Práctica clínica Bajo nivel de testosterona en varones con diabetes tipo 2: una preocupación para la salud pública Paresh Dandona, Sandeep Dhindsa, Anil Chandel, Shehzad Topiwala La testosterona es la principal hormona sexual en los varones. Es importante no sólo para el funcionamiento sexual normal, sino también para mantener la fuerza ósea y muscular, la energía mental y física y el bienestar general. El bajo nivel de testosterona va asociado a una disminución de la libido, disfunción eréctil, aumento de masa adiposa, disminución del músculo, la masa ósea y la energía, depresión y anemia. La diabetes tipo 2 podría ser una de las causas más frecuentes de hipogonadismo, que es la falta de actividad de los testículos, que afecta de manera adversa a la producción de testosterona. Los autores nos hablan del hipogonadismo de origen diabético y sus efectos en general, y piden que se haga un mayor esfuerzo por entender y prevenir este problema creciente. La producción de testosterona en las células como gonadotropinas. La hormona que liberadora de gonadotropina, hormona de Leydig de los testículos viene estimulada estimula la secreción de hormonas lutei- luteinizante y hormona folículoestimulante. por la hormona luteinizante, que segrega nizantes y folículoestimulantes (hormona Un bajo nivel de testosterona debido a una la glándula pituitaria, ubicada en la base liberadora de gonadotropina) se produce insuficiencia testicular (como la extirpación del cerebro. La glándula pituitaria también en el hipotálamo. de los testículos) hace que aumente el nivel de hormona luteinizante y hormo- segrega hormonas folículoestimulantes y que estimulan la producción de esperma. La testosterona afecta tanto al hipotálamo na folículoestimulante. Esto se denomina La hormona luteinizante y la hormona fo- como a la glándula pituitaria, haciendo “hipogonadismo primario”. Los varones lículoestimulante también son conocidas que se reduzca la secreción de hormona con diabetes tipo 2 tienen bajos niveles Junio 2009 | Volumen 54 | Número 2 27 Práctica clínica 28 de testosterona y un nivel bajo o inapro- hipogonadismo hipogonadotrófico. En estos tipo 1. Resulta interesante, sin embargo, piadamente por debajo de lo normal de varones, los niveles de testosterona total y que las concentraciones de testosterona hormona luteinizante o folículoestimulante. libre decrecieron, tal y como se esperaba, van en proporción inversa al índice de Esto coincide con el “hipogonadismo se- con la edad y con el aumento del índice masa corporal, incluso en varones con cundario” o “hipogonadotrófico”. de masa corporal. Sin embargo, el hipo- diabetes tipo 1. gonadismo no dependía enteramente de la “ Un tercio de los obesidad; el 25% de los varones no obesos Otros efectos varones con diabetes también tenía hipogonadismo hipogona- El problema del hipogonadismo hipogo- tipo 2 tiene un bajo dotrófico. La duración de la diabetes y la nadotrófico no se limita tan sólo a la fun- nivel de testosterona biológicamente activa. ” Varios estudios epidemiológicos durante las últimas dos décadas han demostrado que las personas con diabetes tipo 2 tienen un bajo nivel de testosterona. Sin embargo, HbA1c no afectaban a los niveles de testos- ción sexual y reproductiva, sino también terona. Estos hallazgos se han confirmado es posible que esté relacionado con las después en estudios desarrollados en el RU, enfermedades cardiovasculares y la ate- Italia, Australia y Brasil. rosclerosis, depósitos grasos que recubren las paredes interiores de las arterias, pre- “ Los varones afectados cursores del infarto de miocardio. Se cree durante sus principales que la inflamación, el proceso por el cual el años reproductivos organismo responde ante las lesiones y/o totales de testosterona, que podrían no sufren potencialmente las infecciones, tiene un papel fundamental reflejar con exactitud los niveles de “tes- un descenso de la en el desarrollo de aterosclerosis. Los altos tosterona libre” biológicamente activa. La fertilidad. 1 estos estudios se basaron en los niveles testosterona en un varón normal va predo- ” niveles de proteína C-reactiva, un marcador de la inflamación, se han asociado a un au- minantemente unida a la globulina trans- Nuestro grupo también ha estudiado la alta mento del riesgo de enfermedad coronaria portadora de hormonas sexuales (44%) y la prevalencia de hipogonadismo hipogona- arterial. Los niveles de proteína C-reactiva albúmina (55%); tan sólo alrededor del 2% dotrófico en varones jóvenes con diabetes en varones con diabetes tipo 2 e hipogo- circula como testosterona libre. Solamente tipo 2: se detectó que el 58% de los varo- nadismo hipogonadotrófico se encuentran esta testosterona libre puede entrar en los nes de entre 18 y 35 años que participa- entre los más altos de cualquier afección. tejidos del organismo y ejercer sus efectos. ron en este estudio tenía hipogonadismo Estos varones también han demostrado tener La testosterona que va unida a la albúmina hipogonadotrófico. Todos estos varones una leve anemia, una baja densidad ósea puede liberarse en los vasos pequeños, y hipogonadales eran obesos. La presencia (costillas y brazos), un aumento de la masa ejercer un efecto biológico. Sin embargo, de hipogonadismo hipogonadotrófico en adiposa total y subcutánea y una disminu- la testosterona que permanece unida a la un índice tan alto es alarmante, ya que ción de la masa musculoesquelética.5 globulina transportadora de hormonas estos varones están en sus principales años sexuales no puede ejercer su efecto. reproductivos y probablemente no sólo Mecanismos poco claros 3 sufran las características metabólicas de Los mecanismos que se encuentran tras el Prevalencia de hipogonadismo las bajas concentraciones de testosterona, hipogonadismo hipogonadotrófico en varo- El primer estudio que documentó una alta sino posiblemente también una alteración nes con diabetes tipo 2 no están claros. Se prevalencia de hipogonadismo en la dia- del desarrollo del esperma y un descenso ha sugerido que un aumento excesivo de la betes tipo 2 basándose en la testosterona de su fertilidad. masa adiposa podría generar un aumento libre se publicó en 2004.2 Demostró que de la actividad de la enzima aromatasa, un tercio de los varones con diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 que causa una mayor conversión de la (de edades comprendidas entre los 31 y los En contraste, el hipogonadismo hipogo- testosterona en estrógeno (la principal hor- 75 años) tiene un bajo nivel de testosterona nadotrófico no aparece en varones con mona sexual femenina). Un aumento de los libre. Esto va asociado a un nivel inapropia- diabetes tipo 1.4 Esto se ha confirmado niveles de estrógeno llevaría a la supresión damente normal de hormona luteinizante y mediante estudios con varones tanto de de la hormona liberadora de gonadotropi- hormona folículoestimulante, lo cual genera edad mediana como jóvenes con diabetes na y a una alteración de la secreción de Junio 2009 | Volumen 54 | Número 2 Práctica clínica gonadotropina por parte de la glándula de antígeno específico de la próstata y del pituitaria. Esto provoca la reducción tanto volumen de hematíes. de la secreción de testosterona como de la producción de esperma maduro. Éstos, junto con las concentraciones de testosterona, deben monitorizarse tras Sin embargo, tal y como hemos menciona- la terapia de testosterona. La terapia de do anteriormente, los varones no obesos testosterona está radicalmente contraindi- con diabetes tipo 2 podrían también sufrir cada en caso de cáncer de próstata o de hipogonadismo hipogonadotrófico. Por lo mama. Los jóvenes con hipogonadismo tanto, el estado del hipogonadismo hipo- hipogonadotrófico que deseen volverse gonadotrófico no depende enteramente de o permanecer fértiles necesitan tratarse la obesidad. Basándonos en estudios con con inyecciones de gonadotropina o con animales y en experimentos con cultivos medicamentos que induzcan un aumento celulares, cada vez resulta más evidente de las gonadotropinas. que la acción de la insulina y la capacidad de respuesta ante la insulina en el cerebro son necesarias para el funcionamiento adecuado del eje hipotálamo-hipófisis (hi- “ El bajo nivel de testosterona en varones con diabetes tipo 2 crea potálamo, glándula pituitaria, testículos). una notable carga para Por lo tanto, la insensibilidad a la insulina la salud pública. a nivel hipotalámico podría contribuir al Paresh Dandona, Sandeep Dhindsa, Anil Chandel, Shehzad Topiwala Paresh Dandona es director del Centro de Diabetes y Endocrinología del Oeste de Nueva York, catedrático distinguido y jefe de endocrinología en la Universidad del Estado de Nueva York, en Buffalo (EE UU). Sandeep Dhindsa es adjunto clínico de la cátedra de medicina, en la División de Endocrinología y Metabolismo del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Estado de Nueva York, en Buffalo (EE UU). Anil Chandel trabaja en la División de Endocrinología y Metabolismo del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Estado de Nueva York, en Buffalo (EE UU). Shehzad Topiwala trabaja en la División de Endocrinología y Metabolismo del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Estado de Nueva York, en Buffalo (EE UU). ” desarrollo de hipogonadismo hipogona- Preocupaciones para la salud pública dotrófico. La insensibilidad a la insulina El hecho de que un tercio de los varones también va asociada a un aumento de la con diabetes tipo 2 tenga un bajo nivel de concentración de proteínas inflamatorias testosterona crea una notable carga para en la sangre. Dichas proteínas también la salud pública en términos de función podrían suprimir directamente la liberación sexual inadecuada y posible infertilidad. de la hormona liberadora de gonadotropi- Estos problemas deben tratarse apropia- na desde el hipotálamo. Está claro que es damente, entendiendo los mecanismos necesario seguir investigando para definir subyacentes y aplicando las estrategias la causa de este síndrome. correctas de tratamiento. Prevenir la epi- Bibliografía 1 Barrett-Connor E, Khaw KT, Yen SS. Endogenous sex hormone levels in older adult men with diabetes mellitus. Am J Epidemiol 1990; 132: 895-901. 2 Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, et al. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 5462-8. 3 Chandel A, Dhindsa S, Topiwala S, et al. Testosterone concentration in young patients with diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 2013-7. 4 Tomar R, Dhindsa S, Chaudhuri A, et al. 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