LHD-RADIOTERAPIA LOCO

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LHD-RADIOTERAPIA LOCO-REGIONAL (Anexo 2)
Sloan Kettering Hosp- Dana Farber Center. Annals of Oncology Supp.1 , 2002.
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Recomendaciones:
1. Se va a tratar una región ganglionar no un ganglio linfático individual.
2. Las principales regiones ganglionares son: cuello (unilateral), mediastino
(incluye los ganglios hiliares bilaterales), axila (incluyendo los ganglios
supraclaviculares y los infraclaviculares), bazo, ganglios para-aórticos,
inguinales (incluyendo los ganglios femorales e iliacos).
3. Los campos que deben usarse son los sitios tomados inicialmente pre-QT y
su volumen. Se exceptúan el diámetro transverso del mediastino y de los
ganglios linfáticos para-aórticos, para los cuales usamos el estado post-QT,
para lo que es muy útil la imagen de la TAC, porque el tejido normal que se
preserve es crítico.
4. Los ganglios supra-claviculares son considerados como parte de la región
cervical y si están solos ó tomados con otros ganglios cervicales, todo ese lado
del cuello debe ser tratado unilateralmente. Solamente si la toma
supraclavicular es una extensión de LDH mediastinal y el otro lado del cuello
no está involucrado (basados en las imágenes de la TAC y / ó con contraste de
Galium/PET) es la parte superior del cuello (por encima de la laringe) la
irradiada. Esto se hace para proteger las glándulas salivales cuando el área de
riesgo es baja.
5. Todos los bordes deben ser bien precisados, y usar un simulador ( usar la
TAC).
6. La información Pre- y Post Quimioterapia relacionada con la localización
ganglionar y sus dimensiones debe estar disponible al momento de la
planificación de la Radioterapia..
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Región cervical / supraclavicular (SCL) unilateral.
Afectación cervical a cualquier nivel con ó sin toma de ganglios
supraclaviculares. Posición: brazos en jarras ó a los lados.
Borde Superior.: 1-2 cm por encima de la punta de la mastoides y del centro
de la barbilla.
Borde Inferior: 2 cm por debajo del centro de la clavícula.
Borde Lateral: Debe Incluir los 2/3 mediales de la clavícula.
Borde Medio: Si los ganglios supraclaviculares no están tomados, sitúe el
límite en el proceso transverso homolateral, excepto cuando los ganglios
mediales estén muy cerca de los cuerpos vertebrales en las imágenes
iniciales de la TAC, en el estadiamiento inicial. si hay ganglios mediales
afectados se debe incluir todo el cuerpo vertebral
Cuando los ganglios supraclaviculares están afectados, el borde superior debe
ser situado en el proceso transverso contralateral. Para los pacientes en
estadío I, la laringe y los cuerpos vertebrales por encima de la laringe deben
ser bloqueados, si no hay ganglios mediales tomados.
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Región cervical/ supraclavicular (SCL) bilateral.
Trate ambas regiones cervicales y supraclaviculaares como se describió
anteriormente en relación con la extensión de de la enfermedad a cada lado.
La columna cervical posterior y la laringe deben bloquearse. Use un bloqueo
posterior de la boca si el paciente es tratado en posición supina. La barbilla se
marca anteriormente con un material radio-opaco.
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Mediastino
El mediastino está involucrado con ó sin los ganglios hiliares: el campo incluye
los ganglios SCL aunque clínicamente no estén afectados.
Posición: Brazos en jarras ó en ambos lados. Si los ganglios axilares están
tomados, los brazos deben estar hacía arriba.
Borde Superior: Espacio intervertebral C5-C6.
Si los ganglios SCL también están tomados, el borde superior debe quedar a
nivel de la laringe, y los laterales, como se describió en el apartado
correspondiente.
Borde Inferior: A 5 cm por debajo de la carina ó 2 cm por debajo del borde
pre-QT.
Borde Lateral: Margen de 1.5 cm por fuera del volumen post-quimioterapia.
Area hiliar: Margen de 1 cm, a menos que esta área hubiera estado
involucrada, entonces el margen debe ser de 1.5 cm.
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Mediastino con afectación de los ganglios cervicales.
Si están afectadas ambas regiones cervicales, el campo debe ser un MANTO
sin incluir la axila, de acuerdo a lo ya explicado. Si solamente una cadena
ganglionar involucra los cuerpos vertebrales, el lado contralateral del cuello de
la parte superior del cuello y la laringe deben ser bloqueadas. Debido a la
aumentada dosis aplicada sobre el cuello, siendo el isocentro el mediastino
superior, el cuello debe ser bloqueado por encima del borde inferior de la
laringe al llegar a la dosis de 30.6 Gy
Si hay ganglios paracardiacos, todo el corazón debe ser tratado con 14.4 Gy
y los ganglios iniciales con 30.6 Gy.
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Región axilar:
Cuando la región axilar esta tomada, las regiones homolaterales infra y supraclavicular deben ser tratadas, usando la TAC para la planificación.
Posición: Brazos en jarras.
Borde superior: Espacio intervertebral C5-C6
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Borde Inferior: La punta de la escápula ó 2 cm por debajo del ganglio axilar
más inferior.
Borde Medio: Proceso cervical transverso y homolaateral. Incluye los cuerpos
vertebrales si están involucrados los ganglios SCL
Borde Lateral: Flash axila.
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Bazo: Solamente se irradia si las imágenes sugieren que está involucrado. El
campo abarca el volumen post-quimioterapia, con un margen de 1.5 cm.
El riñon izquierdo debe delinearse mediante Rx. La planificación del bazo debe
realizarse con TAC.
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Abdomen (ganglios para-aórticos) :
Borde superior: A nivel de T 11 y 2 cm por encima del volumen prequimioterapia.
Borde Inferior: A nivel del centro de L4 y a 2 cm por debajo del volumen prequimioterapia.
Bordes Laterales: A nivel del borde del proceso transverso y a 2 cm del
volumen post-quimioterapia.
NOTA: Los riñones deben ser delineados y considerados cuando se vaya a
planificar los bloqueos.
La región del hilio hepático se debe incluir si originalmente estaban
involucrados. (usar la TAC).
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Regiones inguinal / femoral / iliaca externa.
Todos los ganglios homolaterales deben ser tratados juntos, si algún ganglio
está tomado.
Borde Superior: Centro de la articulación sacro-iliaca.
Borde Inferior: 5 cm por debajo del trocánter menor.
Borde Lateral: El trocánter mayor y 2 cm lateral a los ganglios inicialmente
afectados.
Borde Medio: Borde medio del agujero obturador y a 2 cm de los ganglios
afectados.
NOTA: Si los ganglios ilíacos comunes están afectados, el campo debe
extenderse hasta el espacio intervertebral L4-L5 y 2 cm por arriba de los
ganglios afectados inicialmente.
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CONCLUSION:
En resumen, los campos afectados son los que solamente deben irradiarse,
tanto en la enfermedad temprana como en la tardía, a continuación de la
Quimioterapia. La uniformidad y calidad de la irradiación es lo que aporta al
paciente control local máximo de la enfermedad, entretanto que minimiza su
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acción en las aéreas de bajo riesgo, con el propósito de reducir la morbilidad
aguda y a largo plazo.
La Dosis por campo ha ido disminuyendo paulatinamente con los resultados
de los estudios multicéntricos internacionales de Europa y NA y existe la
tendencia de algunos Grupos de eliminarla, con el objetivo de reducir al
máximo el daño de los tejidos irradiados, los sanos adyacentes y los efectos de
la suma de QT + RT. Se ha demostrado que 30 Gy = 25 Gy = 20 Gy por el
Grupo Austriaco Alemán y por otros investigadores.
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