ORIGINAL BREVE Similar supervivencia de los pacientes con

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ORIGINAL BREVE
Similar supervivencia de los pacientes
con neoplasia hematológica trasplantados
y no trasplantados que requieren ingreso
en una unidad de vigilancia intensiva
225.275
Christelle Ferràa, Pilar Marcosb, Mireia Morgadesa, Maite Misisb,
María Luisa Bordejéb y Josep-Maria Riberaa
a
Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia-Hospital Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La información sobre la influencia del trasplante de progenitores hematopoyéticos
(TPH) previo en la supervivencia de los pacientes con
hemopatías malignas que ingresan en una unidad de
vigilancia intensiva (UVI) es escasa.
PACIENTES Y MÉTODO: Se han comparado la mortalidad
durante el ingreso en la UVI, la supervivencia a largo
plazo y los factores pronósticos que influyen en la supervivencia entre pacientes con hemopatías malignas
trasplantados y no trasplantados.
RESULTADOS: Ingresaron en la UVI de un único centro
116 pacientes críticos con hemopatía maligna, de los
que 31 habían recibido un TPH. Los pacientes trasplantados y no trasplantados fueron comparables, excepto en edad y estadio de la enfermedad hematológica. No hubo diferencias en la supervivencia global o la
supervivencia después del alta de la UVI entre pacientes trasplantados y no trasplantados. Se pudo dar de
alta a 39 de los 85 pacientes sin TPH previo (46%) y
a 11 de los 31 con TPH previo (35%). Los factores
pronósticos de supervivencia global en el análisis multivariante para los no receptores de TPH fueron la necesidad de ventilación mecánica o de fármacos vasoactivos, mientras que para los receptores de TPH el
único factor predictivo de la supervivencia fue la alteración de la función hepática.
CONCLUSIONES: Una proporción apreciable de pacientes
con hemopatía maligna que requieren ingreso en la
UVI pueden ser dados de alta, incluso si han recibido
un TPH. Estos últimos pacientes no tienen un pronóstico diferente del de otros subgrupos de pacientes con
hemopatía maligna, aunque los factores pronósticos
son distintos.
Palabras clave: Hemopatía maligna. Unidad de
vigilancia intensiva. Factores pronósticos. Trasplante de
progenitores hematopoyéticos.
Similar prognosis for transplanted and nontransplanted patients with hematological
malignancy admitted to the intensive care unit
BACKGROUND AND OBJECTIVE: There is scarce information
on the influence of stem cell transplantation (SCT) on
the prognosis of patients with hematological malignancies admitted to an intensive care unit (ICU).
PATIENTS AND METHOD: The mortality during ICU admission, long-term survival and the prognostic factors for
survival were analyzed and compared in transplanted
vs. non-transplanted patients.
RESULTS: 116 critically-ill patients with a hematological
malignancy transferred to the ICU in a single institution were analized. Thirty patients had received SCT
prior to ICU admission. Transplanted and non-transplanted patients were comparable for demographic variables (except age and disease status) and reasons for
ICU admission. No differences were found in overall
survival or survival after discharge from ICU between
transplanted and non-transplanted patients. Thirty-nine
out of 85 non-transplanted patients (46%) and 11 out
of 31 transplanted patients (35%) could be discharged
from the ICU. The prognostic factors for survival in
non-transplanted patients were need of mechanical
ventilation or cardiovascular vasoactive drugs. However,
only the liver function impairment predicted the outcome in the transplanted patients through the multivariate analysis.
CONCLUSIONS: A significant proportion of patients admitted to ICU were discharged despite previous SCT.
These patients did not have a worse prognosis than
those transferred to the ICU with a hematologic malignancy, although the prognostic factors for survival
were different in the 2 groups of patients.
Key words: Hematological malignancy. Intensive care unit.
Prognostic factors. Hematopioetic stem cell transplantation.
La mejora del pronóstico de muchas hemopatías malignas ha sido posible gracias al uso cada vez más generalizado
de tratamientos intensivos, como el trasplante de progenitores hematopoyéticos
(TPH), que comportan una toxicidad que
puede comprometer la vida del paciente.
En esta situación es crucial ofrecer a los
pacientes una buena atención en unidades de vigilancia intensiva (UVI), ya que
pueden presentar complicaciones graves
debidas a toxicidad directa del tratamiento o infecciones asociadas a la inmunodepresión provocada por el procedimiento, a la propia hemopatía, a yatrogenia o
a los fenómenos inmunológicos que pueden aparecer en el caso del TPH alogénico (en especial, la enfermedad del injerto
contra el huésped)1-4.
Diversos trabajos han tratado de identificar qué subgrupos de pacientes tendrían
un pronóstico favorable en caso de ingresar en una UVI, pero los resultados no
han sido concluyentes, probablemente
porque son muchas las variables implicadas. La información sobre el impacto pronóstico del propio TPH previo en los pacientes adultos con hemopatía maligna
que precisan ingreso en la UVI es
escasa5. El objetivo del estudio ha sido
evaluar la posible influencia del TPH previo en los pacientes con hemopatía maligna que requieren ingreso en la UVI.
Pacientes y método
Se evaluó a los pacientes con hemopatía maligna ingresados en la UVI del Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol entre enero de 2000 y febrero de 2007.
De todos ellos se recogieron los datos demográficos,
las características y estadio de la hemopatía de base,
la causa desencadenante del ingreso en la UVI, si se
había efectuado TPH previo y las características de
éste, la necesidad de soporte hemodinámico con
aminas o de ventilación mecánica, la presencia de alteración de la función hepática (bilirrubina ⱖ 4
mg/dl; transaminasas ⱖ 100 U/l) o renal (creatinina
ⱖ 2 mg/dl; necesidad de hemofiltración o hemodiálisis), de neutropenia, registro de episodios infecciosos, presencia de enfermedad del injerto contra el
huésped y/o tratamiento mantenido con glucocorticoides. Se compararon la mortalidad durante el ingreso en la UVI, la supervivencia a largo plazo (a los
6 y 12 meses del alta de la UVI) y los factores pronósticos para la supervivencia entre pacientes trasplantados y no trasplantados.
Análisis estadístico
Para la comparación de las variables categóricas se
empleó el test de la χ2 o el test exacto de Fisher. Para
las variables continuas se utilizaron los tests de la t
de Student o de la U de Mann-Whitney según fuera
apropiado. Las probabilidades de supervivencia se
estimaron mediante el método de Kaplan-Meier y las
curvas de supervivencia se compararon mediante el
test de rangos logarítmicos. Para el análisis multivariante se utilizó la regresión múltiple de Cox.
Resultados
Ingresaron en la UVI 116 pacientes críticos con hemopatía maligna, de los que
31 habían recibido un TPH (17 autogénico y 14 alogénico). Los pacientes trasplantados y no trasplantados fueron comparables para todas las variables
estudiadas, excepto para la edad (menor
en el grupo de TPH previo), sexo (más
proporción de varones en el grupo sin
TPH) y el estadio de la enfermedad hematológica (más pacientes en remisión
completa en el grupo de TPH). La enfermedad hematológica de base fue comparable entre ambos grupos, al igual que
las causas determinantes del ingreso en
la UVI, de las cuales las más frecuentes
fueron la insuficiencia respiratoria y el
shock séptico (tabla 1).
Entre enero de 2000 y febrero de 2007
se realizaron 282 TPH, de los que 199
fueron autogénicos y 83 alogénicos (67
emparentados y 16 no emparentados, incluidos 8 con progenitores de sangre de
Trabajo financiado en parte con la beca P-EF/06 de la Fundación José Carreras para la Lucha contra la
Leucemia.
Correspondencia: Dra. C. Ferrà.
Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia. Hospital Germans Trias i Pujol.
Ctra. Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 3-10-2007; aceptado para su publicación el 9-10-2007.
Med Clin (Barc). 2008;130(15):573-5
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FERRÀ C ET AL. SIMILAR SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES CON NEOPLASIA HEMATOLÓGICA TRASPLANTADOS Y NO TRASPLANTADOS
QUE REQUIEREN INGRESO EN UNA UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA
TABLA 1
Comparación de las principales características clínicas y las causas de ingreso
en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) entre los pacientes que habían recibido
un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) y los que no
Edad mediana (años)
Extremos
Sexo
Varón
Mujer
Remisión completa
Sí
No
Enfermedad de base
Linfoma
Leucemia aguda mieloblástica
Leucemia aguda linfoblástica
Mieloma múltiple
Síndrome linfoproliferativo crónico
Otros
Causa de ingreso en la UVI
Insuficiencia respiratoria
Shock séptico
Otro tipo de shock
Alteración neurológica
Poscirugía
Sin TPH
TPH
56
15-75
47
17-69
56
29
14
17
18
67
19
12
26
20
13
7
6
13
8
8
4
8
2
1
37
32
7
4
5
13
9
1
6
2
p
0,021
0,044
< 0,001
NS
NS
NS: no significativo.
TABLA 2
Factores pronósticos para la supervivencia de los pacientes ingresados
en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) con o sin trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) previo. Análisis univariante y multivariante
TPH previo al ingreso en la UVI
Variable
Intubación orotraqueal
Alteración de la función
hepática
Infección fúngica
Categoría
Mediana de supervivencia
(IC del 95%) (semanas)
Sí
No
Sí
No
Sí
No
1,286 (0,188-2,383)
75 (0-173,066)
0,714 (0-1,447)
3,857 (0,950-6,764)
1,571 (0-3,771)
3,143 (0-6,590)
Categoría
Mediana de supervivencia
(IC del 95%) (semanas)
pa
OR (IC del 95%)
pb
Discusión
0,040
0,004
0,263 (0,097-0,710)
0,008
pa
OR (IC del 95%)
pb
< 0,001
0,197 (0,077-0,499)
0,001
0,397 (0,204-0,773)
0,007
0,050
Sin TPH previo al ingreso en la UVI
Variable
Intubación orotraqueal
Insuficiencia renal
Shock séptico
Inestabilidad
hemodinámica
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
1,857 (0,319-3,396)
No alcanzada
1,286 (0-3,272)
9,143 (0-30,242)
1,286 (0,622-1,949)
12,429 (0-41,751)
1,286 (0,473-2,099)
41,571 (–)
< 0,003
< 0,002
< 0,001
a
Test de rangos logarítmicos. bRegresión de Cox.
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
cordón umbilical). De los 282 pacientes
trasplantados, 31 (11%) precisaron medidas de soporte vital avanzado: 17 de
los 199 receptores de un TPH autogénico
(9%) y 14 de los 83 receptores de un
TPH alogénico (17%) (p no significativa
[NS]). Nueve de 49 receptores de TPH
alogénico con acondicionamiento mieloablativo (18%), 5 de 34 con acondicionamiento no mieloablativo (15%) y 3 de 8
receptores de un TPH con progenitores
de sangre de cordón umbilical (38%)
precisaron ingreso en la UVI.
En el grupo de no trasplantados que fueron dados de alta de la UVI (39 de 85;
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Med Clin (Barc). 2008;130(15):573-5
recibido un TPH previo (p: NS). La probabilidad de supervivencia a los 6 y 12
meses desde el alta de la UVI fue del
74% (IC del 95%, 61-87%) y del 60%
(IC del 95%, 45-75%), respectivamente,
para la serie global; del 73% (IC del
95%, 58-88%) y del 59% (IC del 95%,
42-76%) para pacientes sin TPH previo,
y del 76% (IC del 95%, 45-100%) y del
61% (IC del 95%, 25-97%) para los receptores de TPH (p: NS). Se evidenció
una tendencia a una peor supervivencia
global a largo plazo para los receptores
de TPH alogénico (2/14 vivos) que autogénico (5/17 vivos).
Los factores pronósticos identificados en
el análisis univariante entre los trasplantados fueron la necesidad de ventilación
mecánica, la alteración de las pruebas de
función hepática y la presencia de infección fúngica. La necesidad de ventilación
mecánica o de fármacos vasoactivos y la
presencia de insuficiencia renal o shock
séptico fueron predictivos de peor supervivencia en pacientes no trasplantados
(tabla 2). En el análisis multivariante sólo
mantuvieron su impacto significativo la
afectación de la función hepática en los
receptores de un TPH previo, y la presencia de intubación orotraqueal o inestabilidad hemodinámica en pacientes sin
TPH previo (tabla 2).
46%) no se alcanzó la mediana de supervivencia, mientras que ésta fue de
74,6 semanas (intervalo de confianza
[IC] del 95%, 2,74-146,40) para los receptores de un TPH (11 de 31; 35%) (p:
NS).
La probabilidad actuarial de supervivencia a los 6 y 12 meses fue del 32% (IC
del 95%, 23-41%) y del 26% (IC del
95%, 17-35%), respectivamente, para la
serie global; del 34% (IC del 95%, 2444%) y del 28% (IC del 95%, 18-38%)
para los pacientes sin TPH previo, y del
28% (IC del 95%, 12-44%) y del 23%
(IC del 95%, 7-39%) para los que habían
En nuestra experiencia, las características preadmisión en la UVI de los pacientes con hemopatías malignas, incluido el
hecho de que hayan recibido previamente un TPH o no, no parecen tener un
efecto importante en el pronóstico, tal
como han observado otros grupos6. Lo
que realmente parece más decisivo son
los parámetros que indican la gravedad
del trastorno que desencadena el ingreso
en la UVI (necesidad de ventilación mecánica, necesidad de fármacos inotrópicos o insuficiencia multiorgánica, entre
otros)7.
Este estudio tiene un número limitado de
casos y se ha realizado en un único centro, por lo que puede haber particularidades y percepciones de hematólogos e intensivistas diferentes de las de otros
centros que tengan un efecto en la decisión de ingresar a un paciente en la UVI.
Sin embargo, al tratarse de la experiencia
de una única institución es probable que
los criterios de ingreso en la UVI sean
más homogéneos que en estudios de series multicéntricas. En nuestro hospital
siempre se realiza una selección consensuada de los pacientes transferibles a la
UVI en función de las expectativas de supervivencia por parte del hematólogo y
del intensivista. Al comparar la mortalidad durante el ingreso en la UVI y la supervivencia a largo plazo no hubo dife-
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FERRÀ C ET AL. SIMILAR SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES CON NEOPLASIA HEMATOLÓGICA TRASPLANTADOS Y NO TRASPLANTADOS
QUE REQUIEREN INGRESO EN UNA UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA
rencias significativas entre pacientes trasplantados y no trasplantados. Ambos grupos fueron comparables en la frecuencia
de la enfermedad de base y la causa que
motivó el ingreso en la UVI, aunque el
proceso de selección de los pacientes
que entran en el programa de TPH explica que en los trasplantados la edad sea
menor y la frecuencia de remisión completa de la hemopatía, mayor (tabla 1).
Las series que han analizado el pronóstico de los pacientes con neoplasias ingresados en una UVI son heterogéneas, ya
que algunas incluyen a pacientes con
tumores sólidos8, los criterios o la prontitud con que se indica el ingreso en la
UVI son diferentes (lo que explica la frecuencia variable, entre el 6 y el 54%, de
necesidad de ventilación mecánica, o el
porcentaje muy variable de pacientes
posquirúrgicos), o la proporción de receptores de TPH en sus distintas variedades es distinta1-3,9. Todo ello puede influir
en los resultados de supervivencia de los
pacientes en cada centro. El porcentaje
de pacientes trasplantados que precisan
ingreso en la UVI oscila entre el 11 y el
44% según las series y modalidades de
TPH, y parece haberse reducido en la
actualidad5. En nuestro estudio, en el
TPH alogénico no se detectó un impacto
significativo del tipo de acondicionamiento (mieloablativo o no mieloablativo), del
tratamiento con glucocorticoides o de la
fuente de progenitores hematopoyéticos.
Las series de pacientes trasplantados antes de 2000, a diferencia de estudios
posteriores, incluyen una proporción importante de TPH con progenitores de médula ósea, en los que la recuperación hematológica e inmunológica es más lenta.
En estas series un 19-44% de los pacientes trasplantados precisaron soporte vital
avanzado y sólo un 12-23% pudo ser
dado de alta del hospital5,7,10. El 12-29%
de estos pacientes requirió ventilación
mecánica (hasta el 58% en series que
comprendían sólo a receptores de TPH
alogénico), y en esta situación sólo el 46% pudo ser dado de alta del hospital10.
En algunos estudios la utilización de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica, en vez de médula ósea, parecía
tener un impacto positivo en la supervivencia, pero esto no se ha confirmado en
otros10. Es posible que en los TPH alogénicos a partir de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica el efecto favorable de los períodos de aplasia más
cortos quede contrarrestado por la mayor
incidencia de enfermedad del injerto
contra el huésped, que tiene un efecto
perjudicial sobre los receptores de TPH
ingresados en la UVI10. En los TPH de
sangre de cordón umbilical, la probabilidad de ingreso en la UVI, y la mortalidad
asociada a ésta, es superior a la de otras
modalidades de TPH o a la de pacientes
con hemopatías malignas que no han recibido un TPH previo, llegando a ser del
83% cuando se requiere intubación orotraqueal (IOT), frente al 60% en caso
contrario5. A su vez, el origen de la fuente
de progenitores (alogénica o autogénica)
se ha mostrado importante en algunos
estudios; en nuestra serie se detectó una
tendencia a un peor pronóstico para los
receptores de un TPH alogénico, pero
careció de significación estadística, probablemente debido al pequeño tamaño
de cada subgrupo.
La necesidad de IOT y de ventilación mecánica fue un factor pronóstico en el presente estudio, tanto en pacientes no trasplantados como en receptores de TPH.
En series más recientes el 16% de los
pacientes con TPH que precisaron IOT
pudieron ser dados de alta, con una supervivencia al año del 11%10. Por el contrario, entre los pacientes que no requirieron IOT se dio de alta de la UVI al
91%, pero sólo el 56% pudo ser dado de
alta del hospital, con una supervivencia
al año del 36%. En nuestra serie, 92 de
116 precisaron IOT (79%), y de éstos 28
(30%) recibieron el alta de la UVI. Estos
datos ponen de manifiesto la importancia
de la mortalidad oculta en pacientes que
han ingresado en la UVI. Numerosos pacientes reciben el alta de ésta, pero no
llegan a ser dados de alta del hospital
porque su evolución clínica se complica
nuevamente.
La mayoría de las escalas de medida de
la gravedad –APACHE (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation), SAPS
(Simplified Acute Physiology Score),
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score), entre otras– no se han
validado en el contexto del TPH. Los trabajos que analizan sólo a los pacientes
que requieren IOT no estiman adecuadamente las necesidades de soporte vital
avanzado en pacientes con neoplasias
hematológicas y/o receptores de un
TPH7. En nuestro estudio, la neutropenia
no constituyó un factor pronóstico independiente en ninguno de los 2 grupos, al
igual que en otras series2,10; aunque en
algunas tuvo valor pronóstico9, probablemente su impacto sea menor que el de
otras variables que se identifican en to-
das la series. En el presente estudio la
afectación de la función hepática y la necesidad de aminas vasoactivas se mostraron factores pronósticos negativos e independientes para la supervivencia.
En definitiva, una proporción apreciable
de pacientes afectados de hemopatía
maligna que requieren ingreso en la UVI
pueden ser dados de alta, incluso si han
recibido previamente un TPH. Estos últimos pacientes, según nuestra experiencia, no parecen tener peor pronóstico
que otros subgrupos de pacientes con
hemopatía maligna que ingresan en la
UVI, aunque los factores pronósticos no
son necesariamente los mismos. La necesidad de ventilación mecánica invasiva
fue el único factor pronóstico común
para ambos grupos.
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