cirugía simplificada o de hospitalización breve en

CIRUGÍA SIMPLIFICADA O DE HOSPITALIZACIÓN BREVE EN PEDIATRÍA
Para categorizar el riesgo operatorio se utiliza la clasificación del estado físico propuesta por la
Sociedad Americana de Anestesiología (asa) El rango de edad oscila entre 3 meses a 16 años.
Los procedimientos más frecuentes a realizar son herniorrafias, resolución de hidroceles,
postioplastias, orquidopexias, orquidectomia y exéresis de lesiones de piel. La estancia media (ex)
de permanencia en el bloque quirúrgico de cirugía simplificada es de 3.6 horas. (periodo en horas
de internación).
Le ofreceremos a los padres cartillas con toda clase de informes a cerca de aspectos relacionados
con la anestesia y cirugía a realizar, explicando alcance y propósito de dicho procedimiento. Al
alta, llevaron claras instrucciones junto con los teléfonos de enlace para consultas inmediatas, y
en todo momento, con el cirujano y el anestesiólogo.
Las bondades comprobadas en relación con esta modalidad de atención, están relacionadas
fundamentalmente con el confort psicosocial del niño y su grupo familiar, abaratamiento de
costos, disminución del riesgo potencial de infección hospitalaria, descomplejización técnico
administrativa y optimización de la unidad pediátrica de internación general y quirófano central.
INTRODUCCION "Definimos la cirugía simplificada o de hospitalización breve (también llamada de
corta estancia planificada, ambulatoria o efectivizada en hospital de día) a la realizada en un
centro asistencial que efectúa procedimientos operatorios electivos con un breve periodo de
observación posterior, internando al paciente y otorgándole el alta el mismo día, requiriendo
anestesia general, local o regional." (1-2-3 ).
A pesar de haber sido probadamente efectiva desde sus comienzos (2 -3), en nuestro medio no es
una modalidad adoptada definitivamente dentro de los hospitales generales de niños, lugares
donde llamativamente podrían esperarse buenos resultados a bajos costos.
Algunos de los motivos por los cuales se dificulta la implementación exitosa de este sistema (4-5)
podrían estar relacionados a la falta de una adecuada difusión médica a cerca de los beneficios
psicosociales que la cirugía de internación breve provee, la lejanía del domicilio hasta el centro de
atención y, la falta de medios propios de locomoción para regresar a su domicilio.
Enfrentamos el desafío de poner en marcha un programa quirúrgico rediseñado, para satisfacer la
demanda de pacientes que serán por sus condiciones y patologías elegidos para operarse,
tratando de ofrecer una prestación de alta calidad, dentro del contexto relación costo - beneficio
más favorable.
MATERIAL Y METODOS El modelo de unidad quirúrgica a utilizar será integrado al bloque
quirúrgico, con las siguientes características:
· Unidad Funcional Quirúrgica: características de la planta física:
1. Planta física integrada o independiente de la planta quirúrgica principal. Los quirófanos
independientes a la planta brindan el beneficio de no congestionar las cirugías de mayor
complejidad del Instituto, y su funcionamiento es de 08.00 Hs. a 19.00 Hs. los días de semana y
de 08.00 Hs. a 12.00 Hs. los sábados.
El quirófano a utilizar por cirugía infantil debe estar equipado con aire acondicionado individual
frio-calor y no centralizado (para regular la temperatura) y colchón térmico pediátrico. La
institución ya cuenta con sistema de ventilación, vaporizadores, etc.
2. Cuatro habitaciones individuales con equipos de aspiración y oxígeno central, bombas de
infusión continua, monitoreo cardíaco y de saturación central, y la mayor complejidad la brinda el
monitoreo visual centralizado. Baño privado y ambientación infantil.
3. Oficina de Registro Admisión y Egresos con archivo informático. La misma debe ser
independiente a la oficina central, lo que agiliza los tramites administrativos de ingreso y egreso.
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4. Sala de espera para acompañantes.
5. Horario de funcionamiento de 07:00 a 20:00 horas de lunes a viernes y de 07:00 a 13:00 horas
los días sábados.
6. Quirófano adaptado para cirugía Infantil, aire acondicionado independiente y no centralizado y
colchón térmico.
Recursos Humanos:
Equipo de Trabajo 1. Una empleada administrativa en oficina de admisión y egresos. 2. Dos
enfermeras con instrucción pediátrica para la atención perioperatoria de los niños intervenidos. 3.
Dos mucamas para mantenimiento y aseo de las unidades funcionales de internación breve. 4.
Dos enfermeras - instrumentadoras - en quirófano (una volante para circulación y otra fija en sala
de operaciones). 5. Una instrumentadora jefe para supervización de quirófano y coordinación de
tareas. 6. Equipo quirúrgico: dos cirujanos pediátricos y una instrumentadora. 7. Equipo
anestesiológico: un médico anestesiólogo con un técnico auxiliar anestésico 8. Dos mucamas en
quirófano para asistencia y mantenimiento.
·Categorización del riesgo operatorio (clasificación del estado físico propuesta por la Sociedad
Americana de Anestesiología - ASA -) (5-6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paciente sano, normal (asa I)
Paciente con enfermedad sistémica leve (asa II)
Paciente con enfermedad sistémica severa (asa III)
Paciente con enfermedad sistémica y con riesgo de vida (asa IV)
Paciente con expectativa de muerte antes de 24 horas (asa V)
Emergencia (e)
Normas de preparación pre quirúrgica utilizada (7)
1. Higiene : baño con jabón antiséptico 24 horas antes de la cirugía o jabón blanco de lavar. ( Los
pacientes menores de 6 meses utilizaron el jabón de glicerina. ). Lavar la cabeza y todo el cuerpo
poniendo especial atención en los genitales, zona anal, axilas, pliegues interdigitales de pies y
manos y ombligo, realizando un muy buen enjuague posterior. Aconsejamos no utilizar talcos,
perfumes o desodorantes que pudieran irritar la piel y cortar las uñas de manos y pies. Prohibir el
uso de esmaltes ungulares y se recomendamos incrementar la higiene bucal mediante un cepillado
suave.
2. Alimentación : en la ingesta previa a la cirugía (última comida antes del ayuno) indicar caldos
desgrasados, vegetales, cereales y lácteos descremados, evitándose las grasas y las carnes rojas.
Dentro de los alimentos líquidos se sugiere ofrecer agua azucarada, té claro, y jugos de fruta sin
pulpa en cantidades moderadas. 3. Ayuno : definimos el ayuno como la prohibición absoluta de
ingerir cualquier alimento líquido o sólido, golosinas de ningún tipo, no mascar chicles y no beber
ni siquiera agua. AYUNO PREVIO INDICADO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE.
Línea de proceso ideada para pediatría.
1. Ingreso, registro y admisión (secretaría de admisión). 2. Entrega de material explicativo y
consentimiento escrito para la realización del procedimiento quirúrgico propuesto. 3. Adjudicación
de habitación. 4. Confección de historia clínica. 5. Visita pre-anestésica y apto médico quirúrgico.
6. Baño higiénico. 7. Colocación de bata para ingreso a quirófano (niño y madre) y extracción de
todo tipo de alhajas (anillos, cadenas, aros, etc.) 8. Colocación del parche de EMLA - mezcla
eutéctica de anestésicos locales - (en aquellos pacientes inducidos por vía endovenosa) 9. Ingreso
a quirófano. 10. Colocación de vía, saturómetro y monitor cardíaco 11. Inducción anestésica junto
a la madre para los pacientes que recibieron alguna modalidad de anestesia general inhalatoria.
12. Salida de la madre de quirófano. 13. Instrumentación de la vía aérea en los casos que así lo
requieran. 14. Comienzo de la cirugía: infiltración de la zona quirúrgica (bordes de la herida y/o
raíces nerviosas) con Bupivacaína 1 a 2 mg - Kg. - dosis y en casos seleccionados anestesia
caudal. 15. Finalizada la cirugía el niño regresa a su habitación y se realiza un informe acerca de la
cirugía por parte del cirujano y del anestesiólogo. 16. Recuperación anestésica supervisada y en
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compañía de sus padres, control de signos vitales y oxígeno supletorio eventual. 17. Control
clínico: signos vitales, nauseas, deambulación etc. 18. Control de tolerancia oral a los líquidos y
dolor postoperatorio. 19. Alta con indicaciones postoperatorias escritas que incluirán los signos de
alarma por los cuales se deberá consultar en cualquier momento. Entrega de la tarjeta de enlace
telefónico para consultas.
· Selección de los pacientes: Requisitos de admisión al plan de cirugía ambulatoria: ( 2- 3 - 4 - 67)
1. Pacientes mayores de 3 meses de vida sin antecedentes de permutares 2. Niños con riesgo
quirúrgico ASA I o ASA II 3. Ausencia de accidentes anestésicos familiares. 4. Ausencia de
complicaciones anestésicas en cirugías anteriores. 5. Ausencia de intubación orotraqueal muy
dificultosa conocida o potencial. 6. No estar recibiendo medicamentos que puedan interferir la
cirugía y / o la anestesia. 7. Ausencia de antecedentes familiares o personales de enfermedades
metabólicas, neuromusculares y hemorragíparas. 8. Cirugías que no corrijan procedimientos
operatorios recidivados y de una duración estimada menor a 1 hora. 9. Transporte seguro. 10.
Cercanía domiciliaria 11. Cuidados postoperatorios garantizados
· Criterios evaluados para otorgar el alta: ( 2-3 ) 1. Signos vitales normalizados 2. Paciente vigil. 3.
Reflejos intactos con capacidad para tragar, toser, etc. 4. Ausencia de náuseas y vómitos. 5.
Tolerancia oral a líquidos y semisólidos. 6. Micción constatada. 7. Ausencia de dolor intenso. 8.
Posibilidad de marcha (eventual a la edad y procedimiento quirúrgico realizado) 9. Ausencia de
complicaciones quirúrgicas. 10. Aceptación de los padres en base a la seguridad de su manejo
domiciliario.
· Anestesia : ( 8 -7-8) La inducción anestesiológica para este último grupo de pacientes, se
realizada junto a sus padres y los pacientes con menos de 25 Kg. con inhalatorios. Los pacientes
con más de 25 Kg. requieren inducción EV e, ingresan a quirófano con un parche de EMLA en el
sitio de venopuntura escogido. La intubación se realiza con relajantes no despolarizantes de acción
intermedia 9 (Atracurio-Vecuronio-Rocuronio). Al comienzo de la cirugía se infiltra la zona
quirúrgica (bloqueo nervioso periférico) con Bupivacaína (Duracaine R 0.25 y 0.50 %) a dosis de 1
a 2 mg - Kg. Con este procedimiento la mayoría de los pacientes no requirieren analgesia adicional
antes del alta. El mantenimiento se lleva a cabo con intubación orotraqueal, mascarilla facial o
laríngea según consideración del médico anestesiólogo a cargo.
La analgesia postoperatoria se controlará teniendo en cuenta el nivel cognitivo, la capacidad de
expresión verbal y las conductas de cada paciente 9. a- Menores de 3-4 años: expresión facial,
posición antálgica, características del llanto, movimientos de protección e información
suministrada por los padres. b- Mayores de 4-5 años: ídem al anterior más expresión verbal. cMayores de 6 años: autoevaluación con escalas (visual análoga) d- Adolescentes : autoevaluación
teniendo en cuenta los aspectos psicológicos y afectivos de cada paciente.
La evaluación del grado de efectividad analgesia postoperatoria se considera aceptable cuando el
despertar anestésico se produce sin excitación ni desasosiego. En los casos que se necesitó
reforzar la acción analgésica se utilizan diferentes tipos de analgésicos comunes de acuerdo a la
edad y utilización previa de los mismos.
· Curación de las heridas operatorias: La cura plana al finalizar la cirugía es impermeabilizar con
apósitos transparentes (TegadermR) obteniéndose un excelente resultado en cuanto a aceptación
tisular, duración y hermetismo de la herida.
· Estancia en unidad de internación breve: La estancia media (ex) de permanencia en el bloque
quirúrgico de cirugía simplificada es de 3.6 horas (periodo en horas de internación).
· Transferencia a unidad de internación general: Los pacientes que deben ser transferidos a la
unidad de internación pediátrica para su control postoperatorio son aquellos que no cumplen con
los criterios preestablecidos para otorgar el alta.
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DISCUSION : Esta modalidad operatoria es una forma innovadora de asistencia sanitaria que
responde a una demanda de servicios muchas veces insuficientemente atendidos ya que son los
procedimientos susceptibles de cirugía ambulatoria los que componen mayoritariamente las largas
listas de espera de hospitales, clínicas y sanatorios. La cirugía ambulatoria demuestra ser eficaz,
segura, económica y con un bajo índice de complicaciones(3-5-7-12).
Actualmente está aumentando el interés por este tipo de cirugías llegando a representar en
algunos centros el 50 - 70 % de los actos quirúrgicos pediátrico (2-4-12).
Las ventajas observadas de la cirugía simplificada están en directa relación con el confort
psicosocial del niño y su familia, una evidente disminución del riesgo de infección nosocomial y la
posibilidad de realizar tratamientos quirúrgicos con un menor costo, manteniendo la calidad,
seguridad y nivel de cuidados perioperatorios que cada paciente necesite. ( 13-14 ).
Esto ha sido posible gracias a las mejoras en el campo de la anestesiología, la depurada técnica
quirúrgica y la incuestionable calidad de los productos empleados. La cirugía otorrinolaringológica
dentro del contexto de la cirugía simplificada debe contemplar aspectos especiales, puesto que las
adenoidectomías o amigdalectomías pueden potencialmente provocar hemorragias en las vías
aéreas superiores (3) durante las primeras 24 horas de su realización.
Este tipo de observación nos hace replantear su utilidad si no se cuenta con supervización médica
permanente. Las pruebas de laboratorio (riesgo quirúrgico) que se solicitan de manera
indiscriminada y rutinaria en niños sanos, pensamos que muy poco aportan. Estos estudios
indicados en mayores de 5 años de edad no son necesarios(3-12-13-14-15-16) y se siguen
practicando en nuestro medio por razones médico legales junto a un vacío judicial real.
La valoración preoperatoria se debe fundamentar principalmente en un minucioso examen físico,
jerarquizando el examen del aparato cardiovascular y respiratorio, responsables en la mayoría de
las veces de complicaciones anestesiológicas. (15-16).
La categorización del riesgo quirúrgico que se utiliza es la propuesta por la Asociación Americana
de Anestesiología (asa) por consenso y utilización internacional (5).
Consideramos relevante la entrevista previa a la cirugía con el médico anestesiólogo, quien es el
especialista más adecuado para evaluar la capacidad de tolerancia al estrés perioperatorio del niño
y la relación médica que ha generado redujo a casos aislados la necesidad de utilizar
premedicación anestésica.
Dado que los resultados son similares al programa de cirugía con ingreso y que la cirugía
ambulatoria bien realizada abarata los gastos de hospitalización, puede valorarse como positiva la
utilización de la misma, en pacientes con riesgo quirúrgico evaluados como ASA I o ASA II. ( 5 - 67)
CONCLUSIONES : Nuestro equipo quirúrgico de la Clínica Bazterrica con la experiencia acumulada
ha arribado a las siguientes conclusiones:
1. La cirugía ambulatoria es una modalidad quirúrgica ideal para implementar en los servicios
pediátricos de alto flujo de pacientes puesto que descongestiona y fluidifica la unidad de
internación.
2. La cirugía ambulatoria complementa la práctica de la cirugía general y en algunos casos la
reemplaza.
3. Es conveniente que el servicio de cirugía ambulatoria funcione descentralizado del bloque
quirúrgico principal y se autoadministre, recomendándose drogas anestésicas de probada calidad y
costos moderados.
4. La entrevista previa a la cirugía con el médico anestesiólogo, y la relación médica que ha
generado redujo a casos aislados la necesidad de utilizar premedicación anestésica, además de
informar detalles del acto anestésico.
5. La presencia de los padres en la línea de proceso es a nuestro criterio irremplazable y los
mismos deben protagonizar un rol bien definido por el grupo profesional.
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6. Lo ideal es contar con una planta física que posea una unidad funcional para recuperación
postanestésica. Esta observación se agudiza especialmente cuando se trata de lactantes y niños
pequeños que transcurren un despertar estresante para padres y niños en espera, a causa de
llanto y desasosiego normal para ese grupo etario.
7. Los procedimientos otorrinolaringológicos, requieren una valoración especial para integrar la
lista de operaciones ambulatorias.
8. El grado de insatisfacción general está directamente relacionado al grado de inseguridad de los
padres y secundariamente con la mayor distancia de sus domicilios.
9. Consideramos de mucha utilidad ofrecer cartillas con toda clase de informes a cerca de los
aspectos relacionados con la anestesia y cirugía de sus hijos. Al alta deben llevar claras
instrucciones junto con los teléfonos de enlace para consultas inmediatas y a todo momento con
el cirujano y el anestesiólogo.
10. Dentro de las bondades comprobadas en relación con este tipo de cirugías las ventajas que
recalcamos son: confort psicosocial, disminución del riesgo potencial de infección hospitalaria,
descomplejización técnico-administrativa y optimización funcional del servicio.
11. La unidad de internación breve debe contar con doble circulación, una deberá ser
exclusivamente para camillas, médicos, enfermeras y mucamas, la segunda para el ingreso de los
padres.
BIBLIOGRAFÍA :
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Revised Edition. March 1992. The Royal College of Surgeons of England.
Dr. Jorge A. Fiorentino y Dr. Pablo López
Trabajo publicado en la revista del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos
Aires.
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