Rut : Casado Soltero Divorciado Viudo Rut : Región: Fono: Valor

Programa de Protección del Patrimonio Familiar
D.S N° 255 (V. y U.) de 2006
CARÁTULA DE POSTULACIÓN INDIVIDUAL
PROYECTO DE AUTOEJECUCIÓN ASISTIDA
1 - Identificación del Postulante
Nombre del Postulante:
Estado Civil
Nombre del Cónyuge:
Casado
Soltero
Divorciado
Rut :
-
Rut :
-
Viudo
2 - Identificación de la Vivienda
Dirección :
N°:
Comuna :
Población o Villa:
Región:
Fono:
ROL de la Propiedad
Valor Avalúo Fiscal: Construcciones
3 - Ahorro
Banco o Institución Financiera:
Nombre del Titular:
Monto del Ahorro Acreditado:
Monto del Ahorro Declarado:
4 - Financiamiento del Proyecto
Monto de Subsidio Solicitado:
Ahorro Declarado:
N° de Cuenta:
RUT del Titular:
(U.F)
Aportes Adicionales:
Valor Total del Proyecto:
5 - Acreditaciones (según corresponda)
Declaración Jurada Simple que certifica ser propietario o asignatario de la vivivenda que integra el proyecto y que ni él
ni su cónyuge son propietarios de otra vivienda:
Certifica que es una Vivienda Objeto del Programa:
Certificado de Avalúo Fiscal Detallado:
Mandato que autoriza al SERVIU solicitar información correspondiente a la cuenta de ahorro para la vivienda al banco
o entidad que corresponda:
FPS Vigente:
Certificado entregado por el COMPIN, que acredita Enfermedad Catástrofica y/o Discapacidad del postulante o de
cualquiera de los integrantes de su grupo familiar:
Víctima reconocida en el Informe de la Comisión Nacional sobre Prisión Política y Tortura
Adjunta Declaración de Núcleo:
Si el Proyecto cuenta con Aportes Adicionales Declaración Jurada Simple que lo acredite o Promesa de donación en
dinero:
6 - Contacto del Postulante
Código de área:
Teléfono domicilio:
e - mail:
Teléfono Trabajo:
Teléfono Móvil:
Firma o Impresión digito pulgar postulante:
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COMPROBANTE DE POSTULACIÓN
Nombre Postulante:
Firma Postulante:
Fecha:
Nombre Receptor
TIMBRE