Falla cardíaca con ritmo sinusal: ¿anticoagular?, ¿por qué?

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 3-5
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Falla cardíaca con ritmo sinusal: ¿anticoagular?, ¿por qué?
Heart failure with sinus rythm: anticoagulation?, why?
Héctor Luciardi
Hospital Centro de Salud “Zenón J Santillán”. Facultad de Medicina. UNT.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
Recibido el 15 de enero de 2014
Aceptado el 31 de enero de 2014
Publicado Online el 31 de marzo
de 2014
El autor declara no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
La insuficiencia cardiaca ha sido reconocida como un estado protrombótico o hipercoagulable. Con frecuencia ocurren eventos trombóticos en los pacientes con falla cardíaca,
eventos que pueden ser precipitados por distintos mecanismos que involucran a los componentes de la clásica tríada
de Virchow: anormalidades de las paredes vasculares, sangre vulnerable y anormalidades del flujo sanguíneo1.
Se reconoce el aumento de riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolismo en los pacientes con insuficiencia
cardíaca (IC) y fibrilación auricular (FA), menos claro es el
nivel de riesgo tromboembólico en los pacientes con IC sistólica en ritmo sinusal.
Existe suficiente evidencia sobre la reducción de accidente
cerebrovascular en los pacientes con IC en tratamiento con
warfarina, sin embargo en pacientes con IC en ritmo sinusal
los datos disponibles sugieren que el riesgo de sangrado
mayor eclipsa el beneficio de la terapéutica antitrombótica2.
El tromboembolismo venoso (TEV), el ictus cardioembólico
y la muerte súbita ocurren hasta en un 30% de los pacientes
con IC y contribuyen de manera importante a la alta morbimortalidad global observada3.
En un análisis del SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart
Failure Trial), con un seguimiento promedio de 45.5 meses,
la tasa de tromboembolismo fue 3.4%, con un incremento 4
veces mayor en presencia de severo deterioro de la función
ventricular (FV) 4.
A la luz de la evidencia de los estudios clínicos aleatorizados disponibles a la fecha, ¿por qué anticoagular?5.
Si bien la activación plaquetaria está presente en la falla
cardíaca, en la actualidad no se dispone de ningún ensayo
clínico aleatorizado que responda sobre la conveniencia del
tratamiento antiplaquetario en los pacientes con IC. Su indicación está condicionada por la presencia de enfermedad
vascular concomitante.
Es limitada la información que surge de los principales estudios de IC (SOLVD, CONSENSUS-II) sobre la relevancia
de la terapéutica antitrombótica en pacientes con fracción
de eyección reducida y ritmo sinusal, condición prevalente
en la práctica actual.
En el estudio piloto WASH (Warfarin/Aspirin Study in Heart
Failure), los resultados generales del estudio argumentaron en contra del beneficio de la terapia antiplaquetaria en
pacientes con IC para prevenir eventos tromboembólicos.
No se observaron diferencias en la tasa de eventos entre los
grupos de tratamiento al analizar el objetivo primario compuesto de muerte, infarto de miocardio (IM) no fatal o ictus
no fatal6.
El estudio HELAS (HEart failure Long-term Antithrombotic
Study), finalizado prematuramente debido al lento ritmo de
inclusión de pacientes, tuvo resultados similares al estudio
Autor para correspondencia: Héctor L. Luciardi. Laprida 554. (4000) Tucumán, Argentina.
e-mail: [email protected]
4
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WASH7.
El estudio WATCH (Warfarin and Antiplatelet Therapy in
Chronic Heart Failure) también fue interrumpido prematuramente por el lento enrolamiento. Al igual que en estudios
previos, no hubo diferencia en el objetivo primario compuesto de muerte, accidente cerebrovascular no fatal o IM
no fatal8.
En el estudio WARCEF (Warfarin versus Aspirin in patients
with Reduced Cardiac Ejection Fraction), el de mayores dimensiones realizado a la fecha, no hubo diferencias significativas, en el objetivo primario compuesto de muerte,
accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia intracerebral, entre los grupos de tratamiento. Con la aplicación
del modelo de Cox, hubo una tendencia marginal a favor
de beneficio con la terapia con warfarina9.
En uno de los objetivos secundarios del estudio WARCEF,
como en el estudio WATCH, hubo una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico con la terapia con warfarina en comparación con aspirina (0.72% vs
1.36%/año; HR: 0.52, 95% CI: 0.33-0.82, p = 0.005), pero con
una frecuencia significativamente mayor de eventos hemorrágicos mayores (5.8% vs 2.7%; OR: 2.2, 95% CI: 1.42-2.47,
p<0.001). El enrolamiento se interrumpió después de 2305
pacientes en lugar de los 2.860 planificados, lo que redujo
el poder del estudio del 89% al 69%.para testear la hipótesis
primaria del mismo.
En un análisis de subgrupos del estudio WARCEF, publicado recientemente, se informó una reducción del 37% en
la incidencia del objetivo primario (HR: 0.63, 95% CI: 0.48 a
0.84, p = 0.001) en pacientes <60 años de edad, en comparación con la ausencia de beneficio observado en los mayores
de 60 años10.
La terapia anticoagulante ofrece clara evidencia de prevenir
el “stroke”, probablemente embólico en pacientes con insuficiencia cardiaca y severo deterioro de la función sistólica,
pero la tasa de accidente cerebrovascular es demasiado baja
como para justificar el uso clínico rutinario de warfarina en
la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca, a la
luz del incremento del riesgo de sangrado11.
Los 4 estudios clínicos randomizados previamente citados
presentaban importantes limitaciones: 1) no se completó el
enrolamiento previsto, por lo que el poder de todos estos
estudios fue insuficiente para testear la hipótesis propuesta; 2) hubo administración heterogénea de drogas, variabilidad manifiesta en la etiología de la IC subyacente y fueron
diversas las definiciones del objetivo primario compuesto;
y 3) los estudios WATCH y WARCEF carecían de grupo
placebo / control para evaluar la eficacia real de la terapia
antitrombótica2.
Un reciente meta-análisis de los 4 estudios clínicos aleatorizados referidos 12, que incluyó 4378 pacientes con IC crónica y deterioro de la función ventricular en ritmo sinusal,
reportó que el beneficio general por el empleo de warfarina
en esta población estaría compensado por el incremento del
riesgo de sangrado (la hemorragia mayor se duplicó, pero
fue rara la hemorragia intracraneal), con una reducción del
41% de los distintos tipos de accidente cerebrovascular (RR:
0.59, 95% CI: 0.41-0.85, p = 0.004), sin diferencias en mortalidad cualquiera fuese la causa, hospitalización por IC e IM
no fatal.
En otro meta-análisis13 que incluyó la misma población de
pacientes, el número necesario para reducir 1 accidente cerebrovascular con warfarina fue 61, y el número necesario
para ocasionar daño (hemorragia mayor) con este antagonista de la vitamina K fue 34.
En el registro REDINSCOR (Red de Investigación Clínica y
Básica en Insuficiencia cardiaca) no hubo diferencias significativas en mortalidad total o en stroke, pero si hubo reducción
del objetivo primario compuesto (muerte cardiaca, trasplante cardíaco, revascularización coronaria y hospitalización cardiovascular) en el análisis multivariado (HR: 0.74,
95% CI: 0.56 to 0.97, p = 0.03) 14.
Sólo hay 2 ensayos clínicos en curso en pacientes con IC
(NCT01877915 - COMMANDER HF con Rivaroxaban 2.5
mg bid; y NCT01765400 con prasugrel vs clopidogrel) que
incluyen a los nuevos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales.
Teniendo en cuenta la ausencia de beneficio global del tratamiento con warfarina sobre las tasas de muerte y accidente cerebrovascular, con incremento en el sangrado mayor,
no obstante la posible reducción del ACV isquémico, en la
actualidad no existe una razón de peso para utilizar warfarina de forma rutinaria en todos los pacientes con IC en
ritmo sinusal15.
Hasta disponer de más pruebas, la decisión clínica para el
tratamiento con anticoagulantes orales, de los pacientes con
IC en ritmo sinusal, se deberá tomar sobre la base del análisis individual de cada paciente, con un apropiado balance
riesgo / beneficio del tratamiento anticoagulante, especialmente en el grupo de pacientes de alto riesgo 15.
La anticoagulación es una posibilidad terapéutica a considerar en grupos determinados de pacientes con IC: con
fracción de eyección severamente deprimida, con tromboembolismo previo (accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, TEV), con trombo intracardíaco de reciente diagnóstico, y en insuficiencia cardíaca derecha con
hipertensión pulmonar; teniendo presente que es limitada
la evidencia que sostiene su empleo. Se requieren datos más
concluyentes que determinen la relación riesgo-beneficio a
largo plazo15.
Los scores de riesgo CHADS2 y HAS-BLED pueden ser útiles en la selección de pacientes en futuros estudios de terapéutica antitrombótica en el escenario de la IC con ritmo
sinusal.
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