evaluacion clinica del dolor evaluacion clinica del dolor

Dr. Daniel Arbaiza
Aldazabal
EVALUACION
CLINICA
DEL DOLOR
Neurólogo Asistente del Departamento de Neurooncología
del INEN.
Profesor del curso de Neurología de la UPCH.
Profesor del curso de Inmunología Básica de la UPSMP.
Evaluación Clínica
Dr. Daniel Arbaiza
Aldazabal
La historia clínica (1)
Para tener éxito en el control del dolor de los pacientes debemos de hacer
una adecuada evaluación clínica. Tanto la anamnesis como el examen clínico general y
neurológico,
realizados
de
manera
cuidadosa,
nos
permitirán
determinar
las
características del dolor, las probables causas etiológicas, la orientación en los estudios
complementarios y las aproximaciones terapéuticas.
En los datos generales debe incluirse como mínimo los nombres y apellidos,
peso, talla, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, número de identificación personal y
número de historia clínica, en fin todo aquello que nos pueda ayudar a localizar al
paciente cuando sea necesario.
Debe incluirse el nivel educacional y laboral, el primero para determinar la
escala de valoración del dolor más adecuada al paciente, y el segundo para el pronóstico
y capacidad de reintegración sociolaboral.
Debe considerarse el estado civil y familiar, la convivencia de la pareja y el
entorno vivencial; es decir, si viven solos, en familia, con amigos o conviven con otros
enfermos crónicos, etc., con la finalidad de determinar si la estrategia analgésica puede
comprometer el apoyo del entorno.
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Debe anotarse el origen étnico y religioso, debido a la gran influencia que
esto tiene en la capacidad de respuesta del paciente ante el dolor. Además debe
anotarse las enfermedades preexistentes, alergias conocidas, y la tendencia de abuso
(tabaco, alcohol, drogas, opioides, anfetaminas, etc.).
Cada historia clínica debe realizarse con un detallado análisis de la molestia
principal y del curso clínico de la misma, se puede afirmar que la historia clínica es
fundamental en el diagnóstico, hasta el punto de que frecuentemente indica la causa
probable, aún antes de practicar la exploración física y los estudios complementarios
pertinentes. Una adecuada historia clínica es decisiva para llegar al diagnóstico clínico.
Es difícil de antemano tener un modelo único en la técnica de realización de
la historia clínica, ya que cada paciente experimenta su dolor de manera particular y un
fenómeno fisiopatológico puede ocasionar diferentes síndromes dolorosos; la obtención
de datos anamnésicos constituye un verdadero arte que, por lo tanto, presenta muchas
variaciones personales. Sin embargo un sistemático y cuidadoso plan de obtención de
datos pueden comprender las siguientes preguntas:
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Fecha de aparición del dolor
En relación a la duración del proceso doloroso,
se establece una clasificación basada en su
proceso evolutivo: agudo (menos de 3 a 6
meses, de acuerdo a diferentes autores) y
crónico si es más de 3 a 6 meses.
Forma de inicio
Puede ser súbito o insidioso, puede iniciarse
durante el trabajo o después de un accidente, etc
Carácter
Puede ser tipo ardor, quemazón o corriente
eléctrica en las afecciones neuropáticas, otras
modalidades son tipo latido, hincón, retortijón, etc
Intensidad
De vital importancia para valorar la respuesta al
tratamiento
Localización y extensión
Lo cual puede graficarse en un mapa corporal
Irradiación
Al territorio de un nervio o una raíz nerviosa en
las afecciones neuropáticas, o de manera
referida a las afecciones viscerales
Variaciones durante el día
Puede ser matutino, vespertino, durante el sueño
Síntomas asociados
Náuseas, disnea, astenia, insomnio, cambios de
carácter, sudación, etc
Factores que agravan o que alivian el dolor
Funciones biológicas
Tratamiento previo y resultado
Evolución
El reposo, la actividad, la alimentación, etc.
Averiguar la influencia que el dolor tenga en el
sueño, apetito, estado de ánimo, actividad diaria,
capacidad para caminar, capacidad para
relacionarse, capacidad para la diversión
Farmacológico, físico, quirúrgico, etc
Si el dolor se está incrementando, permanece
estable o está disminuyendo en intensidad
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La idea es que la historia del dolor debe ser recogida de modo que el
explorador obtenga una impresión clara del curso cronológico del dolor y de su
progresión anatómica desde el inicio.
El interés del médico por la historia del paciente sirve para restablecer la
confianza del paciente en el médico, muchas veces perdida luego del fracaso en controlar
el dolor por parte de otros colegas.
Luego de sistematizar la enfermedad actual, deberá preguntarse sobre la
salud general del paciente antes del inicio de la enfermedad actual. Si era normal, cabe
esperar un retorno a la normalidad. Sin embargo, si el paciente ha tenido atenciones
sanitarias frecuentes especialmente durante las fases de estrés, es utópico esperar que
mejore más allá de su mejor estado previo. Luego debe registrarse los antecedentes
personales y familiares patológicos, toda enfermedad pasada deberá ser evaluada
cuidadosamente, así como las intervenciones quirúrgicas o accidentes con las secuelas
correspondientes si las hubiere. Se debe preguntar sobre hábitos y costumbres, ya que la
existencia de antecedentes adictivos, ya sea a medicamentos, alcohol o drogas, es de
mal pronóstico. Todo esto ayuda a valorar la estrategia terapéutica de manera realista, es
frecuente ver a pacientes con síndromes dolorosos crónicos esperar estar físicamente
mejor que nunca y con desaparición absoluta de sus molestias.
Posteriormente debe hacerse un interrogatorio por aparatos o sistemas,
esto puede poner de manifiesto una enfermedad multisistémica en la que el dolor es sólo
el síntoma inicial o el de mayor atención por parte del paciente.
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Principios en la evaluación del dolor
Algunos principios generales son necesarios a la hora de valorar un cuadro
de dolor (2).
1. Creer en el dolor del paciente: Hay que partir de la premisa “el dolor es
real hasta que se demuestre lo contrario", este principio nos evitará graves errores
diagnósticos y nos permitirá una mejor apreciación del problema.
2. Obtener una historia detallada del dolor: El determinar el tipo de dolor
no sólo tiene implicancias nosológicas, sino sobre todo terapéuticas; con lo que
evitaremos errores como el de utilizar diferentes tipos de analgésicos en una distrofia
simpática refleja, etc. Evitar pruebas diagnósticas innecesarias, como por ejemplo una
tomografía computada o una resonancia magnética cerebral por un supuesto proceso
expansivo cerebral, cuando en realidad unas preguntas bien dirigidas nos confirman la
historia de una migraña crónica.
3. Evaluar la intensidad del dolor (Escala de intensidad del dolor): Una
de las mayores dificultades en la valoración del dolor es su naturaleza subjetiva, y por lo
tanto, difícil de cuantificar. Es necesario contar con un instrumento de medición lo más
objetivo y simple posible para evaluar la intensidad del dolor, que pueda ser repetido en
las siguientes evaluaciones, que pueda ser comparable y nos permita valorar el grado de
eficacia analgésica del método utilizado. De todas las disponibles, la escala visual
análoga (EVA) es la más utilizada, tiene la ventaja de simplicidad y rapidez en su
realización. En nuestro medio la escala visual numérica de color ha demostrado ser el
más eficaz (3).
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4. Efectuar un examen físico minucioso: Debe destacarse la necesidad
de una detenida exploración neurológica, pues el dolor puede ser el síntoma inicial del
compromiso de estructuras neurales críticas. Por ejemplo, un dolor vertebral en un
paciente con cáncer conocido puede ser la única manifestación aparente de una
compresión epidural neoplásica. Gonzales y Col. (4) refiere que en un hospital oncológico
la consulta neurológica por dolor identificó una etiología no diagnosticada previamente en
el 64% de los pacientes, y determinó la aplicación de una terapia antitumoral adicional
(radioterapia, cirugía o quimioterapia) en el 18% de los pacientes evaluados.
5. Evaluar el estado psicológico del paciente: Hay que determinar el
nivel de ansiedad o depresión, las ideas suicidas y el grado de incapacidad funcional. La
depresión suele acompañar a todo dolor crónico y el dolor no controlado es el principal
factor de suicidios relacionados al cáncer; en un estudio se demostró que el 39% de los
pacientes que tenían depresión cursaban con dolor importante, en contraste, sólo el 19%
de los que no tuvieron depresión sufrieron de dolor importante (5). Se debe determinar la
relación familiar y la vivencia personal del dolor, lo que le permitirá al médico conocer el
nivel de cooperación de la familia y la necesidad de instaurar un tratamiento antidepresivo
y/o psicológico.
6. Tratamiento analgésico desde el inicio: El tratamiento precoz del dolor
rara vez va a obscurecer el diagnóstico y facilita la colaboración del enfermo en todas las
pruebas a realizar.
7. Realizar las evaluaciones diagnósticas necesarias: Esto implica
conocer las limitaciones de los exámenes auxiliares, por ejemplo: en metástasis de base
de cráneo, la región sacra y en la unión cérvico-dorsal las radiografías simples son poco
confiables, en cambio una tomografía computada es de elección.
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8. Establecer una relación de confianza médico-paciente: Tan
importante para el éxito terapéutico y que explica por qué un médico tiene éxito y otro no,
teniendo como base un mismo tipo de paciente, tipo de enfermedad y analgésico
utilizado.
9. Reevaluar continuamente al paciente: Al inicio del tratamiento
analgésico es necesario reevaluar con frecuencia al paciente, hasta conseguir un
adecuado control del dolor. El intervalo de tiempo entre las evaluaciones está en relación
con la intensidad del dolor y la vida media del analgésico a utilizar, siendo más frecuente
a mayor intensidad del dolor y menor el tiempo de vida media del fármaco (6).
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Bibliografía
1.
Pallarés J, Seijo F, Canós MA y Camba MA. Historia clínica. Método de
exploración, evaluación y diagnóstico en terapéutica del dolor. Capítulo 43. En:
Medicina del dolor. LM Torres Ed. Masson. Barcelona España. 1977. Pag: 545555.
2.
Arbaiza D. Tratamiento del dolor en pacientes con cáncer. Capítulo 20. En:
Tratado de Urología Oncológica. Pow-Sang JM y Pow-Sang JE. Ed. Imprenta
Pirámide SA. 1997. Pag. 228-248.
3.
Alkon K, Cisneros F, Delgado J, et al. Medicina al Dia. 1995; 4: 98-99.
4.
Gonzales GR, Elliott KJ, Portenoy RK, et al. The impact of comprehensive
evaluation in the ma3agement of cancer pain. Pain 1991; 47: 141-144.
5.
Derogatis LR, Morrow GR, Fetting, et al. The prevalence of psychiatric disorders
amoung cancer patients. JAMA 1983; 249: 751.
6.
Flores J y Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Ed. EUNSA Navarra
1993.
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