cre creciente

S O L I C I T U D
SEGURO
INDIVIDUAL DE VIDA
CRECIENTE
Este formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos con Resolución No. 96-393-5 de Agosto de 1996
SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA EQUIVIDA CRECIENTE
SOLICITUD
ESTA SOLICITUD ES PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO
DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO A ASEGURADO
APELLIDOS
NOMBRES
ESTADO CIVIL:
VIUDO
SEXO
Nº CÉDULA O PASAPORTE
CASADO
DIVORCIADO
UNIÓN LIBRE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
F
M
SOLTERO
AÑO
MES
DÍA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
CIUDAD
TELÉFONO:
DIRECCIÓN DE TRABAJO
CIUDAD
TELÉFONO:
PROFESION
OCUPACIÓN PRINCIPAL
EMPRESA DONDE TRABAJA
CON CUÁL DE ESTAS ACTIVIDADES TIENE SU OCUPACIÓN MAYOR RELACIÓN?
OTRAS OCUPACIONES Y QUE PARTE DEL TIEMPO LE TOMAN
ANTIGÜEDAD
OFICINA
VIAJES
TRABAJO MANUAL
MANEJO DE VEHÍCULOS
CONDUCE MOTO?
SI
ES PILOTO DE AERONAVE
NO
SI
SI
EN CASO AFIRMATIVO (Llenar formulario de Aviación)
FRECUENCIA CON QUE LO HACE
PRACTICA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES DEPORTES: BUCEO
QUE DEPORTES PRACTICA:
PARACAIDISMO
INGRESO MENSUAL APROXIMADO (incluye otros ingresos)
MAQUINARIA PESADA
REALIZA ESTUDIOS SOBRE PILOTAJE?
NO
ES PILOTO FUMIGADOR?
NO
SI
CARRERAS DE AUTOMÓVILES
PARAPENTE
NO
COMPETENCIAS NÁUTICAS
ALAS DELTA
TOREO
PARENTESCO O RELACIÓN CON EL CANDIDATO
NOMBRE DEL SOLICITANTE, SI NO ES EL CANIDATO A ASEGURADO
A ASEGURADO
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA DEL SOLICITANTE
CIUDAD
ENVÍO AVISOS DE PAGO Y CORRESPONDENCIA A:
ASEGURADO
DIRECCIÓN DEL TRABAJO
TELÉFONO
SOLICITANTE
CIUDAD
RESIDENCIA
TELÉFONO
TRABAJO
CASILLA
CASILLA
PLAN DE SEGURO: CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO SOLICITADO
MONTO ASEGURADO INICIAL VIDA
ASEGURADO
FORMA DE PAGO:
MENSUAL
BANCO/TARJETA:
TRIMESTRAL
NÚMERO DE CUENTA/TARJETA:
SEMESTRAL
TIPO DE CUENTA/NÚMERO DE BOUCHER:
4%
ANUAL
INVALIDEZ POR ENFERMEDAD GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE
0%
2.5%
3%
3.5%
INVALIDEZ POR ACCIDENTE
MUERTE ACCIDENTAL
PRIMA ANUAL TOTAL
(Incluye Impuestos y Financiamiento)
AUMENTO MENSUAL DEL MONTO
RENTA DIARIA
MONEDA:
Hospitalización por accidente
TIPO DE CAMBIO:
BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
PARENTESCO O RELACIÓN
CON CANDIDATO A ASEGURADO
PORCENTAJE
BENEFICIARIO (En caso de no vivir los anteriores)
PARENTESCO O RELACIÓN
CON CANDIDATO A ASEGURADO
PORCENTAJE
TUTOR LEGALMENTE NOMBRADO
EN CASO DE FALLECIMIENTO QUE SUS BENEFICIARIOS RECIBAN EL MONTO ASEGURADO EN:
UN SOLO PAGO:
PAGOS PARCIALES:
ESPECIFIQUE:
EN CASO DE TENER POLIZAS VIGENTES, FAVOR DETALLAR
COMPAÑÍA
RAMO
NÚMERO DE POLIZA
SI
TIENE PENDIENTE EN LA FECHA ALGUNA SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA, GRUPO O ACCIDENTES PERSONALES?
VALOR ASEGURADO
NO
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EL TIPO DE POLIZA Y LA COMPAÑÍA
ALGUNA SOLICITUD DE VIDA LE FUE ACEPTADA CON EXTRAPRIMA?
SI
NO
ESTATURA
FIRMA DEL CANDIDATO A ASEGURADO
FIRMA DEL SOLICITANTE
CIUDAD Y FECHA DE ESTA SOLICITUD
CÉDULA O PASAPORTE Nº
PESO
Kilos ganados en el último año
Kilos perdidos en el último año
a) Padece alguna enfermedad, pérdida funcional o anatómica,
NO
SI
NO
g) Ha sido rechazado alguna vez como donante de sangre?
h) Es o a sido usted fumador?
k) Consume bebidas alcohólicas?
SI
NO
NO
d) En los últimos dos años le han tomado exámenes de Sangre, Radiografías, Electrocardiogramas, Encefalogramas,
Tomografías, Melografías u otros exámenes clínicos o de laboratorio?
f) Ha recibido transfuciones de sangre o concentrados sanguineos?
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
DETALLE:
j) Es o ha sido aficionado a la morfina, cocaína, drogas o estimu-
Hace cuanto dejó de fumar.
Frecuencia con la que lo hace?
SI
DETALLE:
i) En caso afirmativo, indique el número de cigarrillo que fuma al día?
SI
SI
DETALLE:
e) Alguna vez ha recibido tratamiento médico o se ha sometido
a pruebas sanguineas por el SIDA?
Causa de la variación
rio, hospital o algún centro asistencial:
SI
c) Sabe si necesita someterse a intervención o tratamiento
médico en consultorio, hospital o algún centro asistencial?
NO
b) Ha consultado o recibido tratamiento médico o ha sido intervenido quirúrgicamente en consulto-
se encuentra bajo algún tratamiento médico actualmente o
está tomando, aplicando o utilizando alguna medicina?
SI
ALGUNA COMPAÑÍA DE SEGUROS HA REHUSADO ASEGURAR SU VIDA?
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE CUÁNTO Y LA COMPAÑÍA
lantes en los últimos cinco años?
Cantidad
Clase
Ha sido tratado por alcoholismo o drogadicción en los últimos
NO
SI
años?
NO
DETALLE DE LOS MÉDICOS CONSULTADOS POR EL ASEGURADO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
NOMBRE
DIRECCIÓN
FECHA CONSULTA
CAUSA
HISTORIA FAMILIAR
VIVOS
FAMILIAR
EDAD ACTUAL
FALLECIDOS
ENFERMEDADES QUE PADECEN
EDAD AL MORIR
CAUSA DE LA MUERTE
PADRE
MADRE
HERMANOS
CÓNYUGE
HIJOS
P R E G U N TA S PA R A S E R R E S P O N D I D A S Ú N I C A M E N T E P O R M U J E R E S
Ha tenido tumores o enfermedades de los senos, ovarios o matriz?
Han sido normales sus partos desde entonces?
SI
Está embarazada?
Cuánto hace?
Ha tenido abortos?
Le han practicado cesárea?
Fecha y resultado de la última citología (Papanicolao)
NO
En los casos afirmativos, favor explicar:
Garantizo que en la actualidad gozo de perfecta salud y que las respuestas que anteceden son exactas y verdaderas. Acepto que estas declaraciones sean parte
integrante del contrato de Seguro y la Base de la Póliza que se me expida, queda convenido que hasta la emisión de la póliza y previo pago de la prima, EQUIVIDA únicamente asumirá la cobertura provisional en los términos, condiciones y plazos descritos al reverso de esta solicitud. Si existiese reticencia o inexactitud sobre
hechos o circunstancias que conocidos por EQUIVIDA, la hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, acepto la nulidad del contrato.
Autorizo expresamente a cualquier médico, empleado de hospital o a cualquier otra persona que me haya atendido o haya sido consultada por mi para que suministre a EQUIVIDA toda la información que ella considere necesaria y solicite en cualquier tiempo.
FIRMA DEL CANDIDATO A ASEGURADO
Ciudad y fecha de esta SOLICITUD
DEPOSITO PROVISIONAL
COMPAÑÍA DE SEGUROS
Y REASEGUROS S.A.
RECIBIR DE:
LA CANTIDAD DE:
POR CONCEPTO DE DEPOSITO PROVISIONAL DADO EN RELACIÓN CON LA SOLICITUD PARA POLIZA DE SEGURO DE VIDA, PRESENTADA A EQUIVIDA S.A. Y QUE LLEVA EL MISMO NÚMERO DE ESTE RECIBO, SI SE ACEPTA LA SOLICITUD, SU VALOR SE APLICARÁ AL PAGO DE PRIMAS; DE NO ACEPTARSE, SU VALOR SERÁ DEVUELTO SIN QUE LA COMPAÑÍA RECONOZCA INTERESES
SOBRE EL MISMO. LE AGRADECEMOS HACER SU DEPOSITO PROVISIONAL CON EFECTIVO, VAUCHER O CHEQUE CRUZADO A
FAVOR DE LA COMPAÑÍA EQUIVIDA S.A. Y ESTE SOLO SERÁ ABONADO AL RECIBIR EQUIVIDA SU VALOR.
EFECTIVO
CHEQUE
TARJETA
BANCO / EMISOR
MONEDA
CÓDIGO:
TIPO DE CAMBIO
Ciudad y fecha
FIRMA DEL EJECUTIVO (A) DE VENTAS
COBERTURA PROVISIONAL
A partir de la fecha en que el depósito Provisional haya ingresado a la caja de Equivida, EQUIVIDA
COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. otorga cobertura provisional por un valor equivalente
al 50% del monto del Seguro solicitado a favor del candidato a asegurado, en el caso de su fallecimiento por muerte
accidental exclusivamente. En ningún caso el 50% mencionado podrá exceder la suma de 65.000 U.S. $ Dólares.
Esta cobertura provisional quedará sin efecto al momento de la emisión de la póliza respectiva o del rechazo
de esta solicitud de seguro por no convenir a los intereses de EQUIVIDA, con una duración máxima de
quince (15) días calendario desde la fecha de ingreso a caja de Depósito Provisional; lo que ocurra primero
Esta cobertura provisional no es susceptible de extenderse en su plazo o de modificarse en modo alguno con
relación a lo aquí indicado.
SOLICITANTE
EQUIVIDA