espondilitis Anquilosante es la más conocida y frecuente de todas las
Espondiloartropatías. Es más frecuente en varones y aparece entre los 15-30 años de
13
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 14
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
TABLA 1.- Características diferenciales de las Espondiloartritis
Características
Espondilitis Anquilosante
A. Reactiva
>16 años
>20 años
H>M
H>M
Insidioso
Agudo
> 95%
20%
Simetría (Sí)
Sí
NO
Artritis Periférica
+
++
Entesitis
+
+
Espolón Calcáneo
+
++
Positividad HLA-B27
> 90%
40-80%
Riesgo en sujetos B27 positivos
2-10%
20%
+
+
25-30%
Común
Afectación cardíaca
+
+
Prostatitis, uretritis, cervicitis
–
+
Edad de Inicio
Género
Tipo de debut
Sacroilitis
Agregación familiar
Uveítis
edad. Se relaciona estrechamente con la presencia de HLA-B27, ya que más del 90%
de los pacientes con Espondilitis son HLA-B27 positivos, mientras en la población
sana sólo encontramos un 7% de sujetos que tienen el B27. Cursa con dolor en
columna lumbar de duración superior a 3 meses, empeora con el reposo, despierta al
sujeto durante el sueño y mejora con el ejercicio. Es lo que se define como dolor de
características inflamatorias. Suele producir rigidez por la mañana. También se
afectan articulaciones periféricas y se producen manifestaciones extraarticulares en
ojos, aparato cardiovascular, sistema genitourinario, etc.
14
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 15
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
A. Psoriásica
A. en EII
Esp. Juvenil
Cualquier
Cualquier
<16 años
M>H
M=H
M>H
Variable
Insidioso
_
50%
50%
80%
NO
Sí
Sí
++
+
+
+
+
+
+
¿?
+
40-50%
35-75%
70%
¿?
¿?
¿?
+
+
+
Ocasional
Común
Común
+
¿?
¿?
–
–
–
La Artritis Reactiva aparece, normalmente, al mes de haber sufrido el paciente un
proceso infeccioso (generalmente una infección genitourinaria o gastroenteritis). Es
una enfermedad característica de adultos jóvenes, aunque también se han descrito
cuadros en niños y en ancianos. El 60-80% de los pacientes son HLA-B27 positivos,
siendo estos pacientes que tienen positividad, los que presentan formas más
agresivas de la enfermedad y con tendencia a convertirse en procesos crónicos.
La Artritis Psoriásica aparece en un 5-40% de sujetos que padecen psoriasis cutánea
(enfermedad que cursa con la aparición de placas blancas, descamativas en cuero
15
capitulo 1
24/4/06
19:18
Página 16
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
cabelludo, codos, rodillas, etc.). Afecta fundamentalmente a varones y la asociación
con HLA-B27 es muy variable.
La Artritis que aparece en la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de
Crohn o Colitis Ulcerosa) suele afectar a articulaciones periféricas. La afectación
articular es posterior a los síntomas gastrointestinales y es más frecuente en varones,
sobre todo en los que padecen afectación del colon. Puede controlarse con aquellos
tratamientos que resulten eficaces en el control de los síntomas digestivos.
La Artritis Crónica Juvenil de comienzo tardío afecta a varones por encima de los
8-10 años. Cursa con artritis en las articulaciones de miembros inferiores de forma
asimétrica y entesitis. Se asocia a la presencia del HLA-B27 en el 80% de los casos y
la evolución normal es hacia una Espondilitis Anquilosante.
Las Espondiloartropatías Indiferenciadas son un grupo de enfermedades que
presentan características clínicas, analíticas y radiológicas similares con las
Espondiloartropatías, pero que aún no cumplen todos los criterios necesarios para
su diagnóstico, por lo que podríamos considerarlas como un estadio precoz de la
enfermedad que posteriormente evolucionará a una u otra Espondiloartritis.
P A R A
R E C O R D A R
1
El término de espondiloartritis procede de la palabra griega “Spondylos” = vértebra, “arthron” = articulación e “itis” = inflamación.
2
Las Espondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjunto
de enfermedades reumáticas que afectan a la columna vertebral y a las articulaciones periféricas, e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel,
aparato digestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular.
3
A pesar del carácter crónico de estas enfermedades, son pocos los pacientes
que van a evolucionar a una forma invalidante de la enfermedad.
16
capitulo 1 preguntas
24/4/06
19:20
Página 17
¿
Preguntas
de los paciente
respondidas por el Dr. Eduardo Collantes Estévez
Profesor titular de Reumatología. Universidad de Córdoba.
Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”.
Córdoba
¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo o que
voy a tener la enfermedad?
De lo comentado en el capítulo se deduce que la respuesta es que No.
El tener el gen B27 positivo no indica, ni mucho menos, que vayamos a
desarrollar una Espondiloartropatía a lo largo de nuestra vida. Sólo una escasa
minoría de sujetos B27 positivos la desarrollarán, con un riesgo ligeramente
superior si hay un familiar de primer grado afectado. En este grupo, el
riesgo de desarrollar la enfermedad es del 5%. Es
decir, de cada 1.000 personas, sólo 70 tienen esa
señal en sus células, y de estas 70, sólo 4
desarrollarán la enfermedad.
El riesgo de padecer la enfermedad es algo
mayor si un miembro de su familia (padre o
hermano) desarrolla la enfermedad y si usted
tiene el test para el antígeno HLA-B27
positivo. Entonces el riesgo de padecer la
enfermedad es del 20%. Es decir, para tener la
enfermedad hay otros factores, todavía no
conocidos, que influyen en que aparezca.
Por lo tanto, en la actualidad no se aconseja
realizar a los hijos de las personas con
Espondiloartropatías el análisis de dicho antígeno,
17
capitulo 1 preguntas
24/4/06
19:20
Página 18
LAS ESPONDILOARTRITIS
Preguntas de los pacientes
debido a la baja incidencia de la enfermedad.
¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estas
enfermedades?
De vital importancia es el diagnóstico precoz; es decir, realizar el diagnóstico de la
enfermedad lo antes posible desde la aparición de los primeros síntomas. Para
evitar que la enfermedad progrese a lo largo de los años sin un diagnóstico y un
tratamiento adecuados, es muy importante que se acuda al médico ante los
primeros síntomas descritos anteriormente (Lumbalgia inflamatoria, artritis de
articulaciones periféricas, dolor en talones, enrojecimiento ocular con pérdida de
visión, ….). El médico de cabecera, al reconocer estos síntomas típicos de la
enfermedad, debe de derivar al enfermo lo más pronto posible al reumatólogo
para que se realice la confirmación del diagnóstico y se instaure un tratamiento
eficaz.
Actualmente se dispone de criterios clínicos y pruebas analíticas que facilitan el
diagnóstico precoz de las Espondiloartritis. Recientemente se están incluyendo
otras técnicas que permiten realizar el
diagnóstico antes de que se produzca el daño
vertebral o articular, como es la Resonancia
Nuclear Magnética.
Por tanto, ante la pregunta de si se puede
hacer un diagnóstico precoz de estas
enfermedades, la respuesta es sí, y para
ello es de vital importancia que
cercano al paciente se pueda disponer
de reumatólogos en los centros de
salud, ya que con frecuencia son
los médicos de cabecera y los
traumatólogos los que se encargan
de estas primeras etapas de la
enfermedad, lo que sin duda
condiciona en muchas ocasiones
un retraso en el diagnóstico, y, por
tanto, en el tratamiento, dando
18
?
capitulo 2
24/4/06
19:21
Página 19
2
¿Qué síntomas tienen las
Espondiloartritis?
Dr. Xavier Juanola Roura
Hospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)
Los síntomas que producen las espondiloartritis se pueden clasificar en tres grandes
grupos.
1. Síntomas de la columna vertebral
La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales que son las
responsables del soporte y rotación de la cabeza, doce vértebras dorsales o torácicas
que junto con las costillas y el esternón forman la caja torácica, cinco vértebras
lumbares en su parte móvil más distal, el hueso sacro y finalmente el cóccix (figura 1).
El hueso sacro está unido al resto de la pelvis mediante las llamadas articulaciones
sacroilíacas. Estas articulaciones son las que se afectan de forma característica en la
espondilitis anquilosante (figura 2). Sin embargo, a lo largo de su evolución, todas
las articulaciones que existen entre las vértebras pueden estar inflamadas, con lo que
la afección de la columna puede ser generalizada.
Cabe destacar en primer lugar que los problemas de espalda denominados muchas
veces “lumbago” son muy frecuentes en la población general, pero sólo un pequeño
porcentaje de éstos corresponden a espondilitis anquilosante. Será el médico, y
especialmente el reumatólogo, como especialista no quirúrgico del aparato
19
capitulo 2
24/4/06
19:21
Página 20
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
C1
Columna
cervical
C7
D1
Columna
dorsal
D6
locomotor, el profesional que
deberá valorar en cada caso las
características de los síntomas y
establecer el diagnóstico en base
a sus conocimientos y su
experiencia. La espondilitis
anquilosante se confunde con
cuadros de ciática, con artrosis o
desgaste o con lumbalgias
mecánicas, lo que provoca que
en muchos casos se pueda
producir una demora muy
importante en el diagnóstico de
la enfermedad.
La mayor parte de los pacientes
que tienen inflamación en las
articulaciones de la columna
D12
inician los síntomas de la
L1
enfermedad entre los 20 y los 30
años y es muy raro que
aparezcan antes de los 9 y
Columna
después de los 40 años. En la
lumbar
espondilitis anquilosante los
síntomas que aparecen al
L5
principio son, con mayor
Sacro
frecuencia, el dolor y la
Articulación Sacroilíaca
sensación de rigidez localizada
en la columna vertebral lumbar y
en las nalgas. Tanto el dolor
Figura 1.
como la rigidez suelen aparecer
de forma gradual en el curso de
semanas o meses. Al inicio, el
dolor de nalgas suele afectar a un solo lado, alternándose a la derecha o a la
izquierda de forma intermitente. Suele ser de localización poco precisa y es difícil de
localizar con un solo dedo. Durante la noche o de madrugada, el dolor se hace más
evidente, lo que provoca que en muchas ocasiones despierte al paciente y le obliga a
20
capitulo 2
24/4/06
19:21
Página 21
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
levantarse de la cama. La movilización de la columna o el ejercicio suave, así como el
calor pueden aliviar los síntomas y permitir de nuevo el descanso nocturno.
2. Síntomas en articulaciones periféricas
Además de los síntomas que aparecen en la columna vertebral, muchos pacientes
con espondiloartritis pueden desarrollar síntomas en articulaciones periféricas, como
pies, tobillos, rodillas, caderas, muñecas, manos, codos y hombros. Esta afectación
es más frecuente en las articulaciones de las extremidades inferiores (pies, tobillos,
rodillas y caderas) con presencia de inflamación que se puede observar por un
aumento de tamaño de la articulación (que se produce por un aumento de líquido
sinovial en su interior) por la disminución de la movilidad articular y por la
existencia de dolor. En ocasiones puede incluso afectarse la articulación mandibular
que provoca dolor al abrir la boca y dificultad para comer.
En algunos pacientes, el dolor se localiza también en zonas del esqueleto donde se
fijan o insertan los tendones o los ligamentos a los huesos, que se denominan
entesis. La inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantar al hueso del
talón, en la parte posterior o inferior del pie, son las localizaciones donde se
producen con mayor frecuencia estas inflamaciones, que pueden dar lugar a la
presencia de los denominados espolones que se ponen de manifiesto mediante la
Articulación Sacroilíaca
Sacro
Hueso Ilíaco
Pubis
Fémur
Figura 2.
21
capitulo 2
24/4/06
19:21
Página 22
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
radiografía. Estas inflamaciones pueden dar lugar a un dolor intenso de difícil
tratamiento, que provoca una marcada limitación para caminar normalmente. La
pelvis, la zona colindante al esternón o la columna vertebral, son otras localizaciones
donde puede existir inflamación de las inserciones.
3. Síntomas sistémicos
Podemos considerar que las espondiloartritis son enfermedades sistémicas, ya que
los síntomas que pueden producir no se limitan al aparato locomotor, sino que en
ocasiones pueden afectar a otros órganos o sistemas del cuerpo.
En las fases iniciales de estas enfermedades puede haber fiebre (generalmente por
debajo de 38ºC), pérdida de apetito y malestar general. En un alto porcentaje de
pacientes el cansancio o la fatiga, denominada también astenia, constituyen también
un síntoma en fases iniciales, pero que puede mantenerse durante mucho tiempo y
aumentar en determinadas fases de la misma.
Manifestaciones cutáneas y mucosas: La Psoriasis consiste en la aparición de una o
varias placas enrojecidas y descamadas, localizadas en las superficies de extensión de
las articulaciones, como son la parte posterior de los codos y la anterior de las
rodillas, aunque también son zonas de afectación habitual el cuero cabelludo y la
parte posterior de las orejas. La Queratodermia Blenorrágica es la lesión más
característica de la artritis reactiva y se detecta en el 12-14% de los pacientes.
Consiste en unas lesiones de tipo pustuloso que aparecen en palmas y plantas,
indistinguibles de la Psoriasis. La Balanitis
Circinada consiste en pequeñas úlceras
indoloras en el glande, que también
suelen preceder a la aparición de una
artritis reactiva.
Manifestaciónes genitourinarias: La
Uretritis Inespecífica es leve y
transitoria y precede a la artritis
entre una y tres semanas. Produce
síntomas de quemazón al orinar.
Con frecuencia se añade prostatitis.
22
capitulo 2
24/4/06
19:21
Página 23
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
Manifestaciones oculares: La inflamación del ojo se produce en un 30-40% de las personas
con espondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento y
disminución de la visión. Suele afectar a un solo ojo, aunque en sucesivos episodios
pueda ir cambiando de localización. Se produce por una iritis o uveítis anterior que
corresponde a una inflamación de la capa media del ojo. Suele tener una evolución
hacia la curación bajo tratamiento médico aunque es frecuente la aparición de diversos
episodios repetidos a lo largo de la evolución de la enfermedad. Es importante que, al
aparecer los primeros síntomas, sean valorados de forma urgente por un médico
especialista para la realización de las oportunas exploraciones y el establecimiento del
tratamiento perceptivo. En la artritis reactiva la manifestación ocular más frecuente es
la conjuntivitis, que suele desaparecer entre una y cuatro semanas.
Manifestaciones cardiovasculares: En un pequeño porcentaje de casos pueden
presentarse cambios en las válvulas o en la conducción eléctrica del corazón,
denominados bloqueos cardíacos. Las alteraciones de las válvulas cardíacas suelen
aparecer en fases tardías y la válvula que se afecta con mayor frecuencia es la
aórtica. Los trastornos de la conducción eléctrica constituyen la causa más frecuente
de manifestaciones cardíacas en los pacientes con Espondilitis y que afectan entre un
10 y un 30% de los pacientes. En muchos casos no provocan síntomas y sólo son
detectados si se realiza un electrocardiograma por alguna otra causa. Se aconseja
que los pacientes con espondilitis anquilosante deberían ser valorados como mínimo
una vez cada año por un especialista.
Manifestaciones intestinales: Algunos pacientes pueden desarrollar en el curso de su
evolución episodios de diarrea importantes que pueden significar el desarrollo de
una enfermedad inflamatoria intestinal. Dentro de estas enfermedades intestinales se
incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La reiteración de los episodios
diarreicos, la pérdida de peso o la presencia de diarreas con sangre o moco deben
alertar sobre esta posibilidad y se deberá consultar con diligencia al especialista.
Manifestaciones pulmonares: La afección de la columna dorsal y de la caja torácica
puede provocar una disminución en la expansión de los pulmones. En la mayor parte
de los casos suele ser poco importante, por lo que no suelen aparecer síntomas
respiratorios. Si la expansión disminuye de manera muy significativa o si el paciente
presenta otras causas que puedan perjudicar la respiración, entonces sí que se
podrán producir síntomas respiratorios. Por todo ello es imprescindible la
abstención absoluta del tabaco en los pacientes con esta enfermedad.
23
capitulo 2
24/4/06
19:21
Página 24
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente
Afección renal: Los riñones pueden presentar alteraciones de sus funciones en relación
a la propia enfermedad o a algunos tratamientos necesarios para el control de la
espondilitis anquilosante como los antiinflamatorios no esteroideos. Los controles
analíticos periódicos permiten la valoración correcta del estado de la función renal y
actuar en consecuencia.
Manifestaciones neurológicas: Hasta un 10% de los pacientes con Espondilitis pueden
presentar síntomas neurológicos durante el curso de la enfermedad que suelen
relacionarse con compresiones de la médula o de los nervios periféricos. La aparición
de hormigueo, pérdida de fuerza o dificultad progresiva para caminar pueden
constituir señales de esta afección neurológica que requiere de una atención
preferente.
Osteoporosis: Los pacientes con Espondilitis pueden presentar fracturas vertebrales
que son debidas a la coexistencia de una osteoporosis o pérdida de la masa ósea. En
ocasiones no provocan dolor y en otras el dolor es atribuido a la propia Espondilitis,
por lo que no son diagnosticadas.
P A R A
R E C O R D A R
1
Los problemas de espalda denominados muchas veces “lumbago” son muy frecuentes en la población general, pero sólo un pequeño porcentaje de éstos
corresponden a espondilitis anquilosante.
2
La inflamación de la inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantar
al hueso del talón, en la parte posterior o inferior del pie, pueden dar lugar a
la presencia de los denominados espolones, que se ponen de manifiesto
mediante la radiografía
3
La inflamación del ojo (uveítis) se produce en un 30-40% de las personas con
espondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento y disminución de la visión.
24
capitulo 2 preguntas
¿
24/4/06
19:21
Página 25
Preguntas
de los pacientes
respondidas por el Dr. Xavier Juanola Roura
Hospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)
¿Es importante realizar ejercicio?
La realización de ejercicios físicos dirigidos sigue constituyendo, a pesar de las
innovaciones terapéuticas aparecidas en los últimos años, el punto más
importante en el tratamiento de las espondiloartritis. Los ejercicios deben ser
continuados de forma permanente, y deben incluir ejercicios respiratorios
orientados fundamentalmente a mantener la expansión torácica y a fortalecer la
espalda, para evitar la rigidez y la pérdida de movilidad de la columna vertebral.
La valoración inicial y seguimiento por parte de fisioterapeutas y rehabilitadores
es importante en la mayor parte de los casos.
Dentro de la práctica deportiva son aconsejables aquellas actividades que
estimulen la extensión de la espalda y mantengan la movilidad de los hombros y
las caderas. La natación es uno de los deportes más recomendables, ya que
permite una actividad equilibrada de los músculos y articulaciones de la espalda,
y se realiza en un medio líquido, lo que disminuye de
manera importante la posibilidad de lesiones o
contusiones que se pueden producir en otras
actividades. En aquellos pacientes con una
importante limitación de la columna
cervical, que dificulte la respiración al
practicar la natación, puede ser necesaria
la utilización de gafas acuáticas y de un
tubo de respiración para evitar la
rotación cervical. También la realización
de ejercicios físicos en piscina, como
“Aqua Gym”, y otros ejercicios de
estiramiento, como, por ejemplo, el “Tai
Chi”, pueden ser aconsejables.
25
capitulo 2 preguntas
24/4/06
19:21
Página 26
LAS ESPONDILOARTRITIS
Preguntas de los pacientes
Deben evitarse los deportes o actividades de contacto físico, como el fútbol o el
balonmano, por la mayor posibilidad de que se produzcan traumatismos óseos y
articulares. El golf, que requiere de una flexión, extensión y
rotación continua, forzada y brusca de la
columna, es poco aconsejable en los
pacientes con espondilitis
anquilosante.
¿Estas enfermedades
pueden incapacitar
laboralmente?
La mayor parte de las personas con
espondilitis anquilosante o con
espondiloartritis que afecten a la
columna, pueden realizar su
actividad laboral de una manera
normal, eficaz y productiva. En
las fases de mayor actividad de
la enfermedad con presencia de
dolor persistente y que dificulta
el descanso nocturno puede ser aconsejable, en algunos casos, un período de baja
laboral.
Los trabajos ideales para las personas afectas de espondilitis anquilosante son
aquellos que permiten una amplia variedad de movimientos (andar, sentarse,
estar de pie) sin realizar actividades de sobrecarga. Si la actividad consiste en
actividades sedentarias, como trabajos de oficina o administrativos, es
conveniente levantarse y pasear cada cierto tiempo. En los pacientes que están
conduciendo durante períodos largos es recomendable que realicen paradas cada
cierto tiempo para realizar ejercicios de estiramiento de piernas, brazos y
columna. No son recomendables trabajos de carga y descarga, que sometan a un
sobreesfuerzo mecánico intenso a las distintas estructuras de la columna
vertebral.
26
?
caso1
24/4/06
19:25
Página 27
Tenía una
enfermedad
autoinmune,
crónica e incurable
En 1990 recibí una de las peores noticias de mi vida: tenía una
enfermedad autoinmune (en aquellos momentos no sabía qué podía
significar esto), crónica, incurable y que se llamaba Espondilitis. Tenía
entonces 30 años, y llevaba con problemas de dolor en mi espalda
desde los 20 o 21 años. Al principio eran molestias leves, pero en el
curso de los años se habían agravado y me incapacitaban mucho en
algunas ocasiones. Había consultado con varios médicos, pero ninguno
era capaz de encontrarme un tratamiento que fuera satisfactorio y me
permitiera no tener dolores. Fue mi médico de cabecera, al ver una
radiografía, el que puso un nombre a mi enfermedad y me informó que
ya tenía dos niveles de la columna fusionados y que toda la espalda se
me podía quedar rígida.
Como os podéis imaginar, salí de la consulta completamente
destrozado y sin esperanzas. Me vi a mí mismo en una silla de ruedas en
pocos años. Mi trabajo de auxiliar administrativo en una empresa de
seguros, que tanto me había costado conseguir, me parecía seriamente
amenazado. Durante muchos meses, no les dije a mis padres, con los
que vivía entonces, nada de lo que me pasaba. Creía que iba a hacerles
mucho daño con mis problemas y prefería que no supieran nada.
27
caso1
24/4/06
19:25
Página 28
LAS ESPONDILOARTRITIS
HISTORIAS DE PACIENTES: en primera persona
Me negué a tomar antiinflamatorios y calmantes del dolor. Los
primeros me molestaban algunas veces en el estómago, y los dejé por
miedo a futuras complicaciones. Los calmantes me dejaban atontado
durante el día, y no podía rendir bien en mi trabajo. Como veía que la
medicina, digamos “oficial”, no me daba resultados, comencé a visitar
curanderos y a tomar medicinas alternativas. En una de estas visitas me
recomendaron poner una faja rígida en la columna, que llevé durante 3
meses; cuando me la quitaron, era mi columna la que se había quedado
completamente sin movimiento. Así sigue desde entonces.
“
Como veía que
la medicina, digamos
“oficial”, no me daba
resultados, comencé
a visitar curanderos.
En una de estas
visitas me recomendaron
poner una faja rígida
en la columna; cuando
me la quitaron, era mi
columna la que se había
quedado rígida.
“
Un año después, se me inflamaron las
dos rodillas y un tobillo y se me hizo
imposible caminar y acudir al trabajo.
Mis padres, un poco a la fuerza, me
llevaron a urgencias de un hospital, y
después me pasaron a la consulta de
Reumatología. Allí confirmaron lo que
padecía, si bien apreciaron una pequeña
lesión en la piel de las rodillas, y que
ahora sé que es psoriasis. La psoriasis la
tiene mi madre desde su juventud, pero a
ella no le ha dado reumatismo como a
mí. En Reumatología estoy ahora con un
tratamiento nuevo biológico, que ha
cambiado radicalmente mi enfermedad
para bien, afortunadamente. Fue una
lástima no haberlo empezado a poner
hace 15 años, cuando aún no tenía la
enfermedad tan avanzada, pero estoy
contento de que, por fin, no tengo que
sustituir los dolores de reuma por
dolores de estómago, a causa de los
antiinflamatorios.
Ahora he cambiado mucho, como resultado de mis años de sufrimiento.
La enfermedad me ha hecho descubrir quién soy y qué significa para mí
la vida. Dormir la noche completa sin dolor, levantarme sin rigidez,
28
caso1
24/4/06
19:25
Página 29
LAS ESPONDILOARTRITIS
HISTORIAS DE PACIENTES: en primera persona
“
caminar, conducir mi coche hasta el
trabajo, son logros del día a día que
valoro más cada vez.
Ahora he cambiado
Desgraciadamente, hace un año
mucho. La enfermedad
tuve que dejar mi trabajo
me ha hecho descubrir
temporalmente por un brote de
dolor, pero ni pienso en jubilarme
quién soy y qué significa
anticipadamente. También he
aprendido que una de las cosas que para mí la vida. Dormir la
más me satisfacen es ayudar a los noche completa sin dolor,
demás. Colaboro con una
asociación de pacientes reumáticos, levantarme sin rigidez,
donde procuro explicar, a los que
caminar, conducir mi
vienen por primera vez, lo
coche hasta el trabajo,
importante que es compartir los
son logros del día a día
problemas con los otros, y no
quedarse cerrado en tu propio y
que valoro más
triste mundo. También les cuento
cada vez
que la medicina oficial, que antes
tanto despreciaba, tiene soluciones
para estas enfermedades, aunque no
pueda curarlas. Incluso puede
funcionar en casos tan avanzados
como era el mío. Mi experiencia me desaconseja acudir a los
curanderos, si bien no sé si esto será igual para
todas las personas.
“
Antonio Gonzalez
(Valencia)
29