capítulo séptimo - cirugía paliativa - Plexo Braquial

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CAPÍTULO SÉPTIMO
CIRUGÍA PALIATIVA
Antonio García López,
Miguel del Cerro Gutiérrez y
Carlos Alberto González Cárdenas
CIRUGÍA PALIATIVA DEL HOMBRO
L
as técnicas de reconstrucción del hombro en el paciente con lesión del plexo
braquial se plantean en los casos en los que la regeneración nerviosa no ha sido
suficiente para restaurar la función requerida. Existen diferentes técnicas de
reconstrucción basadas, principalmente, en la experiencia con miembros paralíticos
secundarios a poliomielitis y lepra6. Estas técnicas no siempre son extrapolables a las
lesiones del plexo braquial. Estas patologías paralíticas no presentan compromiso sensorial, lo cual está presente, en diferente grado, en las lesiones traumáticas.
Dentro de las técnicas de cirugía paliativa están la liberación de contracturas y corrección de deformidades fijas, transferencias tendinosas, tenosuspensión, artrodesis y hasta
amputaciones. La elección del tipo de cirugía es basada en la función a restaurar, la calidad de los músculos disponibles no afectados, el balance articular y las expectativas del
paciente. Los resultados de las transferencias tendinosas en las lesiones traumáticas del
plexo son discretos. Según Birch, los resultados de las transferencias tendinosas para restaurar el control escapular y gleno-humeral son desalentadores6. Aunque se logre transferir un músculo para elevar el hombro con una parálisis del deltoides, si la función de la
musculatura del manguito rotador es insuficiente, los resultados no consiguen restaurar
la función completa. Dentro de las técnicas más utilizadas están las siguientes:
TRANSFERENCIA DEL TRAPECIO
Se usa muy frecuentemente en niños para restituir la función del deltoides. La técnica fue descrita por Bateman5 y consiste en usar la porción superior del trapecio, con
un fragmento óseo de acromion y reinsertarlo a nivel de la tuberosidad mayor. Posteriormente, fue utilizada y modificada por Saha33 en pacientes poliomielíticos donde el
acromion es seccionado con la extremidad distal de la clavícula, respetando los ligamentos coracoclaviculares. La reinserción se hace más distalmente, en la cara lateral del
húmero, con dos tornillos (Figura 1). Con esta inserción, el trapecio salta dos articulaciones y convierte el músculo en toracohumeral, actuando como estabilizador y abductor del húmero. En diferentes series se lograron mejorías de la abducción desde 13 a
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A
B
Figura 1.
Transferencia de
trapecio de Saha:
A) Imagen
intraoperatoria.
B) Control
radiológico de
fijación del
acromion en el
húmero.
78 grados de abducción, con un alto grado de satisfacción3,27,32. En nuestra experiencia
en el adulto los resultados a corto plazo, después de retirar la inmovilización, son muy
satisfactorios pero, progresivamente, se pierde potencia persistiendo un efecto tenodesis con una abducción moderada pero con un aumento de la sensación de estabilidad
glenohumeral en el paciente.
TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MAYOR
En los casos de marcada inestabilidad de la escápula por parálisis del serrato anterior, se
ha descrito la transferencia del pectoral mayor al ángulo inferior de la escápula. En este caso,
sirve como tenosuspensión para mejorar la mecánica del hombro al estabilizar la escápula6,34.
TRANSFERENCIA DEL LATISSIMUS DORSI
Esta cirugía, desarrollada por L’Episcopo en 1934 para parálisis braquial obstétrica en
niños, es útil en adultos que conservan algún grado de función del deltoides. En este caso,
se transfiere el músculo dorsal ancho al manguito rotador entre los tendones supraespinoso
e infraespinoso, con el objetivo de mejorar la rotación externa y estabilizar la cabeza humeral6,26. Con esto, se mejora la función y se controla el dolor y la sensación de estabilidad12,29.
ARTRODESIS DEL HOMBRO
Se han descrito dos clases de artrodesis, la de articulación gleno-humeral y de la
escapulo-torácica; sin embargo esta última se indica raramente. La fusión glenohumeral se reserva para casos de fracaso de otras técnicas, en los cuales no hay posibilida-
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des de reconstrucción mediante transferencias tendinosas o reinervación. Las siguientes son las tres principales indicaciones6,9:
1. Hombro flotante doloroso.
2. Paciente amputado que requiera usar una prótesis.
3. Paciente con lesión del tronco superior con una mano funcional y una buena función escapulotorácica.
Existen varias técnicas de fusión articular, desde el uso de fijación interna hasta las
artrodesis extrarticular con fijación externa o combinación de ambas. Aunque el cálculo
de la posición intraoperatoria es difícil se recomienda una abducción de 20 a 30 grados,
30 grados de flexión anterior y de 30 a 40 grados de rotación interna6,11. La técnica preferida es la fijación interna con placas de reconstrucción acetabular asociada a tornillos de
compresión gleno-humeral. Con la estabilización de la articulación gleno-humeral, se
mejora la mecánica del hombro y mejora del dolor, así como la posibilidad de sostener
objetos livianos. Se logran hasta movimientos a expensas de la articulación escapulo-torácica dependiendo de la musculatura remanente de la cintura escapular11,31. Las complicaciones más frecuentes son pseudoartrosis o retardo de consolidación, fractura, infección
y dolor crónico6,11,31. Los resultados son parecidos en la mayoría de las series publicadas,
aunque en ellas el número de pacientes es pequeño y los tiempos de evolución son diversos. Los promedios en los arcos de movimiento son de 9 a 65 grados de abducción y de
15 a 60 de flexión anterior. La tasa de satisfacción ronda el 80% de los casos11,16,30.
Técnicas como la osteotomía derotadora para casos de contracturas severas en rotación interna y la amputación para los casos severos irreparables son también descritas
en la literatura. En algunos casos se ofrece el uso de prótesis del miembro superior, previa amputación del brazo y atrodesis del hombro. Sin embargo, se destaca la baja adherencia y el abandono por parte de los pacientes.
PARÁLISIS DE LA FLEXIÓN DEL CODO
La reanimación de la flexión del codo es, como se ha comentado en otros capítulos, una de las prioridades de la reparación primaria. Los resultados son, en general,
satisfactorios pero queda un grupo donde es necesario realizar una transferencia muscular, o bien porque la recuperación es insuficiente o bien el paciente acude en fase de
secuelas. Cuando nos planteamos una cirugía paliativa en el codo hemos de tener en
cuenta una serie de objetivos:
– Obtener movilidad con un arco funcional (60-120°)
– Fuerza de flexión suficiente.
– Función simultánea de supinación activa.
– Mantener una flexión suave contrabalanceada.
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Antes de elegir la transferencia más adecuada debemos examinar las condiciones locales
que permiten una transferencia exitosa. Debe existir una movilidad articular completa del
codo. Deben existir tejidos de deslizamiento adecuados y suficiente cobertura cutánea. A
veces, es necesario proporcionar primero un lecho adecuado o plantear una transferencia
simultánea de una isla cutánea. En cuanto a las condiciones del músculo a transferir se debe
tener una fuerza de al menos M3+, una amplitud de movimiento suficiente y una función
similar. El músculo debe ser transpuesto completamente, no puede utilizarse para dos funciones antagónicas como la flexión y extensión del codo, pero sí puede tener otras funciones más proximales o distales como la estabilización anterior del hombro, la extensión de la
muñeca o la flexión o extensión de los dedos. La transferencia se debe realizar con tensión
adecuada y el punto de inserción debe ser fisiológico. Normalmente, se elige la inserción distal en el tendón del bíceps para proporcionar una supinación simultánea y la inserción proximal en el acromion o coracoides para proporcionar una estabilización del hombro. La
dirección del músculo y su tendón debe ser recta para evitar la pérdida de fuerza, y si es necesario un cambio de dirección, hay que utilizar una polea. En el postoperatorio se protege la
sutura con una inmovilización del codo en 100 grados de flexión durante 6 semanas.
TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO
Dos tipos de transferencia:
1. Transferencia unipolar. Conserva la inserción humeral del dorsal ancho y
transfiere a bíceps la espinotorácica. Puede realizar una torsión y dejar a tensión
el pedículo vasculo-nervioso.
2. Transferencia bipolar35. La inserción humeral se secciona y se fija en la coracoides. La inserción espinotorácica se une al tendón del bíceps. La transferencia
bipolar proporciona una estabilización de la articulación glenohumeral. Ambas
opciones proporcionan una supinación moderada del antebrazo.
Es un músculo voluminoso que puede crear un problema de espacio en el brazo.
Para evitar este problema es recomendable extraerlo con una isla cutánea, lo que
además proporciona una superficie de deslizamiento muscular fisiológica (Figura
2). Por su potencia, por su escasa morbilidad y por su efecto sobre el hombro y
sobre la supinación se ha convertido en la flexoplastia de elección.
TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MAYOR
Se han descrito tres métodos de este tipo de transferencia.
1. Transferencia del fascículo inferior17, liberando el fascículo de su unión
esternocostal y dejando la unión humeral. La modificación bipolar libera también
la unión humeral y la fija a la coracoides. Tiene como inconveniente la menor
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Figura 2. Transferencia de gran dorsal para la flexión del codo con isla cutánea.
fuerza de flexión que la transferencia total y los “efectos parasitarios” donde los
fascículos claviculares que permanecen insertados normalmente provocarán,
durante la flexión, del codo una adducción y rotación interna del brazo.
2. Transferencia bipolar de la totalidad18 dejando sólo la mitad externa de sus
inserciones claviculares y fijando su inserción humeral en la coracoides y la distal en el bíceps. En ocasiones, las inserciones esternocostales hay que prolongarlas con un colgajo aponeurótico de la vaina del recto. En nuestra experiencia, se
consigue una excelente fuerza de flexión.
3.
Transferencia unipolar. Indicado si el fascículo superior (clavicular) está activo y
los inferiores paralizados. Se secciona la totalidad del tendón humeral del pectoral
mayor y se fija en el bíceps. Sólo es activa con al brazo en abducción y antepulsión.
La transferencia del pectoral mayor, especialmente la bipolar, proporciona una buena
fuerza de flexión, estabiliza la articulación gleno-humeral y proporciona efecto supinador,
pero causa una cicatriz antiestética y sacrifica su función de pinza braquitorácica, por lo
que está indicada en los casos en que el dorsal ancho no se puede utilizar.
TRANSFERENCIA DE EPITROCLEARES
Descrita por Steindler en 1918 consiste en la transferencia de músculos epitrocleares (grupo flexor pronador) con una pastilla ósea a la cara anterior del húmero, a unos
7-9 cm de la articulación, aumentando su brazo de palanca sobre el codo y transformándolos en flexores (Figura 3).
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Inconvenientes:
A
– Efecto Steindler. La flexión se acompaña automáticamente de una flexión de la muñeca y de
los dedos con pronación
del antebrazo. Aparece
cuando se asocia una
parálisis de los extensores de muñeca y dedos.
Puede paliarse realizando la transferencia más
distal (4 cm) o transfiriendo el cubital anterior
sobre el radio para darle
un efecto supinador.
B
– Fuerza limitada. La flexión no pasará de 100110° y levantará no
más de 2 kg.
– Déficit de extensión de
codo. Esto puede considerarse una ventaja ya
que permite trabajar los
músculos con mayor
brazo de palanca.
Figura 3. Transferencia de Steindler: A) Imagen
intraoperatoria. B) Control radiológico de fijación de la
epitróclea en el húmero.
Los mejores resultados se
obtienen en las parálisis C5-C6 puras con flexores de codo a M2.
Se han descrito modificaciones transfieriendo tanto epitrocleares como epicondíleos, intentando mejorar la fuerza de flexión, pero no aportan beneficios y provocan
severas contracturas en flexión.
TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MENOR
Transferencia del músculo pectoral menor liberando sus inserciones distales sobre
3ª, 4ª y 5ª costillas y conservando su inserción en la apófisis coracoides25. Subcutáneo
por la cara anterointerna del brazo. Se sutura al bíceps a tensión máxima.
Utilizamos un músculo funcionalmente poco importante por lo que se debe utilizar
combinado con otra transferencia como el Steindler, o para aumentar flexores del codo
débiles (M2).
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Inconvenientes:
– Músculo, en ocasiones, muy corto.
– La valoración preoperatoria de la fuerza es muy difícil.
– La fuerza de flexión conseguida es muy débil.
Para Alnot, deberemos utilizarla en parálisis C5-C6 y, eventualmente, asociarla a
una intervención tipo Steindler2.
TRANSFERENCIA DE TRÍCEPS
En un principio contradice uno de los principios básicos de las transferencias de no
usar un antagonista, pero se ha demostrado su funcionamiento y está indicado en la
pérdida de flexión de codo sin la existencia de otro motor potente disponible, especialmente cuando existen cocontracciones bíceps-tríceps10. En niños puede estar indicada
si falla la utilización de toxina botulínica.
Ventajas:
– Técnica quirúrgica sencilla. Buena integración
Inconvenientes:
– Pérdida de extensión del codo y pérdida de la flexión suave de codo. Por lo
tanto, está contraindicado si es necesario el uso de silla de ruedas o muletas
y es desaconsejable su utilización si existe una buena función de hombro con
más de 90° de abducción. No es bipolar y no contribuye a la estabilización del
hombro.
TRANSFERENCIA DE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Prolongación del músculo con un injerto de fascia lata subcutánea hasta tendón distal del bíceps10. El aspecto es muy inestético y para obtener una flexión correcta hay
que girar la cabeza hacia el lado opuesto, por lo que actualmente se ha abandonado.
TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS
En parálisis completas que acuden en fase tardía o recuperaciones insuficientes del
plexo braquial donde no existen músculos para transferir, sólo se puede recurrir a las
técnicas microquirúrgicas con transferencia de músculo libre vascularizado. El músculo gracilis es el más apropiado para este propósito. El problema se plantea a la hora
de escoger el nervio receptor. Cuando el paciente no ha sido intervenido y no se han
realizado transferencias previas, se puede escoger entre el nervio espinal y los nervios
intercostales con sutura directa al nervio del gracilis (Figura 4). En el caso de que ya
se hayan utilizado estos nervios se pueden utilizar nervios del plexo contralateral. Con
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Figura 4. Transferencia libre vascularizada de gracilis, detalle de sutura vascular y nerviosa a
intercostales.
este propósito se ha propuesto el uso de la C7 contralateral14 o del nervio pectoral
medial22. Este planteamiento se tiene que realizar en dos tiempos con la interposición
de un largo injerto de sural que cruce el pecho. Siguiendo su regeneración con el signo
de Tinel, se realiza el segundo tiempo de trasplante muscular (generalmente al año),
se localiza la parte terminal del nervio sural trasplantado y se realiza la coaptación con
el nervio motor del gracilis que es la rama anterior del nervio obturador. Estas técnicas son complejas y en su indicación deben seleccionarse los pacientes más jóvenes
(menores de 32 años).
CIRUGÍA PALIATIVA DE LA MANO
Después de la recuperación de lesiones parciales graves del plexo braquial se pueden observar situaciones deficitarias en la mano muy diversas. Cada caso deberá ser
evaluado individualmente, observando los motores disponibles y las funciones deficitarias y aplicando los principios básicos de las transferencias.
Las lesiones de las raíces C8-T1 o de Déjerine Klumpke, aunque relativamente infrecuentes (suponen un 3% de las supraclaviculares en el adulto)28, son lesiones gravemente invalidantes para la función de la mano. La presentación más característica es una
parálisis completa de la musculatura intrínseca de la mano, de la flexión de los dedos y
de la muñeca, de la extensión de todos los dedos y del pulgar, de la abducción del pulgar y del extensor carpi ulnaris, conservando como motores el pronador redondo, el
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braquioradialis y los extensores radiales del carpo. Anestesia de los dedos cubitales y del
borde cubital de la mano con una buena sensibilidad en los tres primeros dedos. Debido a que no existe mejoría de forma espontánea, ni en los intentos de reparación quirúrgica realizados de las lesiones preganglionares aisladas de las raíces inferiores, la
cirugía se debe planear para paliar las secuelas. El objetivo es conseguir cierta función
en la mano con la flexión y extensión de los dedos y oposición del pulgar y no es necesario demorarla. En nuestra experiencia, los mejores resultados los hemos obtenido
con la realización de una reconstrucción en 2 tiempos: una fase extensora con artrodesis de articulación trapecio-metacarpiana en oposición, transferencia de BR a ECD y
EPL con o sin tenodesis de Lasso y una fase flexora realizada a los 3 meses con transferencia de ECRL a FDP y transferencia de PT a FPL. En los casos en que no existan
suficientes motores posibles para su transferencia local con extensores de muñeca débiles, se ha propuesto la neurotización selectiva precoz de la rama epitroclear del nervio
mediano mediante el ramo motor del músculo braquial anterior1. Con el mismo objetivo se ha utilizado la transferencia del músculo dorsal ancho pediculado para reanimar
o bien la extensión de los dedos o bien la flexión de los mismos21. La transferencia del
dorsal ancho, como se ha comentado, fue inicialmente utilizada para la flexión del
codo, pero debido a su gran longitud (más de 40 centímetros) se ha extendido su transferencia a músculos flexores o extensores de los dedos. Como el músculo cruza el codo
esta transferencia puede tener una función doble de flexión del codo, si es necesario.
En los pacientes con una parálisis completa, la transferencia libre del músculo gracilis puede utilizarse, además de para la flexión del codo, para la flexión o extensión de
los dedos o extensión de la muñeca, siguiendo los mismos principios de utilización de
nervio receptor que explicamos en las flexoplastias del codo13.
CIRUGÍA PALIATIVA EN LA PARÁLISIS
BRAQUIAL OBSTÉTRICA
HOMBRO
Las secuelas que con más frecuencia se observan en la parálisis braquial obstétrica
se localizan en el hombro. Birch observó que la deformidad más importante y más frecuente es la contractura en rotación interna7,8. Se origina por el desequilibrio en la recuperación de los músculos del hombro con rotadores internos fuertes y debilidad en rotadores externos. Los músculos rotadores externos se recuperan más débilmente, y más
tardíamente por la mayor afectación del nervio supraescapular.
Este desequilibrio de fuerzas sobre la articulación del hombro origina una contractura muscular con limitación de la rotación externa. Chuang añade al desequilibrio muscular otras dos causas de las deformidades del hombro en la PBO: el crecimiento y la inervación cruzada (causada por las direcciones erróneas de los axones regenerados)15. Esta
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última genera cocontracciones de grupos musculares agonistas y antagonistas que, junto con el desequilibrio
muscular, origina contracturas musculares. Estas contracturas conducen a
alteraciones funcionales y si el desequilibrio de fuerzas persiste, se producen deformidades óseas en la cabeza
humeral, glenoides humeral y subluxación posterior de la articulación glenohumeral (Tabla 1). Si el desequilibrio muscular persiste, aparece una
luxación posterior de la cabeza humeral simple. Si es muy acentuado, se
pueden producir luxaciones complejas
como describe Birch con marcadas
anormalidades esqueléticas: coracoides alongada y curvada posteriormente por tracción del ligamento coracohumeral, acromion alongado en
forma de gancho y apariencia bifacetaria de la glenoides (Tabla 2).
A
B
Por lo tanto, esta contractura conduce a deformidades establecidas
cada vez más complejas y más difíciles de corregir y a una limitación funFigura 5. Desinserción del músculo subescapular de
cional importante del miembro afecla cara interna del omóplato. A) Detalle quirúrgico
tado. No se sabe el tiempo necesario
donde se observa la introducción del periostótomo.
B) Inmovilización postoperatoria durante tres
para producir alteraciones articulares
semanas.
y esqueléticas por lo tanto, en cuanto
se detecte, debe corregirse. El tratamiento inicial es quirúrgico aunque está por determinar el papel que puede tener, en su
corrección, la utilización del bloqueo temporal de la musculatura rotadora interna con
toxina botulínica. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la técnica de elección es la desinserción del músculo subescapular (Figura 5)7,19. Está indicada en niños
menores de tres años si la rotación externa es menor a 20° (a veces, incluso a los 6
meses) y no se debe demorar. Algunos autores prefieren asociar a la liberación del músculo subescapular, hasta los dos años, una neurotización del nervio supraescapular
extraplexular con el nervio espinal muy distal para mejorar la inervación del músculo
supraespinoso e infraespinoso (este último es el músculo más importante responsable
de la rotación externa)4. En los niños mayores de tres o cuatro años la recuperación de
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Tabla 1. Clasificación radiológica de Waters de la deformidad glenohumeral en la parálisis obstétrica.
TIPO
DESCRIPCIÓN
I
Glenoides normal, <5° de diferencia de retroversión* glenoidea comparado con
el lado contralateral
II
Deformidad mínima: >5° de diferencia de retroversión* glenoidea comparado
con el lado sano, sin subluxación posterior de la cabeza humeral
III
Deformidad moderada: subluxación posterior de la cabeza humeral
IV
Deformidad severa: una glenoides falsa
V
Aplanamiento severo de la cabeza humeral y de la glenoides, con luxación posterior progresiva y completa de la cabeza
VI** Luxación durante la infancia
VII ** Detención del crecimiento del humero proximal
* El grado de retroversión de la glenoides se evalúa midiendo el ángulo glenoescapular
** Los tipos VI y VII son raros y debidos, probablemente, a trauma en el alumbramiento. No se consideran
deformidades producidas por desequilibrio muscular
Tabla 2. Clasificación de las deformidades de hombro de Birch en la parálisis obstétrica debido a la
contractura en rotación interna no tratada.
TIPO
I. Contractura en rotación interna con una articulación congruente
II. Subluxación simple posterior
PATOLOGÍA
Contractura del subescapular
Contractura del subescapular, cabeza humeral en
la falsa glenoides
III. Luxación posterior simple
Contractura del subescapular, cabeza humeral
posterior a la glenoides
IV. Luxación compleja posterior
Contractura del subescapular, cabeza del húmero
en la falsa glenoides, doble faceta glenoidea,
elongación de acromion y coracoides
V. Luxación compleja posterior
Contractura del subescapular, cabeza del húmero
en la falsa glenoides, deformidad glenoidea, elongación de acromion y coracoides, retroversión
variable de la cabeza del húmero sobre la diáfisis
humeral
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los rotadores externos se ha completado y se debe asociar una transferencia tendinosa que potencie la
debilidad muscular en la rotación
externa. El músculo más utilizado es
el dorsal ancho solo, o en combinación con el redondo mayor (Figura
6). Gilbert prefiere utilizar únicamente el dorsal ancho, aunque cuando
éste es débil lo asocia al redondo
mayor, separando ambos tendones
por su diferente deslizamiento20. Se
inserta el dorsal ancho en el tendón
del músculo supraescapular y el
redondo en el tendón del músculo
infraespinoso. Chuang propone un
alargamiento de la parte esternal del
pectoral mayor, liberación del redondo mayor con transferencia del
redondo mayor al músculo infraespinoso y transferencia bipolar de la porción clavicular del pectoral menor
para aumentar el deltoides anterior15.
Esta propuesta parece contradictoria
por la utilización de una porción del
pectoral como abductor y mantener
la otra porción del músculo con su
función fisiológica adductora.
A
B
Cuando las deformidades son
más importantes con luxación posterior gleno-humeral algunos autores
prefieren un alargamiento anterior
del músculo subescapular y una recolocación de la cabeza humeral7,8.
Hoffer propone una reducción cerrada con liberación del pectoral mayor, redondo
mayor y dorsal ancho con transferencia del redondo mayor y el dorsal ancho al manguito rotador23. Zancolli distingue los pacientes que tienen subluxación o luxación posterior de los que no, no considerando las deformidades óseas de glenoides36. En los
pacientes en los que existe luxación o subluxación recomienda una osteotomía desrotadora de húmero, no considerando la reconstrucción del desequilibrio muscular y
recolocación de la cabeza humeral. La osteotomía de húmero mejora la posición del
Figura 6. Transferencia de dorsal ancho a rotador
externo. A) Detalle quirúrgico elevando el dorsal
ancho. B) Inmovilización postoperatoria durante seis
semanas.
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brazo y da un buen resultado cosmético, pero puede limitar la rotación interna de tal
manera que el niño tenga dificultad para abrochase el pantalón. Birch limita únicamente la utilización de la osteotomía humeral8, en luxaciones complejas con retroversión de la cabeza humeral sobre la diáfisis humeral superior a 50° y sitúa la osteotomía entre las inserciones del músculo pectoral y del deltoides. Kirkos recomienda su
uso en casos tardíos de mayores de 6 años con deformidad esquelética situando el
plano de osteotomía entre las inserciones del pectoral mayor y el subescapular24. En
niños mayores sin deformidad esquelética se pueden obtener buenos resultados con
los procedimientos de partes blandas, pero si existe deformidad del hombro nos inclinamos por la osteotomía. En casos de recurrencia de deformidad en rotación interna
fija, después de un procedimiento de partes blandas, como la liberación del subescapular y la transferencia del dorsal ancho se pueden intentar bloqueos con toxina botulínica o realizar una nueva liberación. En casos de recidiva con deformidad en la articulación glenohumeral es mejor optar por una osteotomía desrotadora del húmero.
CODO
La incapacidad para la flexión del codo en el niño no es un problema frecuente pero
sí que es una de las prioridades esenciales en nuestro planteamiento. La primera
opción, como en el adulto, es la transferencia pediculada del músculo dorsal ancho. En
caso de debilidad con buena fuerza de la musculatura flexora-pronadora se puede utilizar el Steindler. En caso de cocontracciones tríceps-bíceps también se puede recurrir a
la transferencia del tríceps. Cuando los músculos transferibles no son muy fuertes, se
puede recurrir a la transferencia de músculo libre vascularizado (gracilis).
Un problema frecuente y de causa desconocida es la rigidez en flexión del codo. Esta
situación puede ser beneficiosa en caso de debilidad de los flexores del codo en casos
moderados. Pero los casos graves de flexión de más de 40° provocan una deformidad
bastante evidente que preocupa mucho a los padres. Estos casos severos se pueden
beneficiar de una artrolisis anterior.
Otro problema es la deformidad en supinación del antebrazo que origina una gran
trastorno funcional del brazo y la mano. En estos casos está indicado el cambio de ruta
del tendón del bíceps de Zancolli37.
MANO
Las transferencias musculares en la mano pléxica obstétrica no funcionan tan bien
como las parálisis aisladas nerviosas. Los resultados son muy desalentadores y no se
deben plantear grandes empresas quirúrgicas. En algunos casos de flexo severo de
muñeca se ha estabilizado con tenodesis en niños más pequeños y artrodesis después
de finalizar el crecimiento.
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