UNIDAD 2 El proceso de la terapéutica razonada
Anuncio
El proceso de la terapéutica razonada Objetivos y Diagrama Conceptual Prescripción Sistemática para la resolución de los problemas de salud Bibliografía Notas para recordar - Gráficos Información - Palabras Clave Clave para la Autoevaluación-Unidad 2 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ UNIDAD 2 DIAGRAMA CONCEPTUAL Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de: Le presentamos un diagrama conceptual con el desarrollo completo del tema, por considerarlo un instrumento útil para ser consultado permanentemente: al comienzo de su estudio ❖ Reflexionar sobre las fuentes en las que basan sus decisiones terapéuticas. ❖ Indagar acerca de sus conocimientos sobre los medicamentos que utilizan en la práctica médica. ❖ Identificar ejemplos, causas y posibles consecuencias de la prescripción irracional en su entorno profesional. ❖ Analizar una propuesta metodológica para resolver los problemas de salud en atención primaria. ❖ Utilizar la cardiopatía isquémica como modelo de aprendizaje del proceso de la terapéutica razonada. ❖ Proponer estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos. ❖ Definir criterios y metodología para la elaboración de un formulario personal de medicamentos. 50 como esquema anticipador, durante su desarrollo como guía para la relación de conceptos y al finalizar, como síntesis. 51 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2 1. PRESCRIPCION PERFILES PRESCRIPTIVOS Antes de comenzar a analizar este proceso le proponemos indagar acerca de los conocimientos que posee respecto a este tema con la finalidad de poder ratificarlos o incorporar otros nuevos. Con esa finalidad le proponemos que efectúe la siguiente actividad práctica. ☞ Práctica 1 El objetivo de esta primera práctica es analizar su perfil prescriptivo y reflexionar sobre el mismo. Lea atentamente cada consigna y responda de acuerdo con su experiencia clínica. a) Identifique los 5 medicamentos que utiliza con mayor frecuencia en su práctica médica. Consigne en la tabla la siguiente información para cada uno de ellos: Marca Comercial Principio Activo Indicaciones Contraindicaciones Efectos Adversos Dosificación 1. 2. 3. 4. 5. b) Identifique las fuentes en las que obtuvo información sobre estos medicamentos y consigne si fue durante la carrera de grado o después: Medicamento Fuente de Información En la carrera de grado Si No 1. 2. 3. 4. 5. 52 53 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ UNIDAD 2 1 CAPITULO Situación 1: ———————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Situación 2: ———————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Situación 3: ———————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Situación 2 En nuestro país, un estudio multicéntrico de uso de ATM en Hospitales de La Plata, efectuado sobre 409 pacientes internados, mostró una tasa de uso de 37,6%. El uso de ATM fue inadecuado en el 66,2%, siendo las causas más frecuentes de uso incorrecto: elección inadecuada (24,1%) e indicación innecesaria (20,3%).2 Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos —————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos——————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— d) Analice las 4 situaciones que se describen a continuación e identifique en cada una las posibles causas y consecuencias de los errores cometidos. Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– Situación 1 Si se analizan estudios de prescripción en E.E.U.U. se puede observar que se realizan más de 50 millones de prescripciones de antimicrobianos (ATM) por año para resfríos e infecciones virales banales. Esto significa un gasto inútil y contribuye al aumen- Situación 3 Una evaluación efectuada sobre la prescripción de AINEs realizada por 112 médicos en EE.UU, documentó que existía un alto nivel de uso irracional. Se detectó que casi la mitad de las prescripciones fueron innecesarias (47%) y que se manejaban en forma subóptima en un 23% de los casos.3 to de resistencia bacteriana.1 Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos —————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ——————————————————————————————————––––––– Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos——————————— Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos —————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos——————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 54 55 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ c) Mencione 3 situaciones de prescripción irracional que haya visto en su entorno profesional. ¿Por qué razones considera que son irracionales? FACTORES DETERMINANTES Las decisiones clínicas y terapéuticas son procesos complejos. Existen numerosos factores que de la Seguridad Social (INNSJP), documentó que el 48% de las prescripciones y el 56% del gasto correspondieron a fármacos y/o asociaciones a dosis fijas sin evidencias publicadas de eficacia y/o de seguridad. Por otra parte, se observó que el 92% de las prescripciones pediátricas fueron AINEs no aprobados por la FDA.4 influyen sobre el profesional de la salud y su perfil prescriptivo, contribuyendo en el proceso de decisión terapéutica, entre ellos se destaca: Identifique posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ————————— ————-————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos—————— ———-—————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ✓ Las demandas de los pacientes con sus creencias personales, entre las que se destaca la de considerar al medicamento como solución para cualquier problema de salud. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ✓ El tipo de formación que recibe en la Universidad. ✓ Las influencias del entorno profesional: el jefe de servicio, los líderes de opinión, sus pares que le transmiten con énfasis su “experiencia”. ✓ La promoción realizada por la industria farmacéutica, que utiliza todas las vías de llegada posibles. Los pacientes, la comunidad a través de los medios de comunicación, los profesionales de la salud, reuniones científicas, etc. ✓ Las restricciones del sistema de salud (reintegro, cobertura). ✓ El acceso variable a distintas fuentes de información de calidad heterogénea. Lleve sus notas al Encuentro Presencial para poner en común sus respuestas y discutirlas con sus colegas. Es necesario que el médico conozca los distintos escenarios sanitarios en los que tiene que desempeñarse, su realidad epidemiológica y que esté capacitado para tomar decisiones clínicas y terapéuticas con principios éticos y basadas en las mejores evidencias científicas disponibles. En EEUU los médicos cometen errores en la prescripción de medicamentos a nivel hospitalario, alrededor de 4 veces cada 1000 recetas. Los errores más comunes que se detectan son el de no tener en cuenta la presencia de alteraciones en la función renal o hepática, usar una droga con un nombre equivocado o una dosificación inadecuada.5 En un estudio realizado en EE UU se documentó que un 6,7% de las admisiones hospitalarias se deben a efectos adversos a los medicamentos, de los cuales el 0,32% resultaron fatales.6 Alrededor del 30% de ellos eran evitables y agregaron mayor costo y duración a las internaciones. El objetivo principal al realizar una terapéutica racional, es prescribir para tener una máxima eficacia clínica con la menor toxicidad posible, teniendo en cuenta el esta56 57 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Situación 4 Una evaluación realizada en Argentina sobre la prescripción de AINEs por médicos En la mayoría de los países del mundo, los médicos han ido mejorando su capacidad para diagnosticar distintas enfermedades, pero no se ha producido una mejoría paralela en el pro- medicina y de farmacología. ceso de toma de decisión terapéutica de las mismas. Existe un gran número de influencias no científicas que contribuyen a una terapéutica irracional, como son los testimonios de colegas, la “experiencia anecdótica” de los médicos, el rol persuasivo de la publicidad farmacéutica, el uso de fuentes de información sesgadas, etc. ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA ¿Cómo se puede efectuar un enfoque integral de los problemas de salud que se presentan en APS? ☞ Práctica 2 Llega a su consulta Antonio Leone de 78 años de edad porque nota cierta dificultad para deambular y en la postura de pié, temblor de reposo en las manos y rigidez muscular que han ido progresando desde hace aproximadamente 20 días. Del interrogatorio surge que, a raiz de trastornos de la memoria y mareos, hace tres meses el médico le indicó cinarizina, 75mg cada 12 hs. No consume otros medicamentos y no refiere antecedentes patológicos de importancia. Practicó deportes en su juventud. ¿Qué impresión diagnóstica le sugiere esta consulta? .......................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ¿Cuál sería su conducta?.......................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Luego de completar el examen físico y bioquímico, ¿necesita información adicional? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Fundamente su respuesta e identifique cuales serían los tópicos a indagar............................ ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Lleve sus notas al Encuentro Presencial para poner en común sus respuestas y discutirlas con sus colegas. El hábito prescriptivo irracional contribuye a un deterioro del estado de salud de los pacientes en tratamiento con la consiguiente iatrogenia (aparición de nuevas patologías producidas por un inadecuado tratamiento), y a una prolongación injustificada de las hospitalizaciones, lo que conduce a un incremento innecesario del costo de la atención de la salud. En las últimas tres décadas el desarrollo de la farmacología clínica ha proporcionado nuevas herramientas de evaluación de las intervenciones terapéuticas, ofreciendo así una base científica a la terapéutica médica que hasta entonces se consideraba un arte (es decir, fundamentada en la experiencia del profesional antes que en evidencias científicas). Un enfoque racional de la terapéutica sólo puede ser considerado en el marco de una práctica médica racional. Un adecuado interrogatorio, examen físico, la solicitud de los exámenes de laboratorio necesarios y un uso racional de la tecnología como colaboradora de un buen diagnóstico, son requisitos indispensables para que la toma de decisión terapéutica adecuada pueda llevar a la solución del problema de salud planteado. El paciente no puede ser considerado sólo en su aspecto biológico, sino que se deben integrar también sus componentes socioeconómicos y psicológicos, que juegan un rol fundamental. El paciente que no tiene trabajo y no puede afrontar el costo de un procedimiento diagnóstico determinado y/o su tratamiento, requerirá que el médico lo oriente para encontrar los canales adecuados que le permitan resolver su problema de salud. Para resolver los problemas de salud se utiliza la misma metodología que para resolver los problemas científicos. El proceso analítico por el cual la información clínica conduce al diagnóstico y el análisis de los resultados del tratamiento, llevan a la confirmación o a la rectificación de la hipótesis original. Esto es similar al método científico en el cual la experiencia lleva a la generación de nuevo conocimiento 7,8. Ver Gráfico N°1 de la pág. 38. 58 59 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ do funcional del paciente y al menor costo. Esto requiere aprender a individualizar el plan terapéutico para cubrir cada necesidad del paciente, aplicando principios científicos de Cada profesional de la salud posee su propia forma de encarar las situaciones de salud que se le presentan. Aquí se propone, sólo con fines didácticos, separar el proceso en dos etapas con el objetivo de sistematizar, tanto el abordaje de los problemas como la selección y aplicación de medicamentos y tratamientos. Glosario Formulario-P: listado de medicamentos-P que fueron seleccionados para determinadas patologias prevalentes con la informacion necesaria para su uso racional. PRIMERA ETAPA: PREPARACIÓN DEL FORMULARIO-P PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD En esta primera etapa de la sistemática, Ud. focalizará el abordaje de una patología en general (estándar), no analizará un paciente en particular. Le permitirá establecer metodología y criterios que le serán útiles para elegir medicamentos y tratamientos. Se tomará la angina de pecho estable como modelo, asumiendo que se trata de una patología prevalente en su comunidad. Tratamiento de una patología estándar en general Primer paso: Definir el problema de salud. Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Responda los interrogantes con los conocimientos que maneja todos los días en la práctica clínica. ¿Cuál es la definición de angina de pecho estable? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– ¿Cuál es la prevalencia de la angina de pecho estable? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– ¿Cuál el es la historia natural de la enfermedad? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– ¿Cuál es su fisiopatología? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– En esta primera etapa definir el problema de salud implica dar respuesta a una serie de interrogantes como por ejemplo: ¿Qué es la cardiopatía isquémica y cómo se diagnostica? ¿Cuál el es la historia natural de la enfermedad? ¿Cuál es su epidemiología? ¿Cuál es su clasificación y estratificación? ¿Cuál es su fisiopatología? Revise en forma esquemática para identificar posibles sitios de intervención terapéutica y poder restablecer el funcionamiento normal. 60 Compare sus respuestas con los gráficos que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluación. (Anexo 2, Paso 1, gráficos a, b, c y d). Puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías virtuales en caso de dudas o falta de información. 61 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ 2. SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas Sistemática para la resolución de problemas de salud Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Es importante especificar en cada problema de salud cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento: revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad. El propósito del tratamiento para la angina de pecho estable es aliviar o suprimir los síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, prevenir o disminuir la mortalidad y prevenir los episodios de angor. Escriba al menos tres objetivos terapéuticos para angina de pecho estable. Mejorar las variables clínicas. ¿Cuáles? ————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluación (Anexo2, Paso 2). ◗ Estrategias no farmacológicas En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, en este caso para cardiopatía isquémica general, realizando la búsqueda necesaria de evidencias científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al paciente, y se debe monitorear su cumplimiento. No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción. Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos. ◗ Estrategias farmacológicas Para las situaciones en las que resultan necesarios los fármacos, se deben utilizar criterios y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio/riesgo/costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración del Formulario Personal (Formulario-P), es decir, infor- Glosario Grupo -P: grupo farmacológico personal que incluye los medicamentos que comparten sitio y mecanismo de acción, seleccionados en base a su perfil farmacológico potencialmente útil y que poseen documentada la mejor relación entre eficacia, seguridad, conveniencia y costo para los objetivos terapéuticos buscados. Medicamento –P: medicamento seleccionado en base a criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo, reuniendo la mejor relación costo/beneficio para un problema determinado. mación sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional. Mencione 4 estrategias terapéuticas no farmacológicas para cardiopatía isquémica general. Compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Clave para la ————————————————————————————————————— Autoevaluación (Anexo 2, Paso 3). ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 62 63 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos. a la selección. El sistema de cuantificación utilizará cruces (+), con valores crecientes de 0 a 4+. Cero (0) indica ausencia y 4+ máximo valor. Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Los fármacos no crean nuevas funciones. Una excepción a esta regla es la terapia génica. El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos, le permitirá seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencialmente útil. Criterios de Selección de Grupos-P ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ Perfil farmacológico Eficacia/Efectividad Seguridad Conveniencia Costo Luego de leer cuidadosamente las instrucciones, complete la planilla multiatributo con la información obtenida en relación a los 5 criterios de Selección de grupos P. Puede usar también una escala numérica (1-4). Teniendo siempre en cuenta los objetivos buscados y las variables clínicas de mayor valor de eficacia (4+) para variables duras: mortalidad, infarto de miocardio o ACV, en comparación con aquellas variables subrogadas: hipoglucemia, hipotensión, etc. Exactamente el mismo análisis para cuantificar seguridad, aquellos efectos graves que ponen en riesgo la vida o producen la internación deben ser clasificados con mayor score negativo (4-) en relación a aquellos efectos leves. Cuando evalúe eficacia, cuantifique con signos positivo, cuando evalúe seguridad cuantifique con signo negativo. Para el dato de costo puede utilizar el valor promedio o el precio más bajo de un producto del grupo elegido, recordando que tienes que considerar costo/tratamiento (involucra tiempo de tratamiento: pesos/día o por semana o por mes). (FTN COMRA) 9 Grupos Farmacológicos Perfil Farmacológico (Fd) Eficacia* Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinétiGraves cos relevantes) Seguridad ** Efectos adversos Leves Costos * Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 ) Grupos P seleccionados:………………………………………….…..................................... a. Perfil farmacológico: Iniciando la selección y a partir de la fisiopatología de la cardiopatía isquémica identifique posibles sitios de intervención con fármacos y elija grupos potencialmente útiles por su mecanismo de acción. En la tabla de multiatributo vuelque el nombre de cada grupo farmacológico y agregue en la columna de perfil farmacológico el mecanismo de acción por el cual puede ser potencialmente útil. Instrucciones: Para volcar la información requerida, se utiliza un sistema convencional de “score” usando cruces. El mismo tiene como finalidad ponderar las distintas características de los grupos y medicamentos que se estén analizando. No existe realmente una cuantifica- b. Eficacia: Ud. ya analizó este concepto con anterioridad. Es necesario contar con información proveniente de ensayos clínicos controlados bien diseñados, en los que se haya docu- ción de los parámetros en estudio pero es una estrategia para introducir mayor racionalidad mentado eficacia para los objetivos terapéuticos buscados. Sería deseable contar además con 64 65 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Cuarto paso: Seleccionar el/los grupo/s-P Glosario: Variable subrogada: es la que se mide en lugar de la variable clínicamente relevante, generalmente porque es la única o más fácil de medir o de identificar. La variable subrogada puede tener una relación directa o sólo indirecta con la variable clínicamente relevante. Variable dura: es el tipo de variable más reproducible de un sujeto a otro y de un investigador a otro. La mortalidad es la variable más dura. Otros ejemplos son: infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, etc. c. Seguridad: Busque información sobre la seguridad de cada uno de los grupos farmacológicos listados. Registre los principales efectos adversos, su frecuencia y su gravedad. bles clínicas significativas (como datos de morbimortalidad) y no sólo sobre variables subrogadas. La agencia reguladora de Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA) define a estas últimas como medidas de laboratorio o signos físicos que se espera que predigan el efecto de la terapia y que se usan en los ensayos clínicos como sustitutos de variables duras. En el tratamiento de la HTA, por ejemplo, una variable subrogada es la medida de la presión arterial y una variable dura es la disminución del riesgo de ACV. d. Conveniencia: Anote las principales contraindicaciones de cada grupo, otros fármacos con los que pueda interaccionar si se administran simultáneamente y cuáles son su principales características farmacocinéticas que le permitan elegirlos de acuerdo a la situsiación clínica de los pacientes. e. Costo: Este dato lo tendrá en cuenta cuando analice los medicamentos-P. En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo. En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. Hay que tener en cuenta los distintos niveles de evidencia de la información disponible. No tiene el mismo valor una información proveniente de una conferencia, de la que proviene de un ensayo clínico controlado bien diseñado, con asignación al azar publicado en una revista con referato. Analizando los tipos de evidencia de la siguiente tabla, para quienes no sean expertos en el tema, no es sencillo diferenciar los Metanálisis y las Revisiones Sistemáticas de los Ensayos Clínicos Controlados de alta calidad (nivel 1++), de aquellos bien diseñados (nivel 1+). Por otra parte, esta mínima diferenciación respecto al nivel de evidencia, no marca diferencias en cuanto al grado de recomendación (Grado A para ambas casos). Compare los grupos cuya información recabó y elija el ó los que tengan la mejor relación beneficio/riesgo/costo y regístrelos como sus grupos P para cardiopatía isquémica. Transcriba los grupos-P seleccionados para angina de pecho estable. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Sistema de gradación revisado para las recomendaciones en las guías basadas en evidencias.4 Niveles de evidencia 1++ 1+ 2++ 2+ 3 4 Tipo de evidencia Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de ECCA de alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de ECCA bien diseñados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo Revisiones Sistemáticas de estudios de Cohortes o de Casos y Control de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo Estudios de Cohortes o de Casos y Control bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo Estudios no analíticos: Series de Casos, Reportes de Casos Opinión de expertos en ausencia de otro nivel de evidencias ● aplicable a la población blanco ◆ 3 ó 4 o extrapolado de 2+ Grado recomendación A● Compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluación, Paso 4, a y b. Saque sus conclusiones. B● C● D◆ Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336 66 67 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ resultados de estudios que documenten su efectividad en las poblaciones. (Ver Gráfico N° 4) Son importantes los estudios en los que se evalúa el impacto de los tratamientos sobre varia- para producir un beneficio clínico en dicha patología: normalizar los valores de colesterol total, aumentar HDL, disminuir LDL y triglicéridos, prevenir IAM, mortalidad, etc. Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Teniendo en cuenta el número y el costo creciente de los medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro paso importante para un uso racional. El proceso de selección debe considerar diversos aspectos. Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, se identifican los medicamentos disponibles y se compara el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Para ello utilice una Planilla multiatributo de medicamento-P para cada uno del los gruposP que eligió anteriormente. Los criterios para seleccionar medicamentos para cada grupo-P elegido anteriormente, se basan en buscar evidencias científicas sobre la eficacia clínica de cada uno de los medicamentos del grupo para los objetivos terapéuticos necesarios, su efectividad y su seguridad. Si un medicamento o grupo no posee evidencias de eficacia documentada para los objetivos terapéuticos buscados, el mismo es descartado y no se siguen analizando otros parámetros. Para cada medicamento, se busca información con los mismos criterios que para grupo-P, identificando cuándo existe alguna diferencia particular de un medicamento. Por ejemplo, dentro de las estatinas, la cerivastatina ha sido retirada del mercado por efectos adversos graves a diferencia del resto de los medicamentos del grupo (simvastatina, pravastatina, atorvastatina, etc). Cuando se busca información sobre eficacia de las estatinas, por ejemplo, en Criterios de Selección de Medicamentos-P ❍ ❍ ❍ ❍ Eficacia / Efectividad Seguridad Conveniencia Costo a) Detalle a continuación la información que necesita buscar para seleccionar los medicamentos – P para la angina de pecho estable y en qué fuentes estima encontrarla. Recuerde que en caso de dudas o falta de información puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías virtuales. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– b) Utilice la siguiente planilla de multiatributo para comparar los medicamentos, analizando la relación entre eficacia / seguridad / conveniencia / costo. Grupos Farmacológicos Perfil Farmacológico (Fd) Eficacia* Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinétiGraves cos relevantes) Seguridad ** Efectos adversos Leves Costos * Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 ) Compare sus respuestas con las que figuran en el anexo Clave para la Autoevaluación. Anexo 2, Paso 5; a, b, c y d) ensayos clínicos controlados, se buscan evidencias sobre la capacidad de esta intervención 68 69 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Quinto paso: Seleccionar el/los medicamento/s-P Medicamento Dinitrato de isosorbide Sistemática para la resolución de problemas de salud Forma farmacéutica Compr. x 30 Compr. sublingual x 30 Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Vía de administración Oral (O) Sublingual (SL) Dosis estándar Adultos O: 10-40 mg SL: 2.5-5 mg Dosis máxima 120 mg/d Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Intervalo de administración O: c/ 6 hs SL: c/ 2-3 hs Duración del tratamiento Próxima consulta fecha Ud. irá elaborando su formulario personal, a medida que registre la información relevante para el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, contraindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo. Complete la lista de los medicamentos seleccionados para la angina de pecho estable. Lista de medicamentos-P para angina de pecho estable ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– En la tabla que sigue se ha volcado información sobre dinitrato de isosorbide. Complete con datos de los restantes medicamentos-P que eligió. Agregue la información que debe transmitir a su paciente o familiar (efectos adversos, alguna consideración con respecto a su almacenamiento, su forma de administración, etc.) 70 Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario–P Ejemplo: Dinitrato de Isosorbide Indicaciones: Tratamiento del episodio y prevención de la angina de pecho. La bibliografía (por el momento) solo nos avala para cumplir con algunos de nuestros objetivos terapéuticos planteados. Solo modifica variables subrogadas. Efectos adversos: Cefalea, rubor facial, hipotensión arterial. Puede aparecer tolerancia, especialmente cuando se usan parches. Para controlarla replantearse el esquema de administración de manera irregular. Si se usan parches, sacarlos durante 8 hs por día. Contraindicaciones: Cuadros clínicos que cursen con aumento de tensión endocraneana. Interacciones: Potencia el efecto hipotensor del alcohol, antihipertensivos y opioides pudiendo provocar síncope. Consideraciones farmacocinéticas relevantes: Por vía oral es extensamente metabolizado en el hígado, da metabolitos activos. Su vida media (T1/2) es de 2-5 hs. Por vía sublingual comienza a actuar a los 5-20 minutos y la duración de acción es de 45-120 minutos. Información para el paciente: Para controlar la tolerancia tomarlo cada 8 hs y suspender la dosis de la noche. 71 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario-P SEGUNDA ETAPA: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA EN UN CASO CLÍNICO EN PARTICULAR ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— Efectos adversos: ———————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— Contraindicaciones: ——————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— Interacciones: ————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— Consideraciones farmacocinéticas relevantes: ——————————————— En cualquier situación clínica, el proceso analítico de resolución de los problemas de salud que presentan los pacientes, puede ser abordado como un modelo lógico de razonamiento. ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— Información para el paciente: —————————————————————— ———————————————————————————————————— En esta segunda etapa de la sistemática, Ud. trabajará en el enfoque racional de la terapéutica en un caso clínico particular. Se presentará un caso clínico modelo que incluye la hipótesis diagnóstica de la patología, para descartar la discusión diagnóstica y poder focalizarnos en el proceso de análisis y toma de decisión terapéutica. ———————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— Caso clínico modelo: El Sr. R.M. de 55 años de edad, concurre a la consulta por presentar dolor pre- Proceso analítico de resolución de los problemas de salud cordial ante esfuerzos moderados desde hace más de 3 meses. Tiene antecedenRecuerde llevar sus notas al encuentro presencial. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías virtuales en caso de dudas o falta de información. 72 tes de hipertensión arterial de muchos años de evolución tratado regularmente con dieta hiposódica e hidroclorotiazida y refiere que fuma 40 cigarrillos por día desde los 18 años de edad. Luego de estudiarlo, se llega al diagnóstico de angina de pecho estable. 73 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Atelonol Indicaciones: —————————————————————————————— Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente Sistemática para la resolución de problemas de salud Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Para definir el problema de salud de este paciente, Ud. debe considerar todos los elementos y condiciones especiales (otros síntomas, patologías asociadas, edad, función renal o hepática, otros tratamientos que el paciente recibe.) En este caso, el señor R.M. ya tiene el diagnóstico de angina de pecho estable. Complete con los elementos adicionales la definición de este caso problema. Angina de pecho estable ——————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— En este paso, Ud. debe especificar tantos objetivos terapéuticos como considere necesarios en este caso clínico particular. Revise los objetivos terapéuticos establecidos para la etapa 1 de la sistemática para la resolución de los problemas de salud y agregue otros que el Sr. R.M. requiera. Objetivos terapéuticos para el Sr. RM: —————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————– 74 75 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Primer paso: Definir el caso clínico Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Una vez que se han especificado los objetivos terapéuticos, se procede a seleccionar las estrategias necesarias para este paciente en particular, obtenidas del análisis de la primera etapa de la sistemática. Se utilizan para ello las medidas no farmacológicas, farmacológicas, una combinación de ambas o se refiere al paciente a otro ámbito sanitario específico o de mayor complejidad. ◗ Tratamiento farmacológico. Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento del Sr. R.M, seleccione uno del Formulario-P elaborado y verifique su conveniencia para este paciente. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Es importante verificar si el paciente presenta contraindicaciones para el medicamento elegido. En el caso en que esté tomando otros medicamentos, verifique si se pueden producir interacciones con el medicamento-P elegido. Es necesario tener en cuenta además, la edad, el estado funcional hepático y renal e ingesta de otros medicamentos para identificar si el medicamento-P seleccionado puede ser metabolizado y excretado adecuadamente por este paciente; cuál es la forma farmacéutica, la dosis y la pauta de dosificación que más le conviene. El objetivo de la pauta de dosificación es mantener los niveles plasmáticos del medicamento dentro del margen terapéutico. Los medicamentos con estrecho margen de seguridad son pocos, por ejemplo: antidepresivos tricíclicos, anticoagulantes orales, anticonvulsivantes, digitálicos, etc. Es importante utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente para explicarle todo lo relativo a su enfermedad y las posibles estrategias terapéuticas que se pueden seguir para que participe, siempre que sea posible, en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud. Este acuerdo médico-paciente garantizará una mejor adhesión al tratamiento. Seleccione las estrategias terapéuticas elaboradas en su Formulario-P: ◗ Tratamiento no farmacológico. ¿Qué estrategias no farmacológicas elaboradas cuando preparaba sus materiales para tratar cardiopatía isquémica general considera de utilidad para aplicar en este paciente en particular? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 76 En el caso en que el medicamento – P no satisfaga alguna de las condiciones anteriormente enunciadas, proceda a repetir esta revisión sistemática con otro medicamento de la lista. Es conveniente recordar que para pacientes mujeres en edad reproductiva, algunos fármacos están contraindicados por su acción teratogénica o efectos adversos en el feto. Algunos pacientes tienen características que le confieren un riesgo elevado, por ejemplo: embarazo, lactancia, infancia, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, historia de alergia a medicamentos, otras enfermedades, consumo de otros medicamentos, etc. Dentro de los elementos a tener en cuenta en la verificación de la conveniencia para asegurar la adhesión al tratamiento, se debe seleccionar el menor número posible de medicamentos, con el esquema de dosificación más simple, que tengan la capacidad de producir efectos rápidamente y con la menor potencialidad de efectos adversos. 77 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Tercer paso: Elaborar el tratamiento-P para este paciente —————————————————————————————————————— - ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada? ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— - ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada? ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— - ¿Existen contraindicaciones? —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— - ¿Se pueden producir interacciones? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— - ¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Defina la dosificación para el Sr. R.M. Dosis, intervalo y vía de administración ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Cuarto paso: Realizar la Prescripción Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento La receta es un elemento de comunicación entre el médico, el dispensador y el paciente. Independientemente de las legislaciones existentes acerca de los requerimientos de las recetas, las mismas deben ser legibles y tienen que establecer las indicaciones para un uso correcto de los medicamentos prescriptos. Escriba la receta para el Sr. R.M.: Rp/ Controle sus respuestas con su tutor… 78 79 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Volviendo al caso del paciente R.M. - ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados? ————————————————————————————————————— tamiento. Es necesario dedicar a la entrevista el tiempo que sea necesario, para permitir que los pacientes se expresen y puedan conocer y participar en el proceso de selección del mejor tratamiento. Es una función educativa inherente a su profesión la de proveer a los pacientes información acerca de su situación de salud y de las estrategias de tratamiento disponibles. Una vez seleccionado el tratamiento, los pacientes deben conocer los medicamentos que van a utilizar, recibir posibles advertencias y precauciones con la finalidad de lograr un mejor cumplimiento de su tratamiento. Se debe fijar, en cada caso, el tiempo necesario para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos. Escriba la información que tiene que brindar al Sr. R.M.: Instrucciones, advertencias, precauciones: ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Fecha de próxima entrevista: ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 80 Quinto paso: Monitorear el tratamiento Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa - cardiopatía isquémica en general ❑ Definir el problema de salud ❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Segunda etapa - paciente en particular ❑ Definir el caso clínico ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Realizar la prescripción ❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Monitorear el tratamiento Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en las poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. La evaluación de la relación eficacia/seguridad del tratamiento prescripto incluye a: ❖ la participación del paciente en la detección de efectos adversos o de cualquier otro síntoma nuevo aparecido después de iniciado el tratamiento y su notificación al equipo médico. ❖ los médicos involucrados en una tarea de explicación cuidadosa al paciente acerca de la importancia de detectar, notificar efectos adversos, recoger signos y síntomas y/o realizar pruebas de laboratorio relacionados con su enfermedad (mejoría, empeoramiento u otros cambios). Este monitoreo permite obtener información sobre los efectos beneficiosos y los posibles efectos adversos producidos durante el tratamiento con un determinado fármaco. El monitoreo incluye: Fecha de la nueva entrevista: debemos fijar en cada caso el tiempo estimado para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos. 81 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Otro aspecto importante a tener en cuenta es mantener una buena relación médico – paciente para lo cual es crucial dar instrucciones e información a los pacientes sobre su tra- Cuando el paciente vuelve a la consulta, se deben evaluar los resultados del tratamiento. Puede ocurrir alguna de las siguientes alternativas: 1. Jellin JM. Prescribers Lett. 1997;4: 55. 2. González Arzac M, Fraguela J, et al. Estudio multicéntrico de Antimicrobianos. VII ❖ El problema de salud se ha resuelto y es necesario interrumpir el tratamiento. ❖ Se ha producido una mejoría de la enfermedad pero el paciente debe seguir bajo control médico o hay que realizar algunas modificaciones al tratamiento. ❖ No se ha resuelto el problema de salud y es necesario comenzar a verificar todos los pasos seguidos hasta ese momento, tratando de identificar el o los posibles errores cometidos, postular una nueva hipótesis o modificar la planteada en primer término. Congreso Panamericano. X Congreso Brasileño de Infectología. Salvador, Bahía, Brasil 1997. 3. Tamblyn et al. Unnecesary prescribing of NSAIDs and the management of NSAID-related gastropathy in medical practice. Ann Int Med 1997; 127(6):429-38. Ver: http://www.annals.org/cgi/content/full/127/6/429) 4. Fraguela J, Mordujovich P, Buschiazzo HO. Uso racional del medicamento en una Obra Social. XV Congreso Latinoamericano de Farmacología, VI Congreso Interamericano de Farmacología Clínica y Terapéutica, VI Congreso Colombiano de Farmacología. Cartagena de Indias, Colombia 1997. 5. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997;277(4):312-17. (ver: http://jama.ama-assn.org/contents-by-date.1997.dtl) 6. Lazarou J; Pomeranz BH; Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalised patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279:1200-1205. (ver: http://jama.ama-assn.org/content/vol279/issue15/index.dtl) 7. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Guía de la buena prescripción: manual práctico.OMS,Suiza1994.(ver:http://www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/wh o-dap-94-11en.pdf) 8. Mordujovich P. Cursos Latinoamericanos de Enseñanza de la Farmacoterapéutica Basada en Problemas. CUFAR, Centro Colaborador OPS, OMS 1999-2004. 9. Formulario Terapéutico Nacional de COMRA. 10 Edición. Año 2005 (Ver: Muy frecuentemente la pobre adhesión al tratamiento prescripto, ya sea por falta de comprensión o de medios económicos, es causa de que no se resuelva correctamente el problema de salud. CONCLUSIONES El uso racional de los medicamentos se debe enmarcar en una práctica médica racional, con enfoque epidemiológico, precisión en el diagnóstico, uso adecuado de los recursos tecnológicos y conocimiento del curso natural de las enfermedades que con más frecuencia evalúa en su consulta. Frente a los problemas de salud, todos los pasos que van desde la definición e identificación del problema hasta su solución, requieren de la aplicación de una sistemática basada en el método científico, considerando al paciente en forma integral sin descartar sus aspectos psicológicos y socioeconómicos. El proceso de análisis y toma de decisión terapéutica implica también una sistemática en la que la aplicación de los conceptos de eficacia, seguridad, conveniencia y costo es fundamental. Todos los pasos anteriormente mencionados exigen en forma indispensable de un profesional con espíritu crítico que sea capaz de tomar decisiones http://www.femeba.org.ar/fundacion/ ) con autonomía de razonamiento, con principios éticos y basados en las mejores evidencias disponibles. Por último cabe destacar que resulta imprescindible modificar la enseñanza de Farmacología, Terapéutica y demás materias clínicas y utilizar una metodología basada en problemas que contribuya a que los profesionales de la salud adquieran autonomía de razonamiento y decisión y sean capaces de manejar en forma crítica su propia práctica así como la información a la que acceden. 82 83 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ BIBLIOGRÁFÍA A modo de síntesis de la Unidad Nº 2 y para favorecer la fijación de las ideas principales presentamos las siguientes NOTAS Y GRÁFICOS: ❖ Un enfoque racional de la terapéutica debe ser considerado en el contexto de una práctica médica racional, desde el correcto diagnóstico hasta el uso de criterios científicos para resolver los problemas de salud ❖ La resolución de los problemas de salud debe considerarse dentro del contexto de un enfoque epidemiológico de la práctica médica. ❖ Se requiere aplicar medicamentos y tratamientos cuyas acciones beneficiosas sobre el curso de las enfermedades (morbimortalidad) hayan sido documentados en algunas poblaciones. ❖ Siempre que sea posible se debe tener en cuenta la relación beneficio/riesgo para la selección de medicamentos y tratamientos. GRÁFICO Nº 1 – METODOLOGÍA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD GRÁFICO Nº 2 - SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Primera etapa: cardiopatía isquémica en general Definir el problema de salud o situación de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P Segunda etapa: caso clínico en particular Definir el caso clínico Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente Elaborar el tratamiento-P para ese paciente Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del medicamento-P elegido anteriormente Realizar la prescripción Dar instrucciones al paciente Monitorear el tratamiento GRÁFICO Nº 3 - CRITERIOS DE SELECCIÓN DE GRUPOS FARMACOLÓGICOS ¿Qué es? 84 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS ¿Cuáles son las fuentes de información? Perfil farmacológico Mecanismo de acción útil para revertir Textos de Farmacología la fisiopatología Eficacia Capacidad de un fármaco para modi- Ensayo clínico controlado aleatorio ficar favorablemente el pronóstico o el curso de una enfermedad o síntoma Efectividad Efecto del fármaco en la práctica médica Estudios pragmáticos Seguridad Efectos adversos Fármacos de riesgo Subpoblaciones de riesgo Casos controles Estudios de cohortes Farmacovigilancia ECC – Meta análisis Conveniencia Contraindicaciones Interacciones Farmacocinética Cumplimiento Libros de texto Publicaciones periódicas Historia clínica Costo Costo del tratamiento Estudios de costo/efectividad 85 GRÁFICO Nº 4 – DIFERENCIAS ENTRE EFICACIA Y EFECTIVIDAD 1. Información disponible en soporte electrónico: a) Mordujovich de Buschiazzo, P y Buschiazzo HO. Enfoque racional de la terapéutica Revista Medicamentos y Salud. b) Heidenreich P, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36. c) T.P.G.M. de Vries, R.H. Henning, H.V. Hogerzeil and D.A. Fresle. Guía de la buena prescripción. Organización Mundial de la salud (OMS). Programa de acción sobre medicamentos Esenciales. 1998 d) Formulario Modelo de la OMS 2004. e) Formulario Terapéutico Nacional (FTN) COMRA 2005. f) Scottish Intercollegiarte Guidelines Network. Management of stable angina. N° 51, April 2001 2. Palabras clave Calidad Conveniencia Costo Criterios de selección Definición de problema de salud Eficacia Efectividad Estrategias farmacológicas 86 Estrategias no farmacológicas Estrategias terapeuticas Metodología de abordaje Objetivos terapéuticos Patologías prevalentes Problemas de salud Seguridad 87 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ INFORMACION / PALABRAS CLAVE La práctica 1 en sus puntos a ,b ,c y d no posee corrector debido a que es completado en forma personal según la experiencia de cada participante. Será llevado a discusión en los Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2 Gráfico c talleres presenciales y/o en la tutoría. Paso 1 Gráficos a, b, c y d Gráfico a Gráfico d Gráfico b Paso 2: Objetivos Terapéuticos para angina de pecho estable: ❖ Prevenir el infarto agudo de miocardio. ❖ Prolongar la vida. ❖ Reducir los síntomas de isquemia en número y duración. ❖ Reducir los factores de riesgo: HTA Dislipemia Tabaquismo Obesidad Diabetes Sedentarismo 88 89 Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Paso 3: Estrategias terapéuticas no farmacológicas para CI en general: ❖ Abandono del hábito de fumar. 4.b ❖ Plan alimentario adecuado. ❖ Actividad física programada. ❖ Controlar los factores de riesgo. Paso 4: Selección de grupos-P Indicación: Fecha: Planilla de análisis de utilidad multi-atributo: Grupos Farmacológicos Perfil Farmacológico (Fd) * Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) ** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces) 4.a Eficacia* Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y Graves aspectos farmacocinéticos relevantes) Seguridad ** Efectos adversos Leves Costos Referencias: ACV: accidente cerebrovascular IAM: infarto agudo de miocárdio PIC: presión intracraneana HDA: hemorragia digestiva alta DHP: dihidropiridinas TA: tensión arterial Paso 5: Selección de medicamento – P Indicación: Fecha: Planilla de análisis de utilidad multi-atributo: Fármaco Eficacia* Seguridad ** Efectos adversos Leves * Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) ** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces) 90 Graves Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinéticos relevantes) Costos Conclusión: Fármaco, forma farmacéutica: Pauta de dosificación estándar: Duración estándar: 91 5.c 5.b 5.d Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/ 5.a ¡FELICITACIONES! USTED HA COMPLETADO LA UNIDAD N° 2. ¡¡¡Lo invitamos a continuar con sus aprendizajes!!! 92 93
