Cargo Automático a Cuenta del Banco Agrícola
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SERVICIO DEBITO A TERCEROS - BANCO AGRÍCOLA AUTORIZACION DE DEBITO EN CUENTA CORRIENTE O CUENTA DE AHORRO Autorizo debitar la cuenta detallada en este documento, para pagos de seguro Pan American Life Ins. Co. Cuenta Corriente Cuenta de Ahorro No. de Cuenta:________________________________ No. de Póliza:____________________________ Nombre de Cuentahabiente:______________________________________________________________ Nombre de Asegurado:_________________________________________________________________ No. DUI y NIT de Cuentahabiente: __________________________ Y____________________________ Monto Máximo Mensual a Debitar: $_________________________ Seleccionar Fecha de Corte: 3 de Mes 17 de Mes Fecha de terminación de Débitos: __________________________ Tel. Oficina: ________________ Tel Residencia: ________________ Celular:______________________ Correo Electrónico: ____________________________________________________________________ Dirección envío de factura: _______________________________________________________________ ______________________________________ Firma de Cuentahabiente ó Representante Legal (Agregar copia de DUI y sello de persona Jurídica) _____________________________ Fecha NOTA IMPORTANTE: Si el debito es denegado se enviará Aviso de Cobro para ser pagado en Banco o en oficina Palic. Original Banco Junio 01, 2012 SERVICIO DEBITO A TERCEROS - BANCO AGRÍCOLA AUTORIZACION DE DEBITO EN CUENTA CORRIENTE O CUENTA DE AHORRO Autorizo debitar la cuenta detallada en este documento, para pagos de seguro Pan American Life Ins. Co. Cuenta Corriente Cuenta de Ahorro No. de Cuenta:________________________________ No. de Póliza:____________________________ Nombre de Cuentahabiente:______________________________________________________________ Nombre de Asegurado:_________________________________________________________________ No. DUI y NIT de Cuentahabiente: __________________________ Y____________________________ Monto Máximo Mensual a Debitar: $_________________________ Seleccionar Fecha de Corte: 3 de Mes 17 de Mes Fecha de terminación de Débitos: __________________________ Tel. Oficina: ________________ Tel Residencia: ________________ Celular:______________________ Correo Electrónico: ____________________________________________________________________ Dirección envío de factura: ______________________________________________________________ ______________________________________ Firma de Cuentahabiente ó Representante Legal (Agregar copia de DUI y/o sello de persona Jurídica) _____________________________ Fecha NOTA IMPORTANTE: Si el debito es denegado se enviará Aviso de Cobro para ser pagado en Banco o en oficina Palic. Duplicado Palic Junio 01, 2012
