ESTUDIO DE ADN FETAL EN SANGRE MATERNA

ESTUDIO DE ADN FETAL EN SANGRE MATERNA
Sebastián Manzanares Galán, Adara Benítez Martín, Rocío Sánchez Ruiz, Alicia Pineda
Llorens
INTRODUCCIÓN Y PERSPECTIVA HISTÓRICA
En 1997 , Lo et al. descubrieron que el plasma de mujeres embarazadas con fetos
masculinos contenía ADN libre ( cfDNA ) con fgragmentos de cromosoma Y1.
Rápidamente aparecieron publicaciones en las que se pudo determinar con precisión el
sexo del feto2 y el estado Rh del feto3. Posteriormente se ha establecido que que el
componente fetal de este ADN libre, que constituye un 10-20% del mismo, se deriva
principalmente de la apoptosis de células trofoblásticas4, y que tiene una vida media
muy corta, por lo que puede descartarse que este ADN sea un reflejo de un embarazo
previo5. Este ADN libre está muy fragmentado. Cada fragmento se compone de unos
150 pares de bases pero tienen representación de todo el genoma fetal6.
A partir de entonces, se ha desarrollado la capacidad de detectar trisomías en el
feto a partir del análisis de la sangre de la madre, en lo conoce como Diagnóstico
prenatal No invasivo o Test de ADN en sangre materna. En 2011 se comercializaron en
China y EEUU las primeras pruebas para detectar el síndrome de Down en el feto, y
posteriormente la capacidad para detectar otras aneuploidías fetales y otras anomalías
submicroscópicas y monogénicas7, estando ya comercializadas en 60 paises. Es éste el
hito más importante en la atención prenatal de las últimas décadas, debido al
incremento en la sensibilidad del diagnóstico y a la disminución de procedimientos
invasivos que ha provocado8.
RESULTADOS8,9
Desde entonces, los tests no invasivos para la detección de cromosomopatías se
han extendido rápidamente en la clínica, acompañado de un rápido desarrollo de
diversas metodologías y estudios de validación. Todos ellos han demostrado una
excelente sensibilidad y mínima proporción de falsos positivos, lo que ha llevado a una
drástica reducción en la realización de procedimientos invasivos. en relación con esto
han surgido posicionamientos oficiales de diversas entidades científicas relacionadas
con el diagnóstico prenatal10,11,12,13. Los resultados obtenidos en los metaanálisis que se
exponen a continuación son similares, independientemente de la tecnología utilizada y
del año de publicación.
Trisomías
Trisomía 21 (T21)
En embarazos únicos, el test no invasivo es capaz de detectar globalmente el
99,3% de casos con una tasa de falsos positivos (FP) inferior a 0,1 %. Estos resultados
son claramente superiores a los obtenidos con el test combinado
Trisomía 13 y 18 (T13 y T18)
La TD en estas anomalías es ligeramente peor que para T21, 97,4 % para trisomía
18 y 91,6% para trisomía 13, con una tasa de FP global del 0,1%. Para estas anomalías el
número de casos incluidos en los estudios publicados es menor y también la variabilidad
en los resultados.
La capacidad de detección el test combinado para estas anomalías son de una
TD del 95% con 0,1% de FP, por lo que el test podría no ser coste-efectivo para este tipo
de cromosomopatías.
Cromosomas sexuales
Los estudios publicados muestran una TD del 90% para la monosomía X, y del 82
al 90 % para otras anomalías de los cromosmas sexuales (47XXY, 47XXX y 47 XYY), con
una tasa de FP del 0,37 %. También se ha publicado una tasa ligeramente mayor de "no
resultado" que para otras aneuploidías.
Hay que tener en cuenta que los casos de anomalías de los cromosomas sexuales
son generalmente leves, sin apenas déficits físicos o intelectuales, con la excepción de
la variante letal de monosomía X, que presenta una translucencia nucal elevada y/o
higroma quístico, en la que podría estar indicada una prueba invasiva directamente.
Además, la alta tasa de FP y de no resultados, y la elevada presentación en forma
de mosaico (>50%) hace inefectivo el cribado con ADN fetal para este tipo de anomalías.
Embarazo múltiple
En gestaciones múltiples, aunque la detección es posible, su tasa es inferior que
para embarazos únicos. El análisis es más complejo al tratarse de dos fetos que pueden
ser genéticamente idénticos, o solo uno estar enfermo. En casos de gemelos dicigóticos
sería imposible saber cual es el feto afecto.
La TD global de los 5 estudios publicados es del 93 % con FP del 0,23% para
trisomía 21. Para Trisomía 18 la TD fue del 79 %, y no existen datos para trisomía 13.
En gemelos dicigóticos, cada uno de los gemelos puede contribuir al ADN libre
en sangre materna de diferente forma, y por ello las fracciones fetales de ambos
gemelos deben tenerse en cuenta y pueden estar por debajo del límite. Así la tasa de no
resultados es más alta.
Microdelecciones
Se denomina microdelección a una delección de un segmento de un cromosoma
tan pequeño (<5Mb) que no puede ser detectado por las técnicas citogenéticas
habituales, y que conduce a una monosomía de este segmento.
Los modernos sistemas de secuenciación han demostrado capacidad para
detectar estas alteraciones genéticas, aunque con tasas de detección y de falsos
positivos no concluyentes debido al escaso número de casos publicados. A pesar de ello,
varias compañías han lanzado test comerciales para un pequeño número de síndromes
por microdelección, entre los que están los síndromes de Di George (22q-), Wolf–
Hirschhorn (4p-), Cri-du-Chat (5p-), Prader–Willi, Angelman (15q-) y 1p36.
Estos test se han desarrollado utilizando muestras artificialmente modificadas, y
ni han sido aún validados clínicamente ni se conocen exactamente su sensibilidad y
especificidad, por lo que su utilización de forma extendida podría conducir a un
incremento no justificado en los test invasivos.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Población elegible
Existen básicamente dos opciones a la hora de la implementación en la clínica
del test de ADN para la detección de síndrome de Down:
-Ofrecerlo a toda la población gestante
La principal dificultad es su elevado coste, por lo que actualmente no se
considera coste-efectivo.
-Realizar un cribado contingente, en una segunda línea según los resultados de otro test
realizado previamente, fundamentalmente el test combinado.
Esta estrategia evita los problemas de la opción anterior. Aportaría una
considerable tasa de detección, con una muy baja necesidad de realizar procedimientos
invasivos, a un coste menor que la opción global. Además en casos de no resultado, la
gestante se puede apoyar en el resultado del cribado combinado para tomar su decisión.
Esta opción permite también conservar los beneficios de la ecografía del primer
trimestre (datado, detección de otras anomalías, etc), y de la bioquímica (predicción de
preeclampsia y parto pretérmino). Por tanto, hoy en día se considera la opción más
correcta, especialmente en mujeres con cribado positivo que quieren evitar un
procedimiento invasivo12.
Cuando se diagnostique una anomalías estructural por ecografía, no debe
realizarse un test de ADN, ya que existe riesgo de otro tipo de anomalías genéticas no
incluidas en el test.
Edad gestacional
El test puede realizarse desde la semana 10ª. No existe límite superior, pero
habitualmente se realizar hasta la semana 22ª.
Interpretación de los resultados
Los resultados están disponibles en periodo de 7-10 días, aunque los últimos test
disponibles analizados en España acortan este tiempo a 5-7 días.
Existe una tendencia general a sobreestimar la utilidad de estos test y a no
interpretar correctamente sus resultados. El test no invasivo o test de ADN debe
considerarse una prueba de cribado, con muy alta sensibilidad (>99%), pero sin carácter
diagnóstico. Así todos los resultados positivos deben confirmarse mediante la
determinación del cariotipo fetal mediante procedimiento invasivo, idealmente
mediante amniocentesis o al menos biopsia corial con cultivo celular para evitar los
falsos positivos por mosaicos confinados a la placenta. Otras causas de falsos positivos
son los mosaicos y reagrupamientos genéticos maternos, la presencia de un gemelo
evanescente con anomalías o recientemente se han descrito tumores maternos con
líneas celulares anormales14.
Muestras sin resultado
Dependiendo del tipo de anomalía a estudiar, hasta en el 5% de los casos puede
ocurrir un resultado no concluyente o no válido. Esto se debe habitualmente a una
fracción fetal de ADN baja, debido a una edad gestacional precoz (el ADN fetal se
incrementa con la edad gestacional) o a un índice de masa corporal materno elevado (el
tejido adiposo produce gran cantidad de ADN libre). Las trisomías 13 y 18 se relacionan
con un volumen placentario más bajo, por lo que el índice de no resultado es mayor en
estos casos y debe considerarse en el consejo genético correspondiente. Otros autores
han encontrado una fracción fetal más baja en aquellos casos de fallo del test (falsos
positivos o negativos)15.
La mayoría de los laboratorios consideran una fracción fetal baja y por tanto
causante de "no resultado" aquella en que el ADN fetal constituye menos del 4% del
ADN libre total circulante en la sangre de la madre. Entre el 50-60 % de los casos puede
obtenerse un resultado al repetir la prueba12.
MODELOS DE IMPLEMENTACIÓN Y COSTES.
Hasta el momento estos test están ampliamente presentes, pero básicamente
en asistencia privada debido a su alto coste. Los avances tecnológicos están abaratando
los costes y disminuyendo el tiempo necesario para el informe, y en muchas
instituciones se ha abierto el debate sobre su implementación en el sistema público.
Se han publicado diversos estudios16,17 donde se demuestra que, desde el punto
de vista económico, teniendo en cuenta el aumento en la tasa de detección que supone
esta técnica con respecto al cribado combinado convencional, y la disminución estimada
del 60 % en el número de procedimientos invasivos necesarios y las pérdidas
gestacionales asociadas, la implementanción de este test en la población general en
forma de cribado contingente, podría ser coste-efectivo a un coste del test inferior a
402€.
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