alta de datos de tercero - Ayuntamiento de Balmaseda

HIRUGARREN DATUEN ALTA/ ALTA DE DATOS DE TERCERO
ESKATZAILEAREN DATUAK / DATOS DEL SOLICITANTE :
Izena/Nombre:
Abizenak/Apellidos:
NAN/DNI:
Helbidea/Domicilio:
PK/CP
Udalherria/Municipio:
Lurralde/Provincia:
Telefonoa/Teléfono:
Telefonoa/Teléfono:
Posta elektronikoa/correo electrónico
Beste baten izenenan/En representación de (Indicar)
IFK/CIF
KONTZEPTUA / CONCEPTO :
IVTM. Matrícula(s)
Mesas y sillas
Travesía aceras
Toldos
Vado permanente
Ocupación de vía pública
Terrenos comunales
KONTU KORRONTEA / CUENTA CORRIENTE :
IBAN
ENTIDAD
SUCURSAL
BANKUAREN ADOSTASUNA /CONFORME BANCO
DC
NÚMERO DE CUENTA
Autorización del titular de la cuenta en caso de que no sea el soliitante:
Nombre y Apellidos
DNI
FIRMA
SINADURA ETA SIGILUA / SELLO Y FIRMA
Balmasedan, En Balmaseda, a
Sinadura / Firmada
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