Confirmación de Recibo de la Poliza de

RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DE LA POLIZA DE CANCELACION
USTED SE PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTE RECONOCIMEINTO
Yo, _______________________ he recibido de Virginia M. Noy, Psy. D, LMHC, CHT una
copia de la póliza de cancelación de esta oficina.
FIRMA: ________________________________________
FECHA: ___________________________
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RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DE LA NOTIFICACION SOBRE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD
USTED SE PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTE RECONOCIMEINTO
Yo, _______________________ he recibido de Virginia M. Noy, Psy. D, LMHC, CHT una
copia o me han dirigido a dónde puedo encontrar la Notificación Sobre Practicas de Privacidad
de esta oficina. Este vinculo http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html esta
disponible para el consumidor conseguir toda la información relacionada con las prácticas de
privacidad.
FIRMA: ________________________________________
FECHA: ___________________________
PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
Tratamos de obtener la firma del paciente pero el individuo se rehusó a firmar el recibo de la
Notificación Sobre Practicas de Privacidad y la póliza de cancelación de esta oficina.
FIRMA: _________________________
Evaluado (1/1/15)
TESTIGO: __________________