Solicitud y formulario de declaración de dejar sin efecto un cheque

“Solicitud y Formulario de Declaración de Dejar sin Efecto”
Señores
Citibank, N.A. Sucursal Ecuador
Ciudad.-
Lugar y fecha:
Por medio de la presente, solicito a Ustedes se sirvan proceder con la DECLARACIÓN DE DEJAR SIN
EFECTO el (los) cheque(s) que sea(n) presentado(s) al cobro, para lo cual, consigno la siguiente
información:
Número de
cuenta corriente
Número de
Valor por el cual
cheque(s) a
fue girado el (los)
declarar sin efecto cheque(s)
Fecha inserta en el
(los) cheque(s)
Nombre del
Beneficiario
Motivo (especificar):
☐
☐
☐
☐
Destrucción del (los) cheque(s);
Sustracción del (los) cheque(s);
Pérdida de (los) cheque(s);
Deterioro de (los) cheque(s)
Según lo ordenado en el Artículo 52.7 del Reglamento a la Ley de Cheques, asumo en mi calidad de
girador las responsabilidades de orden civil o penal derivadas de la declaratoria de dejar sin efecto el o
los cheques. Autorizo al Banco se abstenga de pagar el (o los) cheque(s) y a devolverlo(s) en caso de su
presentación con la leyenda "DEVUELTO POR SOLICITUD DE QUE SE DECLARE SIN EFECTO EL CHEQUE" si
se presentare el (o los) cheque(s) al cobro dentro de los 60 días contados desde la solicitud de que se
declare(n) sin efecto, o con la leyenda "DEVUELTO POR HABER SIDO DECLARADO SIN EFECTO" en
aquellos casos en los cuales el (o los) cheque(s) haya(n) sido presentado(s) al cobro posteriormente a los
60 días de presentada la solicitud de que se declare(n) sin efecto. No surtirá efecto la declaratoria de
dejar sin efecto del (o de los) cheques cuando el (o los) cheque(s) no cuente(n) con la suficiente
provisión de fondos, relevando al Banco, en todos los casos, de cualquier responsabilidad. Autorizo al
Banco a debitar de mi cuenta corriente todos los gastos relacionados con esta declaración de dejar sin
efecto, inclusive los derivados de la publicación que dispone el Art. 52 del Reglamento a la Ley de
Cheques, a la cual autorizo expresamente. Declaro además que conozco los valores estimados de esta
publicación. Adjunto a la presente una copia de la denuncia presentada ante la autoridad competente
(cuando se trate de pérdida o sustracción de cheque(s)).
_________________________
Firma del titular/girador
Nombre/Razón Social: _______________________________
No. documento de identificación: ______________________
Oficina en la cual se presenta la solicitud:
Av. República de El Salvador N36-230 y Naciones Unidas
Av. José J. Orrantia y Av. J. Tanca Marengo
“Solicitud y Formulario de Declaración de Dejar sin Efecto”
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Fondos retenidos:
(Período de 60 días)
Verificación en el Sistema de
la orden solicitada:
Presentación de denuncia
(pérdida o sustracción)
Sí
☐
Fecha vencimiento del
cheque:
Firma Autorizada
Citibank, N.A. Sucursal Ecuador
Fecha de liberación de
fondos:
Publicación
Fecha y hora de recepción:
Firma de recepción