Tránsito rápido - SciELO Colombia

Revista Colombiana de Cardiología
Mayo/Junio 2003
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
353
CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Tránsito rápido
María E. Escudero V., RN.; Soledad E. Delgado T., RN.; Gloria Franco J., ING.; Silvia S. Jaramillo R.,RN.; Diana P. Román
T., RN.; María V. Villa V., RN.
Medellín, Colombia
Este proyecto pretende mostrar el impacto sobre la morbimortalidad, las complicaciones, los días
de estancia hospitalaria y el costo; mediante un programa de tránsito rápido orientado por enfermería.
Se busca mejorar y agilizar el tránsito de los pacientes sometidos a revascularización coronaria con
la inclusión de una enfermera que motive y eduque al paciente y a su familia durante todo el proceso,
en los diferentes servicios de nuestra institución; fortaleciendo el autocuidado en el paciente y realizando un seguimiento telefónico. Lográndose así, disminuir los costos hospitalarios y la morbimortalidad
de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.
RESULTADOS: hasta la fecha de corte, en este estudio se incluyeron 46 pacientes que se sometieron a revascularización coronaria y que cumplían con los criterios de inclusión; se compararon con 46
"controles" similares en edad, sexo y patología; durante los cinco meses anteriores a la iniciación de
nuestro estudio. El 18.5% fueron mujeres y el 81.5% hombres; la edad promedio fue 59 ± 10 años .
Se encontró que el tiempo de estancia en UCI fue para los casos 25.65 ± 17.3 días, para los
controles 42.63 ± 44.47 días; hay una diferencia significativa en el tiempo de estancia en UCI entre los
casos y los controles con una p de 0.018; hay diferencia significativa en los días de estancia hospitalaria siendo para los casos 4.98 ± 1.61, para los controles 7.22 ± 4.69 con p = 0.04; hay una diferencia
significativa en los costos de hospitalización, para los casos $16'061.216 ± $4'890.326 y para los
controles $18'466.835 ± $5'250.475. Presentaron complicaciones 46 pacientes, 40.6% en los casos y
59.4% en los controles; la cirugía con circulación extracorpórea en los casos fue 41.3% y en los
controles del 58.7%, la extubación en el quirófano 42 pacientes, 69% casos y 31% controles. Desfibrilación 10 pacientes, 20% casos y 80% controles. Reintubación nueve pacientes, 66.7% casos y 33.3%
controles. Mortalidad dos pacientes 50% casos y 50% controles.
CONCLUSIONES: la conclusión principal no solo se deriva de las estadísticas que apoyan el
beneficio del programa mostrando una disminución en costos, estadía de los pacientes y complicaciones; la parte más importante es la aceptación de los pacientes al programa, la satisfacción manifiesta ante el seguimiento telefónico por la enfermera y la confianza que generó al saber que en
cualquier momento podrían contar con alguien que resolvería sus inquietudes.
Este estudio muestra que los costos de la cirugía cardíaca están directamente relacionados con la
estancia en la UCI, los servicios de hospitalización y las complicaciones intra y postoperatorias. La
educación que se imparte a los pacientes durante las etapas de la preparación, el intraoperatorio y el
postoperatorio de una cirugía cardíaca, constituyen factores benéficos para los pacientes, ya que se
disminuye la ansiedad, se fortalece el autocuidado y se brinda seguridad durante todo el proceso.
Finalmente, este estudio estimula el compromiso para que trabajemos con protocolos específicos de
manejo, en las diferentes áreas que transita el paciente.
Clínica Cardiovascular Santa María. Medellín, Colombia.
Correspondencia:María E. Escudero V., RN., Clínica Cardiovascular Santa María, Calle 78B
No. 75-21, Tel.: 4422200, Medellín, Colombia.
354
Tránsito rápido
Escudero y cols.
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
This project intends to show the impact on morbility, mortality, complications, time and costs of
hospital stay, through a fast transit program, guided by a nurse.
The aim is to improve and to speed the transit of patients subjected to coronary revascularization
through the involvement of a nurse whose task will be to motivate and educate the patient and its family
during the whole process in the different areas of our institution; in this way and through telephonic
follow-up after hospital discharge, the self-care of the patient is strengthened, resulting in a decrease
in hospitalary costs and in morbility and mortality of patients undergoing coronary revascularization.
Results: until the deadline, 46 patients who underwent coronary revascularization and who satisfied
all the inclussion criteriae, were included. They were compared with 46 control subjects similar in age,
sex and pathology during the previous five months to the initiation of our study. 81.5% were men and
18.5% women. Mean age was 59 ± 10 years.
The average stay in the ICU for the study’s patients was 25.65 ± 17.33 days ; for the control subjects
it was 42.63 ± 44.47 days. There is a significant difference in the hospital stay, being this for the study’s
patients 4.98 ± 1.61 days and for the control group 7.22 ± 4.69 days, with p value = 0.04. The hospital
costs were in current colombian money $16’061.216 ± $4’890.326 for the study’s cases and $18’466.835
± $5’250.475 for the control group. 40.6% (46 patients) of the study group experienced complications,
as compared with 59.4% of the control group. 41.3% of the patients in this study required extracorporeal
circulation, while in the control group it was of 58.7%. 42 patients were extubated in the operating room:
69% of the study group and 31% of the control group. Ten patients required defibrillation, being 20%
from the study group and the remaining 80% from the control one. Nine patients were reintubated,
66.7% corresponding to the study group and 33.3% to the control group. There were 2 mortality cases,
one in each group of patients.
Conclusions: The main conclusion is not only derived from the statistics that support the program’s
benefit, showing a decrease in costs, hospital stay and complications. Most important is the patients’s
acceptance of the program, the satisfaction to the telephone follow-up by the nurse, and the confidence
generated by knowing that they could count on someone to resolve their concerns at any moment.
This study shows that the costs of cardiac surgery are directly related to the time of stay in the ICU,
hospital services and intra and postoperartory complications. The education given to the patient during
the preoperative, intraoperative and postoperative stages of the cardiac surgery is benefitial for the
patient, since it lowers anxiety, strengthens self-care and gives reassurance during the whole process.
Finally, this study stimulates our compromise to work with specific management protocols in the
different areas through which the patient transits.
(Rev. Col. Cardiol. 2003; 10: 353-365)
Justificación
La enfermedad coronaria constituye un problema de
importancia en salud pública; es probablemente la
patología más importante desde el punto de vista
epidemiológico en el mundo occidental en el presente
siglo, debido a que causa el 50% de la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares. Por supuesto, la
morbilidad originada por ella tiene una gran repercusión tanto social como económica. En los EUA y en los
países desarrollados, ocupa el primer lugar entre las
causas de mortalidad. Como causa de muerte es la
primera en hombres mayores de 35 años y en la
población general después de los 45 años, en
Norteamérica. En Colombia, la tasa de morbilidad por
patología cardíaca va en ascenso y ocupa el segundo
lugar entre las causas de mortalidad después de la
violencia.
Actualmente, la cirugía cardíaca (revascularización
coronaria) se ha convertido en una de las estrategias más
utilizadas para el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. Es uno de los procedimientos más costosos en EUA y Canadá; el costo varía entre US$ 13.779
- 46.800 y US$ 14.000 - 26.000, respectivamente.
Entre 1999 y 2000, en la Clínica Cardiovascular
Santa María de Medellín, se hicieron un promedio de
260 cirugías de revascularización coronaria con un costo
aproximado de $18.000.000.oo por cirugía.
Revista Colombiana de Cardiología
Mayo/Junio 2003
El perfil de los pacientes con enfermedad coronaria ha
ido cambiando: la cirugía cardíaca se realiza en pacientes cada vez más ancianos, con enfermedad coronaria
más extensa, los cuales han recibido tratamiento médico
óptimo: angioplastia y/o revascularización.
La economía es la principal fuerza que dirige el
cambio en los cuidados de la salud en la época de los
90. La presión para reducir los costos surge de las fuerzas
de mercadeo y de la reforma en el cuidado de la salud.
La premisa en los años 90 es «hacer más con menos».
La Clínica atiende una alta proporción de pacientes
con enfermedad coronaria y se podría afirmar que ha
sido tradicionalmente el centro cardiovascular de referencia de más alta complejidad del sector. Nuestra institución
ha visto la necesidad de acogerse a las políticas de salud
actuales basadas en la Ley 100; donde las empresas
prestadoras de salud están evaluando permanentemente
con su sistema de auditoría los resultados, el costo y el
consumo de recursos. Por lo tanto, ha incorporado dentro
de sus técnicas médico-quirúrgicas el fast-track o cirugía
de tránsito rápido como estrategia para disminuir los
costos finales de la cirugía cardíaca y disminuir la morbimortalidad en estos pacientes.
El costo está directamente relacionado con la estancia en la unidad de cuidado intensivo, la estancia en el
servicio de hospitalización y las complicaciones postoperatorias. El término tránsito rápido significa dinámica
y disciplina: dinámica, porque su objetivo principal es su
acelerada recuperación y una rápida reincorporación
del paciente a su vida familiar; y disciplina, porque
compromete a la institución a realizar protocolos de
manejo en todas las áreas por donde pasa el paciente.
Marco teórico
El confrontamiento entre las políticas de la salud de
los países desarrollados y las limitaciones económicas
de los países subdesarrollados, hizo que se operase un
cambio en los grupos quirúrgicos que realizan cirugía de
corazón. Este cambio está encaminado al factor costo
sin que ello en alguna forma implique colocar a los
pacientes en situación de riesgo desde el punto de vista
de morbimortalidad.
La cirugía cardíaca pasó de ser una curiosidad
intelectual y técnica en la década de los cincuenta a una
cotidianidad en la década de los noventas, sin embargo
en un corto lapso de tiempo se produjo una evolución
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
355
significativa desde el punto de vista científico y técnico lo
cual produjo cambios en la parte quirúrgica, anestésica
y de circulación extracorpórea. Alrededor de ello se
formó una gran industria, la cual destinó grandes cantidades a la investigación surgiendo así gran cantidad
de aparatos de monitoreo, fármacos inotrópicos,
anestésicos, relajantes, y trabajos que cambian la concepción con respecto a la fisiopatología de la enfermedad coronaria.
En los años 70 se produjo uno de los cambios más
sustanciales para la cirugía cardíaca basada en un
mejor entendimiento de las determinantes del flujo
coronario y mejor conocimiento de las causas de isquemia
coronaria, estableciéndose las relaciones entre la oferta
y la demanda de oxígeno a nivel del miocardio. Como
principio en la prevención y en el tratamiento de la
isquemia miocárdica, se preconizó la estabilidad hemodinámica centrada en mantener un excelente equilibrio
entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial; con
base en esta premisa los anestésicos inhalatorios cardioestimulantes fueron reemplazados por los anestésicos
cardiotónicos y narcóticos. Se logró el objetivo primario
de la estabilidad hemodinámica, pero ésta produjo un
paciente más sedado que necesitaba soporte ventilatorio
por mayor tiempo, se prolongó la estancia en la unidad
de cuidados intensivos y se retrasó su rehabilitación.
En la parte quirúrgica, el paso más importante se vio
en la protección miocárdica al cambiar la cardioplejía
cristaloide anterógrada a la cardioplejia sanguínea por
vía anterógrada y retrógrada oxigenada, y al uso de la
reperfusión con sangre oxigenada producto de la investigación del doctor Buckberg. No sólo se logra una
protección más uniforme del miocardio, sino que se deja
de lado el concepto de tiempo de isquemia por
pinzamiento aórtico, disminuyendo la aparición de
miocardio aturdido en el período de post-bomba inmediato, además se disminuye en forma importante la
aparición de las arritmias de reperfusión, producto de la
inequitativa distribución de la cardioplejia.
El otro avance importante ha sido el mejor manejo de
los problemas de coagulación de los pacientes de
cirugía cardíaca, en principio por el desarrollo de los
oxigenadores de membrana que disminuyeron el traumatismo de los elementos de la sangre. Un gran número
de trabajos aparecieron en la literatura con agentes
antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, el ácido
aminocaproico y las investigaciones realizadas con la
356
Tránsito rápido
Escudero y cols.
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
aprotinina, llevaron a la disminución del sangrado
postoperatorio y a la menor aparición de las coagulopatías en los pacientes de cirugía cardíaca.
Ante todo lo planteado hay que considerar el impacto que tiene la edad sobre la farmacocinética y la
farmacodinámica de los fármacos.
La técnica quirúrgica igualmente ha evolucionado de
manera considerable; se han desarrollado nuevas técnicas
para algunos procedimientos y de forma importante el
mejor entrenamiento de los cirujanos al enfrentar una
mayor casuística, lográndose con todo esto la inversión de
menor tiempo quirúrgico para realizar los procedimientos.
No se quedan atrás los nuevos relajantes neuromusculares con la aparición del vecuronium, de duración de acción intermedia; el atracurium de acción corta;
y el roxacurium que luego de 42 años de aparición de
la succinilcolina se acerca al perfil del inicio de dicho
fármaco.
Las investigaciones en el área de los anestésicos nos
han enfrentado en los años 90 con la aparición de
medicamentos de corto tiempo de acción, de escaso
metabolismo y de rápida recuperación, unidos a escasos efectos colaterales. El desarrollo de los agentes
inhalatorios nos ha presentado medicamentos como el
sevofluorane, el desfluorane y el isofluorane que siguen
manteniendo muchos de los efectos indeseables de los
antiguos agentes, pero nunca en la misma magnitud de
los anteriores. Son de importancia los cortos tiempos de
recuperación de éstos fármacos que se acercan al orden
de los diez minutos.
De capital importancia en la mejoría de la recuperación de los pacientes es la aparición de la medicina del
dolor como un área de la anestesiología; con ello se
logró reducir en forma importante la morbilidad
postoperatoria y reducir los tiempos de estancia hospitalaria de cirugía mayor. Se puede lograr de varias
maneras; la literatura revisada recomienda el uso de
opiáceos agonistas del tipo de la morfina en bolos,
asociada al uso de los AINE en aquellos pacientes que
su función renal así lo permiten; se recomienda el uso de
los supositorios de indometacina, en nuestro medio no
hay disponibilidad de dicho fármaco, pero sí hay disponibilidad de los supositorios de naproxén sódico y de
diclofenac, por lo tanto hay necesidad de evaluar el
resultado con estos medicamentos.
Con relación a los agentes anestésicos intravenosos
se han desarrollado medicamentos como el propofol, el
ramifentanyl y el alfentanyl cuyo perfil farmacodinámico
y farmacocinético permite el uso de la infusión continua
o el uso de la infusión de tasa variable, permitiendo que
los pacientes tengan una rápida recuperación luego de
finalizada la infusión; lo más importante en la recuperación del paciente de tránsito rápido es la tasa de
disminución de la concentración plasmática del fármaco: para el fentanyl la recuperación se produce a
concentraciones plasmáticas de 1-2 nanogramos por
mililitro, esto es una reducción del 50% - 80%, ello
depende obviamente de la concentración del medicamento, el tiempo de utilización y la duración de la
cirugía. El ramifentanyl sería el opioide que tendría un
mejor perfil con tiempo de recuperación de tres a cinco
minutos y una disminución del 80% de su concentración
en aproximadamente trece minutos.
El propofol produce una sedación moderada a
profunda con concentraciones de 1.5 a 3 microgramos
por mililitro (tasas de infusión de 35 a 70 microgramos/kg minuto) con tiempo de recuperación de 15 a 20
minutos.
El midazolam a dosis de 0.25 a 0.75 microgramos/kg minuto tiene un tiempo de recuperación de 45
minutos.
En la Institución existe un protocolo de manejo del
dolor post-operatorio ya sedimentado y estudiado con
morfina por PCA (analgesia controlada por el paciente),
creemos que no hay necesidad de modificarlos ya que
la dosificación ha demostrado suficiente utilidad con
pocos efectos colaterales.
En los inicios del programa se experimentó el uso de
la nalbuphina con resultados no muy adecuados. En la
Institución se utiliza una dosis de morfina de 5 microgramos/kg en infusión continua con dosis de PCA igual con
intervalos de 10 minutos.
Quash y colaboradores desde 1980 en su trabajo
«Cuidados respiratorios postoperatorios, estudio controlado de extubación temprana vs. extubación tardía
después de la cirugía de revascularización coronaria»,
evaluaron 38 pacientes en dos grupos concluyendo que
aquellos pacientes a quienes se extubó tempranamente
(dos horas aproximadas) luego de llegar a la unidad de
cuidado intensivo, tuvieron menos eventos de morbilidad
postoperatoria desde el punto de vista cardiopulmonar.
En 1990 Krohn pública su artículo «Rápida y sostenida recuperación después de cirugía cardíaca», es quizás
Revista Colombiana de Cardiología
Mayo/Junio 2003
éste el primer artículo que plantea un protocolo de
tránsito rápido integral, evaluó 240 pacientes y determinó que su tiempo de estancia hospitalaria promedio es
del orden de cuatro días.
En 1994 Engelman y colaboradores publican en Annal
thoracic surgery su artículo Fast track recovery of the coronary
bypass patient realizado en Baystate Medical Center y
Hartford Hospital, este trabajo plantea de manera interesante un protocolo integral institucional para la cirugía de
tránsito rápido el cual se basa en los siguientes puntos:
-
Educación preoperatoria.
Extubación temprana.
Uso de esteroides.
Digitalización
Rehabilitación acelerada.
Egreso rápido.
Coordinador de tránsito rápido.
Evaluación al mes del egreso.
Esta revisión incluye dos grupos: 280 pacientes del
grupo de fast track y 282 pacientes del grupo de no fast
track, logra disminuir en el grupo de fast track el tiempo
de ventilación mecánica en seis horas, reduce la estancia en la unidad de cuidados intensivos de 2.4 días a
1.9 días y los tiempos de estancia hospitalaria de 8.3
días a 6.8 días.
De las evaluaciones de los estudios anteriores se
puede llegar a las siguientes conclusiones:
- Existe buen apoyo en la literatura sobre extubación
precoz posterior a cirugía cardíaca.
- Disminuye la morbilidad cardiopulmonar.
- Su práctica podría lograr la disminución de los
tiempos de la estancia hospitalaria, costo-económicos y
optimizar el uso de la unidad de cuidados intensivos.
Técnica anestésica planteada
La premedicación en la mayoría de los trabajos
revisados se realizó con benzodiacepinas por vía oral y
sulfato de morfina por vía intramuscular.
La noche anterior a la cirugía se puede utilizar diazepam
a dosis de 0.15 miligramos por kilogramo de peso.
Anestesia
La monitorización básica para cirugía cardíaca incluye:
presión arterial invasiva, presión venosa central, cardios-
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
357
copio, oximetría de pulso, capnografía y analizador de
tendencias del segmento ST. Dicha monitoría es colocada por la mayoría de los grupos bajo sedación.
Por lo tanto, una vez se ha logrado determinar cuales
son los pacientes indicados para este programa, el
punto siguiente es planear la técnica anestésica que se
implementará en él, teniendo en cuenta los objetivos que
se deben alcanzar en el paciente que va a ser sometido
a cirugía cardíaca:
- Proveer adecuada profundidad anestésica.
- Mantener la estabilidad hemodinámica.
- Mantener el balance entre aporte/demanda de
oxígeno por parte del miocardio.
- Lograr una recuperación suave y rápida.
Para lograr ésto se requiere un profundo conocimiento de la farmacocinética y la farmacodinámica de los
fármacos utilizados y de los sistemas de administración
de los mismos.
La inducción anestésica dependerá del objetivo fundamental: utilizar las dosis menores que permitan la
estabilidad hemodinámica, tratando de respetar los
principios farmacocinéticos y farmacodinámicos anteriormente planteados.
La técnica se basa sobre la dosis de inducción de
fentanyl no mayores a 15 microgramos/Kg/peso. Luego de tres minutos se aplica el hipnótico que puede ser
midazolam a dosis entre 5 - 7.5 miligramos, posteriormente se aplica el relajante neuromuscular, y el mantenimiento anestésico en el período pre-bypass se puede
lograr con halogenados del tipo del isofluorane o
sevofluorane, a concentraciones entre 0.5% y 1%.
Existen momentos de mayor estímulo como la esternotomía previa en la cual dos a tres minutos antes se
aplican dosis de fentanyl de dos a tres microgramos por
kilogramo.
Al comenzar la circulación extracorpórea se inicia
propofol a dosis de carga de 0.5 miligramos por kg de
peso y se continúa con una dosis de mantenimiento de
50 a 75 microgramos por kg de peso; dicha infusión se
mantiene durante la circulación extracorpórea, se continúa hasta la fase inicial de la unidad de cuidado
intensivo y hasta alcanzar los criterios de extubación.
Otro esquema de manejo es la utilización del fentanyl;
luego de una dosis de carga de 10 microgramos/kg
peso se continúa con una infusión de 0.070 microgramos
358
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Tránsito rápido
Escudero y cols.
/kg/ minuto o una dosis de 4 microgramos/kg/hora
asociado al uso de halogenados al 50%.
- Inducción al programa.
Criterios de exclusión del programa (encontrados en la
literatura)
- Instrucciones sobre los donantes de sangre.
- Sospecha por parte del equipo que maneja el
paciente de una complicación mayor del tipo de embolia
gaseosa, accidente quirúrgico mayor, o aquel que
presente una disfunción ventricular severa o la emergencia del bypass cardiopulmonar.
- En la unidad de cuidados intensivos el paciente
podrá ser excluido del programa por cualquier complicación que a criterio de los médicos tratantes haga
necesario replantear el manejo del mismo: disfunción
neurológica, alteración severa del intercambio gaseoso,
falla ventricular asociada a bajo gasto cardíaco, infarto
postoperatorio, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal o problema metabólico mayor.
Proyecto
Teniendo en cuenta las consideraciones teóricas anteriormente tratadas se realizó un programa de tránsito
rápido donde la labor de enfermería fuera la impulsadora
del mismo tomando básicamente dos elementos del
programa: la educación y el cuidado.
Para crear la cultura del tránsito rápido dentro de la
Institución, se diseñó un corredor quirúrgico que consiste
en asignar siempre a los pacientes de tránsito rápido las
mismas habitaciones tanto en la UCI, la unidad de
cuidados especiales, como en la sala general, buscando así la dinámica y la disciplina del programa en el
equipo de salud.
Fase preoperatoria
Luego de ser programados para cirugía de revascularización coronaria, los pacientes serán sometidos
a evaluación por parte de la enfermera encargada
del programa; si el paciente clasifica para el programa de tránsito rápido se registrará en la planilla
correspondiente.
La enfermera, en un ambiente de cordialidad y
confianza con el paciente y la familia, les hace entrega
de un plegable el cual contiene los cuidados referentes
a los días previos a la cirugía, de hospitalización y de
recuperación. Además, les brinda información sobre los
siguientes aspectos:
- Aclaración de las dudas referentes a la cirugía.
- Instrucciones referentes a su proceso de hospitalización y trámites administrativos.
- Preparación y entrenamiento pulmonar por medio
de la terapia incentiva suministrándole al paciente el
incentivador respiratorio.
- Indagar al paciente si toma ASA o warfarina y
coordinar con el cirujano si la suspende o no.
El paciente debe ingresar a la institución la tarde
previa a la fecha de la cirugía; si no está hospitalizado,
esa misma tarde debe ser evaluado por el cirujano, el
anestesiólogo y el perfusionista.
Fase operatoria
Para todos los pacientes se seguirá la rutina tanto del
grupo de anestesia como del de cirugía con las múltiples
consideraciones que hoy en día se tienen para cada fase
del acto operatorio.
Fase post-operatoria inmediata
Es una fase esencial en el desarrollo del programa
porque tanto desde el punto de vista administrativo
como médico debe desaparecer el concepto de día y
noche. Idealmente, el paciente debe ser extubado entre
la hora cero y la seis horas del post-operatorio.
Es recomendable brindar al paciente una ventana
de seguridad post-operatoria de extubación del orden
de dos a tres horas, por lo tanto la extubación se
realizará idealmente en la unidad de cuidados intensivos con el fin de:
- Alcanzar un equilibrio térmico.
- Asegurar la estabilidad hemodinámica.
- Asegurar la ausencia de sangrado post-operatorio.
- Conocer el resultado de los Rx de tórax postoperatorio.
- Asegurar la ausencia de isquemia miocárdica postoperatoria.
Una vez se ha logrado lo anterior se procede a
cerrar la sedación y a esperar la recuperación de la
conciencia del paciente hasta que obedezca ordenes
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Revista Colombiana de Cardiología
Mayo/Junio 2003
sencillas, momento en el cual se puede retirar el tubo
endotraqueal.
En esta fase todas las decisiones deben ser tomadas
por un docente de la institución y no se permitirá la toma
de decisiones por personal en entrenamiento. Idealmente esta fase debe durar entre diez y dieciocho
horas. Para dar paso a la siguiente fase se deben
cumplir los lineamientos clínicos de adecuada estabilidad hemodinámica, respiratoria y neurológica.
Los cuidados post-operatorios en la unidad de cuidados intensivos incluye:
- La administración de líquidos claros luego de ocho
horas de extubado.
- Sentar al paciente al lado de la cama en las
primeras doce horas del post-operatorio.
- Retirar las sondas a mediastino luego de cuatro
horas de no presentar sangrado y de evaluar la radiografía de tórax, la cual asegure que no hay ensanchamiento mediastinal ni ningún tipo de patología pulmonar
(neumotórax, hemotórax y/o derrame pleural) que dificulte la recuperación del paciente.
- Retirar la línea arterial y el catéter de Swan-Ganz
una vez se asegure que el paciente tiene estabilidad
hemodinámica y no requiera un soporte inotrópico
importante.
En la medida de lo posible el paciente debe ser dado
de alta de la unidad de cuidados intensivos en las
primeras 18 horas del post-operatorio, y ser trasladado
a una unidad de cuidados especiales por otras 24 horas
en las cuales se realizará monitorización electrocardiográfica y de los signos vitales.
Criterios de alta de la UCI
- Paciente orientado en los tres planos.
- Paciente con buena analgesia.
- Pacientes sin soporte inotrópico.
- Paciente con buena diuresis (0.5 -1 mL/kg/hora o
mayor).
- Paciente sin monitoreo invasivo.
La corta estancia en la unidad de cuidados intensivos,
permite al paciente compartir más rápidamente con su
familia y optimizar y racionalizar los recursos.
359
Fase post-operatoria mediata
En esta etapa del programa el paciente debe ser
trasladado a una unidad de cuidados especiales; es
importante que el paciente sea evaluado por el médico
varias veces en el día para detectar alteraciones en su
evolución. Esta fase puede durar de la hora veinte a la
treinta y seis a partir del momento en que sale de la
cirugía.
Es importante resaltar la participación activa de la
enfermera del programa para que todos los procesos
se realicen en forma ágil y oportuna; además, motivar
al paciente y a la familia permanentemente sobre la
importancia del autocuidado (movilización en el cuarto,
terapia incentiva e higiene respiratoria).
Fase post-operatoria tardía
Si las condiciones de estabilidad hemodinámica
enumeradas anteriormente persisten, el paciente será
trasladado a una habitación normal acompañado por
su familia; continuando el proceso de rehabilitación
física y respiratoria.
Los diversos protocolos de manejo con antibiótico y
terapia farmacológica cardiovascular se mantendrán
de acuerdo con la Institución. La clínica del dolor en la
institución mantendrá su manejo y control del paciente
hasta el egreso.
Preferiblemente, el paciente debe reincorporarse a su
ambiente familiar entre el cuarto y quinto día del postoperatorio.
Fase de recuperación familiar
Optimizar el manejo ambulatorio de estos pacientes
ha sido difícil; la enfermera del programa debe encargarse de hacer llamadas telefónicas la primera semana
del alta, para detectar problemas, tomar decisiones de
acuerdo con lo hallado e insistir en la terapia respiratoria
y física. Además, verificar que tengan la cita de revisión
con la enfermera encargada del programa a los 10
días, y con el cirujano y el cardiólogo a los veinte días o
al mes de la cirugía.
En resumen, las funciones de la enfermera son:
- Revisar la historia clínica y los exámenes prequirúrgicos del paciente para ingresarlo al programa.
- Impartir educación prequirúrgica al paciente y a su
familia.
360
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Tránsito rápido
Escudero y cols.
- Verificar el cumplimiento de la programación de cirugía.
- Recibir el paciente en la UCI en compañía de la
enfermera jefe y demás personal de la unidad.
- Coordinar la extubación del paciente.
- Vigilar que la recuperación del paciente sea sin
dolor y sin efectos secundarios adversos.
- Coordinar la movilización, la terapia respiratoria
incentiva y el inicio de la vía oral.
- Hacer evaluar oportunamente el paciente para el
retiro del monitoreo invasivo y de las sondas de drenaje.
- Coordinar el traslado de la UCI.
- Coordinar con la enfermera jefe del servicio de
cuidados especiales la alimentación, la terapia respiratoria y la movilización adecuadas y oportunas del
paciente.
- Coordinar con la fisioterapeuta la rehabilitación
cardíaca del paciente y su continuación los fines de
semana.
- Reforzar la educación en el paciente y la familia
sobre el proceso de recuperación y autocuidado.
- Insistir para que se realice una ronda médica ágil y
oportuna.
- Dar educación al paciente y su familia sobre la
rehabilitación física, cardíaca, el cuidado de sus heridas,
el manejo de los fármacos en el hogar y las citas con el
cirujano y el cardiólogo.
- Vigilar que la secretaria realice a tiempo las actividades referentes al alta del paciente.
- Dar a conocer al paciente y a su familia los signos
y síntomas de alarma para que se comunique oportunamente con la enfermera o el servicio de urgencias.
Objetivos
Objetivo general
Disminuir los costos hospitalarios y la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria a través de la preparación prequirúrgica
ambulatoria, la educación y un manejo postoperatorio
integral, eficiente y eficaz del paciente.
Objetivos específicos
- Disminuir la ansiedad del paciente y su familia por
medio de una educación adecuada sobre la enfermedad con el fin de aclarar sus inquietudes.
- Disminuir los días estancia hospitalaria programando ambulatoriamente el paciente para cirugía en forma
ágil y oportuna.
- Dinamizar la programación de cirugía a través del
desarrollo del programa de tránsito rápido.
- Lograr un apoyo efectivo en el desarrollo del
programa del tránsito rápido por medio de la educación del personal médico y paramédico de los diferentes
servicios de la institución.
- Establecer estrategias que conduzcan al fortalecimiento del corredor quirúrgico para dinamizar la circulación de los pacientes en la institución sin que ésto
implique la disminución en su cuidado.
Material y métodos
Diseño metodológico
Se trata de un trabajo prospectivo de casos y controles
tomando como casos los pacientes que ingresan a
nuestra institución para cirugía de revascularización coronaria y que a criterio de la enfermera encargada del
programa clasifican para el mismo.
Los controles están constituidos por pacientes similares en edad, sexo, factores de riesgo y patología, que
cumplen los criterios de inclusión al programa y que se
sometieron a revascularización coronaria en nuestra
clínica entre noviembre de 2000 y marzo de 2001.
Criterios de inclusión
-
Edad: menores de 80 años.
Clasificación de New York I-II.
Diagnóstico: enfermedad coronaria.
Susceptibilidad de ser intervenido quirúrgicamente.
Fracción de eyección mayor o igual de 30%.
Pacientes electivos.
Pacientes sin falla renal.
Enfermedades agregadas compensadas.
Criterios de exclusión
- Pacientes sometidos a cirugía cardíaca previa.
- Pacientes con enfermedad renal, pulmonar y hepática descompensadas
- Pacientes con ACV.
- Clasificación de New York III y IV.
- Pacientes sometidos a cirugía de emergencia por el
estado de inestabilidad hemodinámica.
- Fracción de eyección menor del 30%.
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Revista Colombiana de Cardiología
Mayo/Junio 2003
Análisis estadístico
Los valores de las variables consideradas de interés se
consignaron en una base de datos diseñada en el
programa Epi info; luego estos valores se mezclaron con
los ya almacenados en la base de datos de cirugía de la
institución diseñada en Fox base y las estadísticas se
realizaron en el paquete estadístico SPSS versión 10.0.
Para hallar la correlación entre variables, se realizaron tablas de contingencia de 2 x 2 en las cuales se tomo
el valor de p<0.05 como representativo de asociación
en el cálculo del valor de Chi-cuadrado de Pearson,
acompañado del valor de riesgo relativo (RR) con su
intervalo de confianza del 95%.
Para encontrar la diferencia entre las variables continuas
se utilizó la función «medias» que está acompañada del
cálculo de Chi-cuadrado con un valor de p<0.05 para el
caso en que los valores difieran en forma significativa.
Las variables consideradas en este estudio se clasifican en:
Variables de persona
- Edad
- Sexo
- Peso
- Talla
Factores de riesgo asociados
-
Diabetes mellitus
HTA
Dislipidemia
Inmunosupresión
Antecedentes de isquemia
Falla renal
Enfermedad cerebrovascular
EPOC
Variables asociadas con la revascularización
- Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
- Salida de bomba: espontánea, farmacológica
o eléctrica.
- Tiempo quirúrgico.
- Extubación en el quirófano.
Post-operatorio
- Tiempo de estancia en UCI
- Tiempo de ventilación mecánica
-
361
Reintubación
Duración de catéteres y sondas
Linea arterial
Catéter de Swan-Ganz
Catéter bilumen
Catéter trilumen
Sondas a tórax
Sonda vesical
Complicaciones quirúrgicas
-
Reintervención
Sangrado
Isquemia
Taponamiento
Complicaciones cardiovasculares
-
Fibrilación auricular
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular
Síndrome de bajo gasto
Disfunción ventricular
Complicaciones renales
Complicaciones respiratorias
Complicaciones neurológicas
Complicaciones metabólicas
Complicaciones vasculares
Complicaciones infecciosas
Complicaciones gastrointestinales
Días de estancia hospitalaria
Dolor
Mortalidad
Costo final del procedimiento
Consideraciones éticas
Según el artículo 11 de la resolución 008430 de
1993 del Ministerio de Salud, esta investigación se
clasifica como "investigación sin riesgo". Son estudios
que emplean técnicas y métodos de investigación documental prospectiva, y aquellos en los que no se realiza
ninguna intervención o modificación de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de individuos que participan en el estudio, entre los cuales se
consideran: revisión de historias clínicas, cuestionarios y
otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos
sensitivos de su conducta.
Debido a que esta investigación se clasifica como
«investigación sin riesgo» y no será realizada directamente con los pacientes, las implicaciones éticas que se
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Tránsito rápido
Escudero y cols.
362
deben tener en cuenta son el manejo adecuado de las
historias clínicas, el cumplimiento de todas las normas
científicas y administrativas para la investigación en salud
y la aplicación de todas las normas de bioseguridad para
el manejo de este tipo de microorganismos.
También se tendrán en cuenta las normas y exigencias hechas por las instituciones involucradas.
-
Línea arterial
Catéter Swan-Ganz
Días de estancia
Valor hospitalización
Tiempo de cirugía
Comparativo para las variables discretas referentes a
las complicaciones después de la cirugía (Tabla 4).
Estadística descriptiva
Cabe anotar que el porcentaje para el SI es sólo
sobre los casos positivos, pues lo que nos interesa
conocer es cuándo se presenta la complicación y dónde
es más frecuente -en los casos o en los controles-.
Para las variables continuas enumeramos a continuación las medias y desviaciones típicas (Tabla 1).
Los valores de p hallados no son significativos, básicamente por la escasa ocurrencia de eventos positivos.
Para las variables discretas enumeramos a continuación
su descripción con frecuencias y porcentajes (Tabla 2).
Las complicaciones más frecuentes en los casos son:
Resultados
Diferencia de medias, para las variables que se
desea impactar con el programa, calculando si los
valores son significativamente diferentes entre los casos
y los controles.
Las variables a considerar son: tiempo de cirugía,
tiempo de extubación, tiempo de estancia en UCI, tiempo
de duración de catéteres y sonda vesical, tiempo de
estancia post-quirúrgica, valor de la cirugía (Tabla 3).
En la Tabla 3 observamos diferencia significativa
(p<0.05) en:
-
- Reintubación
- Desfibrilación
- Complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones más frecuentes en los controles
son:
- Dolor
- Morbilidad en general
- Falla renal
- Complicaciones pulmonares
No se presentaron en los casos ni en los controles:
Tiempo de extubación
Tiempo de estancia en UCI
- Complicaciones neurológicas
- Taponamiento
- Paro
Tabla 1
VARIABLES CONTINUAS MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS
n
Mínimo
Edad
92
36
Máximo
78
Media
59.03
Desv. típ.
9.93
Peso
91
46
160
75.82
16.52
Talla
85
64
186
162.61
19.98
Tiempo de pinza
92
0
156
48.30
53.29
Tiempo de perfusión
92
0
181
56.46
61.68
Tiempo de paro
92
0
0
.00
.00
Tiempo de CX
92
120
420
277.07
60.57
Tiempo de UCI
92
0
240
34.14
34.62
Línea arterial
90
6
192
31.84
31.59
Catéter Swan-Ganz
67
6
144
35.72
29.12
Catéteter bilumen
16
18
240
59.44
54.28
Catéteter trilumen
10
12
72
40.00
18.96
Sondas a tórax
89
10
144
46.56
24.76
Sonda vesical
90
12
336
49.46
46.11
Días de estancia
90
1
23
6.12
3.70
Costo final
92
8264071
36152120
17264025.85
5188561.14
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Revista Colombiana de Cardiología
Mayo/Junio 2003
363
Tabla 2
VARIABLES DISCRETAS. DESCRIPCIÓN CON FRECUENCIAS Y PORCENTAJES
GÉNERO
Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Femenino
17
18.5
18.5
18.5
Masculino
75
81.5
81.5
100.0
Total
92
100.0
100.0
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
13
14.1
14.1
14.1
100.0
Antecedentes
DIABETES
Válidos
Si
No
79
85.9
85.9
Total
92
100.0
100.0
Porcentaje acumulado
FALLA RENAL
Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Si
2
2.2
2.2
2.2
No
90
97.8
97.8
100.0
Total
92
100.0
100.0
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Si
3
3.3
3.3
No
89
96.7
96.7
Total
92
100.0
100.0
Porcentaje acumulado
3.3
100.0
INFARTO PREVIO
Válidos
Si
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
46
50.0
50.0
50.0
100.0
No
46
50.0
50.0
Total
92
100.0
100.0
No
Si
Total
Frecuencia
72
16
92
DOLOR
Porcentaje
78.3
17.4
100.0
Porcentaje válido
78.3
17.4
100.0
No
Si
Total
Frecuencia
49
42
92
No
Si
Total
Frecuencia
73
9
92
Porcentaje acumulado
Variables de la cirugía
Válidos
Válidos
Válidos
EXTUBACIÓN EN EL QUIROFANO
Porcentaje
Porcentaje válido
53.3
53.3
45.7
45.7
100.0
100.0
REINTUBACIÓN
Porcentaje
79.3
9.8
100.0
Porcentaje válido
79.3
9.8
100.0
Porcentaje acumulado
82.6
100.0
Porcentaje acumulado
54.3
100.0
Porcentaje acumulado
90.2
100.0
364
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Tránsito rápido
Escudero y cols.
DESFIBRILACIÓN
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
No
81
88.0
88.0
Porcentaje acumulado
89.1
Si
10
10.9
10.9
100.0
Total
92
100.0
100.0
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
88
95.7
95.7
98.9
100.0
ASISTOLIA
Válidos
No
Si
Total
1
1.1
1.1
92
100.0
100.0
Porcentaje acumulado
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
No
85
92.4
92.4
95.7
Si
4
4.3
4.3
100.0
92
100.0
100.0
Total
Porcentaje acumulado
COMPLICACIONES OPERATORIAS
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Si
No
13
79
14.1
85.9
14.1
85.9
Total
92
100.0
100.0
Porcentaje acumulado
14.1
100.0
COMPLICACIONES PULMONARES
Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Si
4
4.3
4.3
4.3
No
88
95.7
95.7
100.0
Total
92
100.0
100.0
COMPLICACIONES RENALES
Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Si
7
7.6
7.6
7.6
No
85
92.4
92.4
100.0
Total
92
100.0
100.0
TAPONAMIENTO
Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Si
2
2.2
2.2
2.2
No
90
97.8
97.8
100.0
Total
92
100.0
100.0
Frecuencia
Porcentaje
MUERTE
Válidos
Si
2
2.2
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
2.2
2.2
100.0
No
90
97.8
97.8
Total
92
100.0
100.0
Vol. 10 No. 6
ISSN 0120-5633
Revista Colombiana de Cardiología
Mayo/Junio 2003
365
Tabla 3
DIFERENCIA DE MEDIAS
Variable
Casos
Tiempo de cirugía
Tiempo de extubación
Tiempo de estancia en UCI
Línea arterial
Catéter Swan-Ganz
Catéter bilumen
Catéter y trilumen
Sonda tórax
Sonda vesical
Días de estancia
Valor hospitalización
Controles
Media
Desviación estándar
Media
Desviación estándar
p
293.48
25.65
4.98
23.48
27.06
44.50
42.00
43.05
39.20
4.98
16061216.28
62.26
17.30
1.61
11.75
12.98
19.28
22.98
25.72
19.22
1.61
4890325.68
260.65
42.63
7.22
39.85
41.38
76.43
38.67
49.31
57.30
7.22
18466835.41
54.71
44.47
4.69
41.32
35.57
79.08
18.02
22.81
58.36
4.69
5250475.65
.009
.018
.004
.013
.037
.234
.803
.217
.053
.004
.025
Tabla 4
VARIABLES DISCRETAS. COMPLICACIONES
POST-QUIRÚRGICAS
Variable
Casos
Controles
SI
Reintubación
66.7%
Desfibrilación
53.8%
Dolor
43.8%
Morbilidad
40.6%
Operatoria
61.5%
Disfunción ventricular
50.0%
Taponamiento
50.0%
Falla renal
28.6%
Complicaciones pulmonares 25.0%
Muerte
50.0%
SI
p
33.3%
46.2%
56.3%
59.4%
38.5%
50.0%
50.0%
71.4%
75.0%
50.0%
.005
.334
.236
.189
.369
.360
1.000
.192
.307
1.000
Conclusiones
La conclusión principal no se deriva de las estadísticas
que apoyan el beneficio del programa mostrando una
disminución en costos, estadías de los pacientes y complicaciones. La parte más importante es la aceptación de los
pacientes al programa, su alegría cuando la enfermera
encargada del programa los llamaba a su casa y la
confianza que tenían al saber que en cualquier momento
podían contar con alguien que resolviera sus inquietudes.
De los datos estadísticos hallamos:
- En general las cifras numéricas muestran un valor
significativamente menor para el programa en tiempo en
UCI, tiempo de hospitalización y costo total desde el día
de la cirugía, en cuanto al tiempo de cirugía encontramos
que es significativamente mayor en el programa.
- El estudio demuestra que un programa de tránsito
rápido contribuye a la agilización de los procesos, a la
optimización de los recursos y al fortalecimiento de la
calidad de atención, ya que tiene protocolos claros y
conocimientos de todo el equipo de salud.
- Se pudo observar que la educación que se imparte
a los pacientes durante las etapas de la preparación, el
intraoperatorio y el postoperatorio de una cirugía
cardíaca, constituye un factor benéfico para los pacientes, ya que se disminuye la ansiedad, se fortalece el
autocuidado y se brinda seguridad en todo el proceso.
- Es de resaltar que la extubación entre 0-6 horas es
más segura que para aquellos pacientes que se extuban
en el quirófano, porque alcanzan un equilibrio térmico y
aseguran una estabilidad hemodinámica disminuyendo
así el riesgo de reintubación.
- Consideramos que para futuros estudios se tenga
como criterio de exclusión aquellos pacientes cuyas
complicaciones en el postoperatorio llevaron a un aumento en los días de estancia, como fueron reintervenciones por sangrado y por isquemia.
- La optimización del manejo ambulatorio de estos
pacientes mediante las llamadas telefónicas, ha sido
una herramienta de gran utilidad para la prevención de
complicaciones y motivación del autocuidado.
- Finalmente, este estudio estimula el compromiso de
trabajar con protocolos específicos de manejo, en las
diferentes áreas por las cuales transita el paciente.
Bibliografía
1. Cheng, DCH. Fast- Track Cardiac Surgery: Economic Implications in Postoperative
Care. Journal of Cardiothoracic an Vascular Anesthesia 1998;12:72-79.
2. Wong DT, et al. Risk factors of delayed extubation, Prolonged Length of Stay in the Intensive
Care Unit, and Mortality in Patients Undergoing Coronary Artery bypass Graft with Fast
Track Cardiac Anesthesia. Anesthesiology 1999;91:936-44.
3. Lahey C, Stephen, et al. Hospital readmision after cardiac surgery: does fast track
surgery result in cost saving o cost shifting?. Circulation 1998;98;1-6.
4. Walji S, et al. Ultra-Fast Track Hospital Discharge Using Conventional Cardiac
Surgical Techniques. Southwest Cardiology Associates 1999. p. 363-70.
5. Serna DL, et al. Accelerated recovery after coronary aartery bypass surgery in
patients with poor left ventricular function: preliminary report. The American
Surgeon 1998;64:1-3.
6. Castro JP. Cirugía de tránsito rápido. La alternativa de las años 90. 1998. p. 1-12.
7. Castro JP. El concepto de Fast Track una teoría, una realidad. 1998. p. 1-17.
8. Edgerton J, et al. Beating heart CABG: an experimented perspective. 1999; CD ROM.