Formulario Enfermedad Crítica
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9 – Protección de Datos de Carácter Personal Los datos de carácter personal que el Tomador, Asegurados y Beneficiarios faciliten al Asegurador (los “Datos Personales”) se incluirán en un fichero de datos de carácter personal cuyo titular y responsable es CIGNA LIFE INSURANCE COMPANY OF EUROPE, S.A.-N.V. Sucursal en España (“CIGNA”) a los fines de la gestión integral del seguro contratado; la prevención e investigación del fraude; el análisis de perfiles comerciales; y para el ofrecimiento de seguros y/o servicios socio-sanitarios y de bienestar por el Asegurador o sociedades de su mismo Grupo (en el sentido recogido en el artículo 4 de la Ley 24/1988 del Mercado de Valores, de 28 de julio) a quienes les pueden ser cedidos los Datos Personales. Por ello, el Tomador, los Asegurados, y en su caso, Beneficiarios quedan informados y autorizan expresamente a CIGNA para la cesión y/o transferencia de sus Datos Personales a las personas que participan en el desarrollo de su actividad aseguradora, incluyendo entidades re-aseguradoras o co-aseguradoras y otras entidades que actúen en la gestión y cobro de las Primas a través de cualquier medio de pago, para los mismos fines establecidos anteriormente, incluso aun cuando alguna de estas empresas esté ubicada en un país, como los Estados Unidos de América, en el que el nivel de protección aplicable a los datos personales no sea equivalente. En todo caso, CIGNA tiene a disposición de todos los afectados mencionados la lista actualizada de las entidades que tendrán acceso a sus Datos Personales por si desean consultarla. CIGNA, las citadas entidades colaboradoras o empresas de su Grupo, podrán utilizar sus Datos Personales durante un período de 6 meses una vez su póliza haya sido cancelada a los fines de conocer los motivos de la baja, ofrecerles productos alternativos y gestionar las posibles altas en esos nuevos productos. Si no desea que sus datos sean utilizados una vez su póliza haya sido cancelada, por favor contacte con CIGNA por cualquier medio que permita acreditar su identidad (p. ej. mediante correo postal adjuntando una fotocopia de su pasaporte o carnet de identidad en vigor). El Tomador, los Asegurados, y en su caso, Beneficiarios, podrán ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y su Reglamento de desarrollo, dirigiéndose por cualquier medio que permita acreditar su identidad (p. ej. adjuntando una fotocopia de su pasaporte o carnet de identidad en vigor) a Cigna Life Insurance Company of Europe, S.A.-N.V. Sucursal en España, Parque de las Naciones, Ribera del Loira No.46, 28042 - Madrid. En caso de que en la Póliza se incluyan datos de carácter personal referentes a personas distintas del Tomador, éste se hace responsable de informarles de la inclusión de sus datos en el fichero antes mencionado, así como del resto de cuestiones indicadas en el presente apartado de Protección de datos de carácter personal. 10- Declaración del Reclamante El abajo firmante declara que toda la información aportada es cierta y correcta. El abajo firmante es, por tanto, conocedor de que, en caso de efectuar cualquier tipo de declaración falsa en relación con la póliza de seguro firmada con CIGNA, perdería todos los derechos y beneficios contemplados en la póliza o podrían sufrir una disminución en proporción con la naturaleza de la información facilitada y de los elementos que incurran en falsedad. Del mismo modo, el abajo firmante autoriza a CIGNA Internacional, y/o a cualquier otra Compañía que pudiera representarla en todo lo relacionado con la póliza, a investigar y conseguir cualquier tipo de información considerada necesaria a través de cualquier fuente relevante en relación con el seguro, especialmente a través de cualquier Compañía con la que el abajo firmante haya podido tener algún tipo de relación laboral anteriormente. Asimismo, el abajo firmante da particularmente su consentimiento y autoriza expresamente a la Compañía de Seguros CIGNA a solicitar cualquier información médica a cualquier profesional médico que haya prestado algún servicio o tratamiento, diagnóstico o asesoramiento en relación con alguna enfermedad que el asegurado haya podido sufrir. El abajo firmante reconoce asimismo que una copia de este consentimiento tendrá la misma validez que su original. Firma: ….................................................……………………………….. Fecha: ……………………………...............................…………….. CIGNA le agradece haber cumplimentado el formulario de siniestro CIGNA Life Insurance Company of Europe. S.A. - N.V. , Sucursal en España. Parque Empresarial La Finca, Paseo del Club Deportivo,1, Edificio 14 Planta Baja, 28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid). Inscrita en el Reg. Mercantil de Madrid, Tomo 809, Folio 205. Sección 8ª , Hoja M 11184. Inscrita en la D.G.S. bajo el número E0133. C.I.F.: N-0021205J Formulario de Siniestro Enfermedad Crítica Nº Póliza: ..................................................................... 1- Datos Personales del Tomador del seguro Nombre: ...................................................................................................................................................................................................... . Apellidos: .................................................................................................... NIF/NIE/Pasaporte: ................................................................ Domicilio: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Fecha de Nacimiento: .........../............/..................... Lugar de nacimiento: .................................................................................................... Teléfonos de Contacto: .................................................................................. EMail: .................................................................................... 2- Datos del Firmante (sólo si es distinto del Asegurado) Nombre completo: ........................................................................................................................................................................................ Domicilio: ..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................... NIF/NIE/Pasaporte: ................................................................ Fecha de Nacimiento: .........../............/..................... Lugar de nacimiento: ................................................................................................... Teléfonos de Contacto: .................................................................................. EMail: .................................................................................... 3- Preguntas Generales sobre su Siniestro ¿Es la primera vez que notifica un siniestro a CIGNA? Sí No Si la respuesta es NO, por favor, indique fecha, número o referencia del siniestro: ..................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ¿Va a dar parte de siniestro con otra compañía de seguros? Sí No Si la respuesta es SI, por favor, indique nombre de la compañía, póliza y número de siniestro: ........................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 4- Datos Laborales ¿Qué tipo de trabajo y que puesto ha desempeñado hasta ahora en su trabajo? ..................................................................................................................................................................................................................... ¿Es usted empleado o es autónomo? ............................................................................................................................................................ Su contrato de trabajo es: Indefinido Temporal 5- Datos de su Enfermedad Fecha del primer diagnóstico ………. /…………/……………… ¿Sufre usted otras afecciones que puedan estar relacionadas con su enfermedad? ............................................................................................. SP-ENFCRIT-09 Por favor, explique el diagnostico exacto de su afección actual: …...…………………………………………………………………………................... Fecha de primeros síntomas: .........../............/........... Antes de este evento, ¿Ha sufrido la misma afección en el pasado? Sí No Si la respuesta es SI, por favor especifique el periodo en que sufrió esta afección: Desde.........../............/................... Hasta.........../............/..................... Por favor, dénos detalles, del tratamiento que ha recibido para su patología: ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 6- Informe Médico (A ser cumplimentadopor su médico. Por favor, advierta que cualquier coste relacionado será abonado por el cliente) ¿Es usted el médico de cabecera del Asegurado? Sí No Si la respuesta es No, por favor facilítenos datos del médico de cabecera su paciente: ..……………………………………..………………………… ………………………………………………………………………………................................................................................................……….. ¿Qué tipo de enfermedad le ha sido diagnosticada? Por favor, refleje la fecha del primer diagnóstico y el desarrollo de la enfermedad de su paciente ..................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... Por favor, refleje la fecha en la que se evidenciaron los primeros síntomas: .........../............/..................... Indique, por favor, la fecha en la que fue visitado por su paciente por primera vez: .........../............/..................... ¿Ha sufrido su paciente esta situación o alguna similar antes? Sí No Si la respuesta es SI, por favor, facilite datos: ................................................................................................................................................... ...................... ................................................................................................. ............................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... ¿Cuándo fue definido por primera vez el diagnóstico? .........../............/..................... Por favor, especifique el diagnóstico anatomopatológico:……………………………………………………………………………………………... ¿Está sufriendo su paciente alguna otra patología que pudiera interferir en la recuperación? ................................................................................................................................................................................................................ ¿Ha sido hospitalizado el paciente? Sí No Por favor, especifique el tipo de tratamiento que está recibiendo el paciente: Cirugía Quimioterapia Radioterapia Transplante Otros (Por favor, determínelo………………………………………………………………………………………………………...……………… Nombre: ....................................................................................................................................................................................................... Dirección completa: ....................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Número de Fax y teléfono: ............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... Por favor, indique nombre, dirección, números de teléfono, fecha, especialidad, firma, número de colegiado y Sello de Validación: ....................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 6- Declaración del Hospital (Para ser rellenado por el hospital. Por favor, ignore este punto si no ha sido hospitalizado.) Nombre, dirección y teléfono del Hospital: ...................................................................................................................................................... ………………………………………...................……………………………………………………………………………………................................ ..................................................................................................................................................................................................................... Tipo de hospital /sala ………….......………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre del doctor o especialista a cargo: ...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Fechas y horas en las que el paciente fue admitido y dado de alta (o en las que se espera que sea dado de alta): Desde............../............/.................. Hasta................/.................../.............. Firma, fecha y sello de validación ………………………………………………..............................................................…………………………………………………………………. 7- Datos Bancarios Nombre de Titular de la cuenta bancario: …………………………………………………………………………………………………………………... Entidadbancaria: …….....……………………………………………………………………………………………………………………………………... Número de cuenta bancario: ……....………………………………………………………………………………………………………………………... Código BIC/SWIFT :…………….....……………………………………………………………………………………………………………………….... Código IBAN :…………………......………………………………………………………………………………………………………………………….. 8- Documentación a aportar • Formulario de Siniestros debidamente cumplimentado, incluyendo fecha y firma. • Fotocopia de DNI del asegurado. • Copia de toda la documentación médica relacionada con su enfermedad. • Historial médico completo o resumen de historia clínica. • Cualquier otra documentación que pueda ser útil para la gestión del siniestro. Códigos bancarios internacionales IBAN y BIC, que ha de solicitar •Códigos bancarios internacionales IBAN y BIC, que puede solicitar en su entidad bancaria. Por favor, devuelva este formulario de siniestro a CIGNA CIGNA Life Insurance Company of Europe, S.A. – N.V., Sucursal en España Parque de las Naciones Ribera del Loira, 46 28042 - Madrid Madrid - España Utilice este espacio para incluir cualquier otra información pertinente:
