solicitud de plantas del vivero de flora autóctona
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Área de Medio Ambiente, Transportes y Seguridad y Emergencias Servicio de Medio Ambiente y Seguridad y Emergencias SOLICITUD DE PLANTAS DEL VIVERO DE FLORA AUTÓCTONA DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y nombre o razón social: CIF / NIF: Dirección a efectos de notificación: Código postal: Teléfono: Municipio: Fax.: Correo-e: DATOS DEL REPRESENTANTE (cuando es distinto del solicitante) Apellidos y nombre o razón social: CIF / NIF: Dirección a efectos de notificación: Código postal: Teléfono: Municipio: Fax.: Correo-e: DATOS DE INTERÉS Descripción de la finca: Uso: Dirección de la finca: Código postal: Observaciones: Superficie: Municipio: TASAS (a rellenar por el Servicio de Medio Ambiente) Nº de plantas solicitadas: Total: €. Nº de especies solicitadas: Descuento aplicado, ……%: Total a ingresar: €. C.C.C. nº: 2100 9169 07 2200180703 La Caixa (CajaCanarias) Exento de pago*: Centro educativo ONG Organismo público De conformidad con lo previsto en la Ordenanza General reguladora del Precio Público por la venta de plantas producidas en el Vivero de Flora Autóctona del Excmo. Cabildo Insular de La Palma, publicada en el Boletín Oficial de la Provincia de Santa Cruz de Tenerife nº 139, de 19 de octubre de 2012, se solicita, previo ingreso del precio público correspondiente, los ejemplares de las especies seleccionadas en el listado al reverso de esta solicitud. En Santa Cruz de La Palma, a ……….de…………………de……… Firmado: * Todo lo cual declaro ser cierto bajo mi responsabilidad y a tenor de lo dispuesto en el artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (Modificada por la Ley 25/2009, de 22 de diciembre) y con lo previsto en el artículo 5 de la Ordenanza General reguladora del Precio Público por la venta de plantas producidas en el Vivero de Flora Autóctona del Excmo. Cabildo Insular de La Palma, publicada en el Boletín Oficial de la Provincia de Santa Cruz de Tenerife nº 139, de 19 de octubre de 2012. A/A. SR. CONSEJERO DE MEDIO AMBIENTE, TRANSPORTES Y SEGURIDAD Y EMERGENCIAS Avenida Los Indianos, nº 20 - 2º - Teléfono: 922423100 - Fax: 922420145 - 38700 Santa Cruz de La Palma 2 Listado de plantas de solicitadas en el Vivero de Flora Autóctona Especie Acebuche Arrebol Bainena Bejeque (A. ciliatum) Bejeque (A. palmanse) Bejeque Rojo Bencomia Bicácaro Cardón Cardoncillo Cedro Canario Convolvulus fruticulosus Duraznillo Escobón Faro Follao Gacia Gacia Blanca Guaidil Incienso Jócamo Acebiño Aderno Barbusano Drago Esparraguera Granadillo Jazmín Malfurada Lechuga de Mar Nº de plantas / Tamaño Coste 1 2 3 4 5 6 7 € Especie Endemismos canarios Madroño Malva Risco Mato Risco Melera Palmera Canaria Peralillo Pino Canario Poleo de Monte Retama Ruda Salvaje Sabina Salvia Salvia Blanca Siempreviva de Mar Tabaiba Amarga Tabaiba Dulce Tagasaste Tajinaste Azul Tarajal Trébol de Risco Verode Endemismos macaronésicos Marmolán Mocán Palo Blanco Sanguino Sauce Til Viñátigo Nº de plantas / Tamaño 1 2 3 4 5 6 7 Coste € Endemismos macaronésicos-africanos Laurel Endemismos macaronésicos-europeos Faya Almácigo Brezo Otras especies Salado Orobal Especies no incluidas en el listado Retiradas en Puntallana, a …... de …………………. de ………. Nombre y firma: De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos solicitados y/o recogidos, serán incorporados a un fichero titularidad del Excmo. Cabildo Insular de La Palma, cuya finalidad es la gestión de datos de los proveedores o para envíos relacionados con esta solicitud. Asimismo, se informa que podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición respecto de los mismos, dirigiendo la pertinente solicitud escrita acompañada de copia de documento acreditativo de su identidad (D.N.I./N.I.F. o Pasaporte), a la Oficina de Atención al Ciudadano del Excmo. Cabildo Insular de La Palma, en Avenida Marítima nº 3, de Santa Cruz de La Palma. Transcurridos treinta días desde la recepción de esta comunicación sin que usted manifieste nada en contrario, el Cabildo Insular de La Palma entenderá que consiente el tratamiento de los datos en los términos previstos.
