PLANILLA REGISTRO NACIONAL DE CINEMATOGRAFÍA
SOLICITUD DE COPIA
CERTIFICADA MENOR DE EDAD
(Para ser llenado por el Registro)
1) FECHA DE ENTRADA
2) N° DE SOLICITUD
3) FECHA DE REGISTRO
4) N° DE REGISTRO
PROTOCOLO 1°
I. DATOS DEL SOLICITANTE (MENOR DE EDAD)
5) APELLIDO (S):
8) LUGAR DE NACIMIENTO:
7) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: (SI
6) NOMBRE (S):
APLICA)
10) NÚMERO Y FECHA DE
PERMISO EMITIDO POR LA
LOPNA:
9) FECHA DE NACIMIENTO:
11) N° DE REGISTRO CNAC
II. DATOS DEL (LOS) PADRE (S)
12) APELLIDO (S) DE LA MADRE:
15) CORREO ELECTRÓNICO:
19) APELLIDO (S) DEL PADRE:
22) CORREO ELECTRÓNICO:
13) NOMBRE (S) DE LA MADRE:
16) N° DE TELÉFONO LOCAL:
14) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
17) N° DE TELÉFONO CELULAR:
20) NOMBRE (S) DEL PADRE:
23) N° DE TELÉFONO LOCAL:
18) OTRO CONTACTO:
21) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
24) N° DE TELÉFONO CELULAR:
26) DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
25) OTRO CONTACTO:
27) CODIGO POSTAL:
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SI APLICA)
28) APELLIDO (S):
31) CORREO ELECTRÓNICO:
29) NOMBRES (S):
32) N° DE TELÉFONO LOCAL:
30) N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
33) N° DE TELÉFONO CELULAR:
35) DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
34) OTRO CONTACTO:
36) CODIGO POSTAL:
IV. ACTIVIDADES
Creación
Producción
Difusión de Obra Cinematográfica Nacional
Importación
Exhibición
Difusión de Obra Cinematográfica Extranjera
Distribución
Difusión de Obra Publicitaria o Propagandística Nacional
Difusión de Obra Publicitaria o Propagandística Extranjera
37) DESCRIBA LA ESPECIALIDAD:
V. DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE
Depósito o Transferencia Bancaria de una Unidad Tributaria (01) en
ORIGINAL Y COPIA
Copia del Certificado de Registro
(en caso de poseerlo)
Aprobación del Registro
Actividad Profesional
Certifico la veracidad de todo cuanto queda consignado en el presente
formulario
FIRMA DEL SOLICITANTE Y DEL REPRESENTANTE LEGAL
1. La planilla debe llenarse por completo y consignar sin tachaduras ni enmendaduras y ser legible.
2. Debe consignar la planilla y los documentos adjuntos personalmente, por correo electrónico o por correo expreso.
3. Realizar Depósito o Transferencia en Banesco Cta. Cte. N° 0134-0031-8803-1112-6075. RIF: G-20004100-5, a nombre del Centro Nacional Autónomo
de Cinematografía (CNAC).
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