La temperatura local y la circuIaciÓn periférica, en cirugía.

Sesión científica del día 16 de octubre de 1933
PRESDENCIA DEL DR. PI S
U ~ R
La temperatura local y la circuIaciÓn
periférica, en cirugía.
por el Dr. J. TRÍAs
Antes la Anatoiiiía cocstituía el fundamento más importante y casi
exclusivo de b Cirugía. Hoy día ia Anatomía, ya más estabilizada, no es
suficiente para el cirujano, pues éste no se limita a los desbridamientos y
exeresis de órganos, sino que practica operaciones basadas en principios de
Fisiología.
La fisiología puede dar y ha dado hasta ahora grandes frutos, experimentando en animales, pero proporcionarnos n~uchosdatos recogidos directamente en el examen del enfermo y en el curso de las operaciones que
son verdaderas vivisecciones de carácter terapéutico.
El estudio de la circulación en sus relaciones con el simpsitico, no puede ser estudiado por cornpleto en los animales, pues estos presentan reacciones vegetativas, diferentes en parte, a los que presenta el hombre. Así
ocurre en este capítulo que la cirugía (simpaticotomía) y la exploración
clínica, proporcionan a la Fisiología datos que no puede proporcionar la
experimentación en el Laboratorio.
L a circulacidn perijérica - La circulación periférica de las perqueiías
arterias puede ser estudiada por dos medios diferentes. La oscilometria y
e' calor local.
Dejemos la oscilometrta, que nos servirá para controlar y completar el
otro método en ciertos casos y pasemos al estudio de temperatura local de
la piel.
La tentperatura c ~ t b n e adepende de dos condiciones principales. La
pkrdida de calor por irradiacidn y el calentamiento de la inisrna por la sangre que llega por los vasos arteriales.
Algunos factores contribuyen a aumentar la irradiación o sea el en-
frinnliriito de la piel. El más iinportaute es la evaporacióii del sudor, sobre
todo si hay una corriente de aire. Casi niiigiiiia importaiicia práctica tiene
la evaporaciin del agua procedetite de ?a atiiiósfera, a rio ser que el inieiiibro esté iiiojado o se trabaje en condicioltes anhmalas de liniiiedad.
El calor puerle aiimeiitar en gran parte a coiisecueiicia de las contra<:ciones musculares que producen calor profiindo, que se prollaga 2 la piel.
en conDecimos todo esto, porque es iudispeiisable colocar al o~zanisi~ro
diciones de que se establezca un equilibrio tériiiico en la piel que evite todas
estas causas procluctcrras de errores coiisiderabl~es.
Para toniar las temperaturas locales, es indispensable, desl>~iésde desw t a r otras causas de error, en cuyo detalle no entralenos, el enipleo, o
bien de termómetros de mercurio, o bien el eiiipleo de 1111 par teriiioelictrico. Este ríltimo puede efectuarse, ya por medio de agujas que peiietxen
en el espesor de la piel, ya mediante láminas iiietálicac que se aplican en
la superficie.
El calor y el color de ln piel. - Antes de pro'wder a disciitir la enseñanzas que piidiiiios obtener por el estudio de las temperaturas locales, debemos ante todo tener en cuenta la llamada ley de Ilbecke y sus aylicaciones en la sintoniatología clínica, fiindxia en la independeiicia, en el fiiiicionamiento de los capilares y las arterias de pequefio calibre que correii
por la piel, establecido por Icrogli.
Ley de f?b<:cke. -- El calor de la piel depende de la catitidad de sarigre que circula y el co1o.r de la cautntidad que conticile eii iiii nioinento
dado.
Existe, piies, una hiperheiiiia invisible que depelide de ?a cantidad de
sangre que llega a los -pilares y que Zbecke llaina liipercirculatoria, pudiendo los capilares estar poco dilatados y la piel tener una coloracióii norinal o pálida, pero en este caso las arteriolas iesstaráii dilatadas y el calof
alimentado.
Para hacer comi?rensible este fenónieno se ha11 coinparado los capilares
a un radiador de un aparato de calefaccinn ceiitral. La espita inás o meiios
abierta que permite circular una rnayor o menor cantidad de agiia caliente,
representa el c ~ l i h r ede las arteriolas coiitraídas o dilatadas, diejaiido circular una inenor o iilayor cantidad de sangre.
Por el contrario, :a hifierhewtia visible está producida por la dilataciún
de los capilares que riiodifican internamielite el color de la piel, independientemente del calibre de las arteiias y que por lo tanto pueden cohexistir con una piel fría o caliente. Es el radiador amplio o extenso que puede estar frío si no Uega al mismo la cantidad de vapor de agua suficiente
s: no están bien abiertas las espitas de entrada o si son demasiado delgadas las tiiberías de acceso.
Esta hiperheiiiia visible, no circulante, vinculada en la dilatación
de los capilares puede ser activa o pasiva, según predomine el cúmiilo
de sangre arteria1 o venosa en los niismos.
Esto nos explica el por que en algunos procesos quirúr,'-1~0s vernos
AA.KAI.SDE L'ACADE~IIA
DE MEDICINA
DE BARCELONA
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grocesos agudos seguidos a los que iiii colo7- lívido de la piel puede ir
acotirpaiiado de iiii ii~trrriocalor local. Tal ocurre en ciertas artritis asudas
conio la bleiiorrn~ia,en las que e: color pálido de la piel coiiicide con
gran fluiiieiito de teinperatura y u11 iiolor intensísiiiio.
Por el contrario, en la parálisis infaiitil y eii ii~ultituclde trastornos
tróficc>s y vasomotores, venios una pirl iiierteiiiente liiperli&itica e intensairreiite fría.
Se trata de un aparato de calefacci6n con titi gran radiador y las espitas cerradas
Tdozicas enz)Zeadas.-Para
medir este calor local podetnos utilizar el
teriiiónietro de iiierciirio, de cribeta grande de escala amplia sin que sea
de máxima. Antes debemos poirer la piel al descubierto en uiia ticinperatura
de 18' a 2O"l
aarnparo de corrientes de aire, con reposo iriusciilar absoluto que evite el calor de origen profiiiido, cubierta la piel cou u11 fieltro
coino hace Ipsseii o con otro dispositivo qiie sea siempre el inisiiio.
Otros, coiiio González Aguilar, emplean uii par terinoehático, irnos
de cuyos extremos va suiiiergido ,en un depósito de teiilperatiira conocida
jteriilos) y otro se aplica en la piel para qiie se establezca iina corriente
qiie rápidameiite por inedio de uu voltíiiietro iios niarca la difcreiicia.
El iiiétodo de los espejos, niás exacto, es bueno para la experimentacióti eii Tisiología, por sil inayor esactitud, pero tiene el incoiivenieiite
de ser eiiwirroso para al~licarloen clínica donde Iiay que repetir las observacioiies y ios pinchazos frecueiites inolestaii al enfenilo.
Y para eiiipiear lo que llama teinperatura de piel con fieltro, iiiétodo
por el cual el termómetro de inerciirio se irisintía entre la piel y una lámina
de fieltro de un ceutínietro de espesor.
I.,n co~zlraciióizn?terinl y sus varincii~scs,- Deja,ndo aparte el territorio de la costa Earinnclo esclusivaliiente por fibras elásticas, las arterias de
niediailo voiumen y de peqiieíic taniaiio (arteriales) poseen un poder contractil coirsiderable, que ~ ~ o d n i i oobservar
s
de iiu tiiodo directo en los casos
que ]>racticaiiios Uiia siinpatitectoinía.
No tratarenios iiel ~iiecanisinode ocliisióii arterial, iii de su itifluencia
sobre la piicci6;i arterial de sobras conocida. Kos limitaremos a estudiar la
acción qiie producen las caiiias iriecánicas, tériuicas y quíinicas y biológicas.
Cnnzas ?izecd~ticus.-- El traumatismo piiede actuar sobre la arteria de
modo diresto (simpatitectoiiiía) a Lravés de la l>iel (trauiiiatisiiio ordinario) o a cierta distancia, sobre algún nervio sensitivo (vía refleja). Ciertas
regiones son ricas *en nervios seiisitivos cuya lesión repercute con preferencia sobre las arterias periféricas : tal ocurre en las ai.ticu1aciones en las que
Albert cree que se originan reflejos ugónicos en los que sin pasar por los
centros nerviosos se rnantieneii cotitracturados ciertos territorios arteriales.
Si nosotros practicarnos ulia siinpatitectoniia, vcemos contraer intensamente la arteria de un modo intenso a simple vista. Al cabo de cierto tiempo
iiii
aparece, por el coiitrario, una vasodilatación, que se iiianifiesta rápidamente
por uii aiiiiiento de calor local que prrcibe el mismo eiiferiiio.
A través de la piel, una lesión de menaje, nos produce 1111 aumento
íie calor al cabo de un rato por acción indirecta sobre las arterias, a trav&s
de la piel.
En un traiiiiiatisii~ointerno, por vía refleja, Albert y Fouclaine liaii
estudiado la acción, primero vasoconstrictora, luego vasodilatadora ; producido por vía refleja en la porción dista1 del mieii~bro.Por el contrario,
las secuelas de ciertos traumatismos, como so ucallos viciosos, cicatrices
adlierentes, pseudoarterias, producen trastornos de espasmo arterial con
enfriamiento de la extremidad.
En todo traumatismo, tanto si actúa sobre la arteria co~iiosi recae en
uiia proción alejada, vemos que sobreviem la fase de esi>asino arteiial,
seguido de uasodilatacóin, pero si hay una espina i~nitativaque actíu de
un modo constante, puede producirse iin espasnio permanente de una foriiia
arberial más o menos extensa.
-
Acdn de la temperatura sobre la czi-ndación penfhca.
Ante todo
debemos distinguir la acción de las temperaturas altas y de las bajas.
El calor no parece influir gran cosa sobre las arterias periféricas, pero
sí sobre los capilares.
Estos quedan dilatados incluso durante días, como ocurre en las qucmaduras, pero no parece modificarse gran cosa el calor local que vuelve a
igualarse con los alrededores en cuanto se aparta el foco calorífico. Constantemente podemos comprobar en clinica estos beclios examinando las zonas enrojecidas por los termóforos, En las quemaduras, cuando no están
infectables vemos que en sus alrededores no existe aumento de temperatura local.
Hay que distinguir, no obstante, la acción del calor sobre las arterias
en estado de espasmo. En todos los casos de espasmo arterial, el calor puede dilatar las arterias, como demuestran los trabajos efectuados en Francia
por Babinsky, pero no se trata de arterias en estado normal.
AcczZn delfrio. -Muy distinta es la acción del frío sobre la piel. Esta
reacciona en forma enérgica y duradera a la acción del frio, que produce
una evidente actuación sobre el estado de contracción arterial.
Si aplicamos a la piel un cuerpo frio durante diez minutos, midiendo
la temperatura antes de su aplicación y luego al quitarlo, examinando minuto por minuto, vemos que si bien de momento la piel empieza a calentarse, al llegar a los diez minutos no alcanza ésta unos dos grados más frio
y el equilibrio no se restablece basta pasada más de una hora.
Esta contracción o espasmo que observamos por la acción del frío,
presenta la particularidad que, al revés del calor, que solo actúa sobre los
capilares, aquí éstos no se modifican y en cambio actúa no solo estrechando por espasmo las pequeñas arteriolas, sino actuando sobre los troncos
principales, como nos demuestra la oscilometría.
Este espasmo duradero que nos produce el frio sobre la circulación de
grandes vasos arteriales y pequeñas arterias, puede ser utilizado para explorar el valor funcional de la pared muscular de las mismas.
Asi las arterias muy alteradas al no espasmodizarse, hacen que la región sometida al frio recupere su temperatura antes de pasados seis minutos, mientras que las que mantienen su valor funcional alcanza alrededor de
una hora.
Variabnes regzDnales e% la reacción al fráo.- Un hecho resalta de un
modo curioso al examinar la contracción arterial por el frío en distintas regiones. En el pie es donde las arterias reaccionan de un modo más intenso
y duradero a la acción del frio. En cambio a nivel de las manos, la nayis,
las orejas y demás regiones descubiertas, el espasmo arterial desaparece
rápidamente en cuanto deja de actuar el frio, siendo muchas veces reemplazada la sensación de frío por una hiperhemia visibie o dilatación capilar,
que es la misma que aparece por la acción del calor.
Esta acción fugaz del frio sobre estas regiones quizás sea debida al
hecho de ser regiones que van al descubierto, en las que la sensibilidad que
determina el espasmo arterial está algo embotada. En cambio la región del
pie es tan sensible al frio, que todos conocemos las dificultades de calentar
los pies después de haber pasado frío, lo frecuentes que son los transtornos
patológicos del pie, de carácter vascular, la frecuencia de transtornos tróficos, etc. Esta tendencia especial de las arterias di1 pie para los espasmos
arteriales, no es de extrañar, si tenemos en cuenta la diferenciación que el
pie alcanza en el hombre que más que la misma mano presenta una caracerística morfológica y biológica que le distingue de los animales.
Causas qzrtmuas. - Seria largo estudiar todas las substancias medicamentosas o tóxicas que influyen en la circulación periferica, contrayendo o
dilatando sus paredes, así como los distintos modos, cómo pueden actuar,
dejando aparte la acción de todos estos medicamentos o tóxicos, vasoconstrictores o vasodilatadores, citaremos solo la anestesia general, que produce
una vasodilatación interna que da por resultado el aumento de varios grados en pocos momentos, sin duda porque durante la anestesia, se producen
parálisis de los vasoconstrictores que mantienen una especie de espasmo fisiológico que encontramos en las arterias normales. Toda curva trazada
examinando cada minuto la temperatura del pie de un enfermo anestesiado, marca la marcha del funcionamiento arterial, representando la caída
brusca de la temperatura, un signo de alarma que tiene mayor precocidad
que muchos otros.
La falta de elevación de la curva térmica local por la anestesia, así
como la irregularidad y accidentes de esta curva, revelan perturbaciones
graves del enfermo que pueden servir de útiles avisos al cirujano.
Actualmente un ayudante nuestro está estudiando estas temperaturas
enlasdistintas clases de anestesia empleadas en la clínica hospitalaria.
Entre las causas químicas podemos incluir la acción de los agentes inA a m a t o k sobre la circulación artificial.
Todo proceso znfeccioso localioado representa un territorio de tejido
conjuntiva impregnado por un producto tóxico y los vasos que por allí
paran sufren un efecto paralítico, produciéndose una vasodilatacióii a ve.
ces están dilatados los vasos capilares jhiperhemia visible y las pequeiias
arterias con lo cual los síntomas de la inflamación son completos. (Abceso
ordinario) por el contrario puede darse el caso que exista gran calor local y
ningún cambio de coloración (artritis tuberculosa).
Es curioso observar que solo aumenta el calor local cuando hay procesos supurados en los miembros y en cambio ni en los grandes empiemas ni
en los abcesos voluminosos abdominales no se modifica la teinperatiira de
la piel como no se contamine el tejido celular subcutáneo.
Sin duda la distribución del tejido celular impregnado por las toxinas
es lo que determina esta falta de alteración vascular, dada la indepcnden.
cia y aislamiento del tejido conjuntiva en el tórax y abdomen.
Para terminar, podríamos hacer una revisión rápida sobre las modificaciones arteriales en distintas afecciones quirúrgicas, deduciendo numerosas
consecuencias de aplicación diagnóstica, pronóstica y terapéutica, de donde
se desprende la importancia del estudio de la temnferatura local en cirugía.
Dada la extensión del tema, dificil de sintetizar, y el deseo de disponer de
datos personales para tratar tan vasto problema, preferimos aplazarlo para
nuevas comunicaciones, encaminadas a dar a conocer los trabajos y las observaciones de varios de nuestros colaboradores, a quienes hemos encargado esta tarea.
DR. J. A ~ ~ A N ~ u ~ . - C o n f o r amb
m e tot lo que ha dit el confel-enciant,
vull tan sols explicar un cas d'alteracions vaso-motrius, quin parió no he
trobat encara.
Sr. Arribas (quina filia Hortensia Arribas de Canals, que viu a
Sarria, ho de recordar bé lo que vaig a explicar), de 66 anys, esclerbs.
Trenta cinc anys endarrera es va trabar bruscament arnb un esperii~e
vasci~lar de tata I'extremitat inferior dreta (descoloració de la pell, fredor, paristesia, supressió dr les pulsacions de la pedia). Semblava iinminent una gangrena, quan als 6 dies, sobtadainent, com si hagués funcionat un commutador, passa tot d!una banda a l'altra : recobra el tnembre
dret tota la seva n o r d i t a t i agafa l'esquerra totes les anormalitats del
dret, la qual diira altres 6 dies per a traspasar de nou a dreta anib la
mateixa protiiptitut de l'altra vegada i deixant l'esquerra enterament normal. Aquest nou tancament de les artkries es va Ser drfinitiu; va sobrevenir gangrena i el malalt niorí.
Encara que una lcsió organica es quasi sempre, o si voleu sempre,
la principal causa d'un espasnie, no dieina d'ésser estranya aquesta rapidesa anib que es va fer aquesta mutació de lloc dej mateix. El fet 6s
innegable, perb diguin el que vulguin fisiblegs i patdlegs, no hi ha una
prou certa explicació d'aixo.
No era la malaltia de Biérger, que aquest creia propia dels jueus, i
lue abunda molt entre nosaltres, on no hi tenim jueus, potser perque
ens els hem assimilat. No ho era, perque aquesta és una trombo-angitis
obliteraut i en la llum de les arteries es forma un trombus quie les embussa
de dalt a baix, lo que fa difícil que si fos el mal de Biérger pogués formar-se tant promptament aquest enibús i més difícil encara &a desaparició
sobtada del mateix.
Con= un fenomen semblant, i és el observat per Bunh, quin per
medi de bracalets de dixs de metall (or, plata, coure, etc.), feia desapareixer l'anestbia histerica, la que al inateix teinps apareixia en igual
lloc del membre oposat, i així 5ent-la passar de l'un costat a l'alhe, l'anava minvant azcada traspes, fins a desparéixer del tot.
En cada malalta obrava un metall determinat i els altres no. Direu,
potser, que tot aixo són ficcions de les histériques. Com aquestes neurosis es veuen menys que abans, s'hi para menys atenció que en els temps
d'en Charcot, i els escrits d'en Babinsky fan creure als metges que l'histeric no és més que una autosugestió, fa que ara es dubti d'aquestes formes de nervosisme o es neguin francament. No es pot desconéixer que
la ficció i la sugestió juguen un gran paper en el histerisme, pero he vist
en el1 canvis somitics que fan innegable la seva existencia. El Dr. Bonet
va estar a punt d'operar a una malalta, quina es va escapar d'ésser operada, pesque l'abús de la morfina la va matar. Vaig fer-li l'autdpsia, perque
llavors jo era I'ajudai~tde citedres practiques en la Facultat i vaig trabar
que la pell del ventre junt amb el penicul conjuntiu subcutani tenia un
gruix immens, pero no hi havia ca$ tumor eiz el veztre.
Un cas curiós d'alteracions de fcndmens nerviosos vaig veure en una
noia quina tenia un singlot en el moment de ficar-se al Ilit, que l'hi durava
fins a la matinada, tant sorollós que privava de dormir als veíns. Amb
I'hipnotisme va desaparéixer, pero en el seu lloc s'hi van presentar vius moviments coréics en les mateixes hores. Amb l'hipnotisme vaig tréure-li els
moviments desordenats, pero va tornar el singlot; i aixO succeí varies vegades, pero com en cada traspás minvava el mal, al fi tot va marxar completament, si bé la malalta curada és una histerica.