Desnutrición en Terapia Intensiva

Resumen: M-051
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Desnutrición
en Terapia Intensiva
Lange, Juan M. - Reyes Prieto, María L. - Sosa, L. - Ojeda, J.
Cátedra II de Fisiología Humana- Facultad de Medicina- Universidad Nacional del NordesteMariano Moreno 1240- CP: 3400- Corrientes- República Argentina- Tel: (+54) 3783-423155/422290.Antecedentes
La desnutrición hospitalaria no es una realidad nueva, pero en los últimos años fue adquiriendo mayor relevancia
resultado de avances médicos.
Estudios realizados recientemente, reflejan que la prevalencia de desnutrición entre los pacientes se sitúa entre un 45%
si la valoración se realiza siguiendo parámetros físicos, un 57% si utilizamos como medida un índice de riesgo
nutricional que considera además de la pérdida de peso, el nivel de albúmina, y por último de un 62% si el índice de la
valoración se basa en el nivel de transferrina y el recuento de linfocitos.
Es un hecho conocido que la incidencia de complicaciones en pacientes desnutridos comparados con pacientes bien
nutridos es significativamente mayor, debido a que en los primeros, la estadía hospitalaria se prolonga, disminuye la
resistencia a la infección, se retrasa la cicatrización de las heridas y los índices de morbimortalidad aumentan.
En los pacientes internados en las unidades de cuidados críticos (UCI), la incidencia de desnutrición sub-clínica es alta;
esta entidad se caracteriza por presentarse en pacientes que clínicamente no presentan signos de desnutrición, pero que
cuando se evalúa específicamente el estado nutricional se observan evidencias claras de que lo están.
La desnutrición hoy en día puede ser definida como la condición que ocurre cuando el cuerpo de una persona no está
obteniendo los nutrientes suficientes. Los distintos estados de desnutrición se clasifican según un criterio clínico en:
Desnutrición crónica, caracterizada por una disminución prolongada en la ingesta de nutrientes, desnutrición aguda
(por estrés), esta última es la forma más frecuente de desnutrición hospitalaria. Se produce cuando los requerimientos
proteicos de los pacientes se incrementan de forma elevada como consecuencia de infecciones graves, cirugía,
quemaduras y politraumatismos, no siendo compensados adecuadamente. Se trata de una desnutrición proteica en la que
el paciente está en apariencia “bien nutrido”, la cantidad de grasa corporal suele ser normal y aunque la proteína
muscular pueda estar disminuida, la pérdida de peso no es evidente debido a la retención de líquidos. Existe también la
desnutrición mixta que integra las dos formas anteriores o desnutrición calórico-proteica. Constituye la forma más grave
de desnutrición hospitalaria.
Debido a que no se han realizado estudios que reflejen la problemática en nuestro medio, y teniendo en cuenta que hoy
en día prevalece el concepto de que todos los pacientes pueden recibir la misma calidad de nutrición, nos propusimos
llevar a cabo este trabajo cuyos objetivos son:
1-Determinar la incidencia de desnutrición en una población de pacientes críticos en nuestro medio; 2-Valorar el estado
nutricional del paciente internado en el área de cuidados críticos al ingreso, durante la internación y en forma periódica;
3-Registrar el requerimiento calórico en cada paciente según el peso ideal y la patología que motivo la internación; 4Determinar el I.M.C. en cada paciente al ingreso y durante la internación y 5-Evaluar desde el punto de vista
bioquímico el estado nutricional al ingreso y durante la internación.
Materiales y Métodos
Estudio prospectivo, descriptivo, observacional y longitudinal.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años internados en el Servicio de Terapia Intensiva polivalente del
Hospital Escuela “José Francisco de San Martín” de la ciudad de Corrientes y que permanecieron internados por un
tiempo mayor de siete días; en el período comprendido desde Agosto a Octubre del año 2005.
Se excluyeron los pacientes que al ingreso presentaban como motivo de internación patologías con manifestación
clínica de desnutrición, y aquellos que hayan permanecido en otro sector del hospital previo a la internación en UCI. La
vía de aporte nutricional fue enteral, mediante una sonda nasogástrica; el requerimiento necesario fue aportado en tres
tomas diarias en forma de preparados líquidos preestablecidos que no contemplaban las características particulares de
cada paciente.
En cada paciente se determinó al ingreso la valoración del estado nutricional, utilizando para ello indicadores
antropométricos como el índice de masa corporal (I.M.C.) e indicadores bioquímicos como la albúmina y el recuento de
linfocitos.
Parámetros
Desnutrición Leve
Desnutrición Moderada
Desnutrición Grave
Albúmina (g/dl)
3 – 3,5
2,5 – 2,9
< 2,5
Rto. Linfocitos(mm3 )
1200 - 1500
800 - 1200
< 800
IMC (kg/m2)
17,5 – 18,4
16 – 16,9
< 16
*Fuente: Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ta edición. Buenos Aires: El Ateneo, 2003: pág. 87-88.
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Se realizó la estimación de los requerimientos nutricionales, estableciendo el valor de 25 a 35 kcal/kg/día, basado en la
fórmula descripta por Harris-Benedict [Gasto Energético en Reposo (GER) Hombres (Kcal/día): 66.5+(13.75 x PesoKg)
+ (5.0 x altura cm) – (6.78 x edad años); Gasto Energético en Reposo (GER) Mujeres (Kcal/día): 65.1+(9.56 x PesoKg)
+ (1.58 x altura cm) – (4.68 x edad años)], también se tuvo en cuenta la vía utilizada para el aporte nutricional y las
calorías aportadas durante las 24 horas.
Todos estos parámetros de evaluación del estado nutricional se realizaron cada 7 días y se agregó además, por las
características de los pacientes analizados, una valoración de la respuesta al aporte nutricional, utilizando para ello el
cálculo del balance nitrogenado en 24 hs [Ingresos (gramos de prot. Orales/ Enterales/ Endovenosos) / 6.25 – Egresos
(egreso urinario + nitrógeno fecal + tegumentario+ otros fluidos)], teniendo en cuenta que es un método sensible y
seguro para monitorear el soporte nutricional aunque sea en términos de tendencia.
Todos los datos fueron consignados en una planilla diseñada para tal fin y una vez completada la recolección de datos
se procedió al análisis de los mismos utilizando medidas de resumen para datos cualitativos, números absolutos y
porcentajes. Se analizaron además otros datos epidemiológicos como la edad, el sexo, el diagnóstico de ingreso y los
días de internación.
Discusión de resultados
Ingresaron al protocolo durante el periodo estudiado 26 pacientes con una edad promedio de 43 ± 15 años, 57% (15
pacientes) de sexo masculino.
Los diagnósticos que presentaron los pacientes se detallan en la siguiente tabla.
DIAGNOSTICOS
Traumatismo Encéfalo Craneano
Nº (Pacientes)
7
Accidente Cerebrovascular
5
Neumonía Grave de la Comunidad
4
Hemorragia Sub-aracnoidea
3
Pancreatitis Aguda
2
Meningitis
2
Anemia Hemolitica
1
Empiema Pleural
1
Insuficiencia Renal Aguda
1
Tras la valoración inicial al ingreso, el cuál se realizó utilizando como indicador el I.M.C (obesidad >30, sobrepeso
29.9-25, saludable 24.9-18.5) se determinó que el 58% se encontró dentro de los límites normales, mientras que un 23%
eran obesos y finalmente un 19% se encontraba en sobrepeso.
Cuando analizamos el comportamiento del peso de los pacientes durante su estadía en la UCI observamos en todos los
casos, un descenso paulatino desde su ingreso, asimismo, el seguimiento del IMC mostró la misma tendencia, lo cual se
observa en el siguiente gráfico. Cabe aclarar que en ningún caso se determinaron valores que permitan clasificar a los
pacientes con algún grado de desnutrición.
C o m p o r t a m ie n t o d e l P e s o e I M C
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
In g reso
7 d ia s
1 4 d ia s
IM C
2 1 d ia s
P eso (K g )
2 8 d ia s
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El seguimiento de los pacientes a través de parámetros bioquímicos también mostró un descenso significativo, los
valores alcanzados en ambos casos (albúmina y linfocitos) permite determinar que la gran mayoría de los pacientes
presentaban luego de la tercer semana de internación, valores compatibles con desnutrición severa alcanzando en este
punto una meseta que se mantuvo en el tiempo.
R equerim iento y A porte C alórico
2500
Calorias
2000
C alorias nec.
1500
C alorias apor.
1000
500
0
In g reso
7 d ias
14 d ias
21 dias
28 dias
Al analizar el requerimiento calórico de los pacientes en relación con las calorías aportadas observamos que en ningún
caso el aporte fue suficiente. En el siguiente gráfico, podemos observar que el aporte siempre estuvo por debajo de los
requerimientos, pero que fue aumentando con el correr de los días hasta la tercer semana, donde alcanzó una meseta,
que coincide con el máximo de aporte que se brinda a los pacientes críticos en la gran mayoría de los casos.
C o m p o r t a m ie n t o d e la A lb u m in a y L in f o c it o s
4
3 ,5
3
2 ,5
2
1 ,5
1
0 ,5
0
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
In g reso
7 d ia s
1 4 d ia s
A lb u m in a
2 1 d ia s
2 8 d ia s
L in f o c ito s
Cuando analizamos la respuesta nutricional con relación al aporte calórico y a la respuesta fisiológica del organismo a
la patología que presenta, observamos que a partir de la segunda semana los pacientes ya presentaban balances
nitrogenados negativos, los que nos estaría hablando de que las pérdidas energéticas producto del gran hipercatabolismo
e hipermetabolismo de estos pacientes no fueron convenientemente compensadas desde un principio.
B a la n c e N it r o g e n a d o
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
7 d ia s
1 4 d ia s
2 1 d ia s
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Conclusión
El manejo nutricional en UCI es una parte vital del manejo de pacientes críticos. Entre los que han sido ingresados
normonutridos a UCI, los desórdenes alimenticios se convierten rápidamente, debido a las demandas metabólicas de la
enfermedad y de la curación, los cambios rápidos de fluidos y la pérdida de vitaminas y de elementos específicos. Los
parámetros utilizados en esta serie para la valoración nutricional reflejaron fielmente que la terapéutica nutricional no
estaba acorde con las necesidades de los pacientes, marcando una tendencia negativa a la hora de predecir el estado
nutricional.
Estos datos son coincidentes a los resultados obtenidos por Gonzalez Castela y col. realizado en España donde, tras una
semana de ingresados el 37.5% de los pacientes normonutridos involucionaron en su estado nutricional.
Otra característica importante para tener en cuenta es que en toda la serie el aporte calórico fue insuficiente. Todo lo
planteado nos hace pensar que los métodos de soporte nutricional no benefician a los pacientes, al contrario, mientras se
mantenga el actual sistema por el cual se deja en manos de personas no preparadas en lo que respecta a la nutrición de
los pacientes críticos, esta tendencia no se va a modificar.
De acuerdo al análisis de los datos, se puede decir que, una vez ingresado en el hospital, es difícil mantener un estado
normonutrido, y que los pacientes presentan una depleción en su estado nutricional en todos los casos.
Es importante que los profesionales sanitarios tomen conciencia de la importancia del soporte nutricional de los
pacientes. Deberían realizarse más estudios que analicen la incidencia de complicaciones relacionadas con el estado
nutricional.
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