Implante Unitario Inmediato Posterior con el Sistema

CIENCIA Y PRÁCTICA
Implante Unitario Inmediato Posterior con el
Sistema Replace Select y Pilar Easy Abutment
AUTOR
Dr. Iñaki Gamborena Querejeta
Licenciado en Odontología
DR. IÑAKI GAMBORENA QUEREJETA
Tradicionalmente, el objetivo primario en la terapia implantológica
ha sido el de asegurar la osteointegración y mejorar la función. Bien
es sabido que la oseointegración de
un implante no es sinónimo de
éxito estético y que si se combina
con un mal plan de tratamiento
contribuye a un resultado estético
comprometido.
Cierto es que, hoy en día, a pesar
de estos requisitos obvios, hay una
mayor exigencia en la armonía de
los tejidos periimplantarios y de
los dientes adyacentes. La colocación inmediata del implante unitario se ha convertido en un procedimiento implantológico viable para
reducir al mínimo la pérdida de
hueso y, por consiguiente, del tejido tras la extracción del diente.
Este proceso nos ayudará a conseguir resultados estéticos óptimos
con un trauma quirúrgico mínimo,
donde el éxito consiste en ser lo
más conservador posible desde la
extracción hasta la colocación del
implante.
En este artículo, se presenta un caso clínico para demostrar la secuencia empleada
en la filosofía del tratamiento de implantes
unitarios inmediatos posteriores.
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• Certificado en Prostodoncia y Master en
Ciencias Odontológicas (Universidad de
Washington - Seattle - USA).
• Certificado en Implantología Oral y Craneofacial
(Universidad de Texas - Houston - USA).
• Práctica privada de prótesis/implantes en San
Sebastián.
PRESENTACIÓN DE UN CASO
EVALUACIÓN CLÍNICA Y
RADIOGRÁFICA
Paciente de 28 años, se presenta con
la intención de restaurar un primer
molar inferior izquierdo tras la fractura y consiguiente pérdida de la
restauración de amalgama previa.
Después de la reevaluación clínica y
radiográfica se cuestiona el pronóstico a largo plazo de la reconstrucción de dicho diente tras la tremenda pérdida de estructura
dentaria y la presencia de caries
activa subcrestal. A la paciente se le
informó en todo momento de las
diferentes opciones restauradoras:
desde la prótesis removible o un
puente fijo convencional de tres unidades de porcelana hasta una restauración sobre un implante unitario. La paciente optó por una
restauración implantosoportada para así evitar el desgaste de las piezas
adyacentes. La evaluación clínica y
radiográfica no demuestran ningún
signo ni síntoma de infección activa,
por lo que consideramos la colocación del implante el mismo día de la
extracción del diente.
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Radiografía periapical preoperatoria, confirmando el
aspecto clínico de la gran lesión cariótica subgingival y
la falta de estructura remanente en #36. Implante
inmediato colocado postextracción sin colgajo
6 x 13 mm Replace Select roscado HA a 3 mm de la
cresta ósea. Podemos visualizar radiográficamente la
colocación del implante en el septo alveolar.
CIENCIA Y PRÁCTICA
“Tapón de cierre” (pilar de cicatrización individualizado) confeccionado tras la extracción del #36 y justo después de la colocación inmediata del implante para eludir el inevitable
colapso del tejido periimplantario. Radiografía periapical de control, mostrando la perfecta conexión del portaimplantes modificado con composite y su relación con el hueso.
FASE QUIRÚRGICA
Tras la administración de la anestesia, y antes de la incisión sulcular,
procederemos a la odontosección de
las raíces mesial y distal, donde la
precisión del corte debe unirse a la
tecnología de aumento, ya sea con
lupas o microscopio, para evitar el
deterioro de la tabla ósea vestibular
y lingual del alvéolo que verificaremos durante el transcurso de la
extracción con una sonda periodontal. Una vez extraída una de las raíces se procederá a extraer la otra a
través de instrumentos ideados a
este efecto, como los periosteótomos. Deberemos apreciar una arquitectura ósea intacta, elemento crítico
para nuestro perfil de emergencia.
A esta altura del procedimiento,
tendremos que evaluar el alvéolo
postextracción tridimensionalmente
a través de una cucharilla, buscando
posibles dehiscencias o fenestraciones causadas por la odontosección de
la cortical vestibular y lingual antes y
durante la secuencia del fresado.
Con respecto a la colocación del
implante, intentaremos idealmente
colocarlo entre las raíces mesial y
distal en el septo a nivel de la furca,
pero ésta irá dictada muchas veces
por el espacio mesio-distal. Al igual
que en los dientes anteriores, trataremos de anclar el implante en la
mitad de las tablas vestibular y lingual, aproximadamente de 4 a 5 mm
apicalmente de los ápices de los
alvéolos mesial y distal.
Una vez finalizada la osteotomía
secuencial, procederemos a la colocación del implante y a buscar su
estabilidad primaria a través del torque. En ningún momento, el diámetro del implante de 6 mm obliterará
el alvéolo del molar extraído, pero
estará muy cerca de las tablas vestibular y lingual.
Una vez confirmada la posición
ideal del implante en el septo, y a 3
mm de profundidad del borde libre
de la encía, procederemos a la elaboración del pilar de cicatrización
individualizado, acorde a la anatomía perialveolar de la extracción.
Ante este aspecto anatómico, biomecánico y biológico, diferentes compañías de implantes han evolucionado, desarrollando una banda pulida
(correspondiente al espesor biológico
del implante) y así tener la cabeza del
implante más cerca del tejido gingival
marginal que rodea la restauración
implantosoportada, creando no sólo
una restauración funcional y estética
sino también cumpliendo con el criterio biológico de servicio a largo
plazo (Replace Select).
INSTRUCCIONES
POSTQUIRÚRGICAS
Instruiremos al paciente a evitar
cepillarse en la zona quirúrgica
durante las dos primeras semanas,
pero incidiendo en que se enjuague
con 0,12% de gluconato de clorexidina (Cariax, Peridex). El paciente
evitará masticar del lado de la intervención y deberá seguir una dieta
blanda durante al menos tres meses.
FASE PROVISIONAL/PILAR
DE CICATRIZACIÓN
INDIVIDUALIZADO
En cuanto a la fase provisional, procederemos a la colocación de un pilar
de cicatrización individualizado,
como si de un tapón se tratara, con el
fin de mantener la arquitectura gingival y ósea, además de sellar el al-
Composición del “tapón de cierre” fabricado a través de un portaimplantes modificado con composite en su tercio gingival. Situación tras un mes de cicatrización del
tejido periimplantario al pilar de cicatrización individualizado. Podemos observar también cómo se produce la cicatrización del hueso en el alvéolo.
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CIENCIA Y PRÁCTICA
Secuencia radiográfica mostrando las diferentes fases de cicatrización en el tiempo desde la colocación del implante Replace Select 6 x 13 mm HA
a los dos meses hasta los tres meses.
Aspecto clínico de la colocación del implante unitario inmediato postextracción #36 a los cuatro meses de su colocación. Podemos observar la colocación
del retenedor así como la confección de los composites en ambos dientes adyacentes.
Aspecto clínico tras cuatro meses de cicatrización del tejido periimplantario al pilar de cicatrización inividualizado. Podemos observar la inevitable
reabsorción que se produce en estos casos.
véolo herméticamente de todo tipo de impactación de
detritus, consiguiendo un resultado estético óptimo.
A nivel del pilar de cicatrización individualizado
provisional, generalmente siempre utilizamos el transportador del propio implante, el cual modificamos con
composite con el fin de beneficiarnos de la opacidad de
éste y verificar la angulación del perfil de emergencia
con respecto al hueso. Posteriormente, procedemos a la
colocación de un alambre de ortodoncia de 0,030 (apoyado a los dientes adyacentes con composite) como
mantenedor de espacio, para así preservar las dimensiones del molar extraído, así como la invariabilidad
de los contactos interoclusales y evitar, de esta forma,
las micromigraciones dentales.
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Solamente a los tres meses procederemos directamente a su posterior impresión final sin pasar por el provisional. A juicio puramente biomecánico, la colocación
de una restauración provisional unitaria posterior siempre conlleva un cierto riesgo, debido a la intensidad de
la carga oclusal posterior y a su difícil control, aún sin
contactos en céntrica ni en lateralidades.
RESTAURACIÓN FINAL
El gran beneficio de este tipo de tratamiento sin incisión
son que el clínico puede ir directamente a la restauración definitiva en la siguiente cita (obviamente si se ha
tomado una impresión inmediata del implante el día de
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Manejo clínico de las diferentes fases de la toma de la impresión final. En este caso utilizamos como pilar de impresión el mismo pilar de cicatrización individualizado, ya
que, de esta manera, comunicamos al laboratorio exactamente la arquitectura periimplantaria. Con el fin de lograr una mejor impresión, hemos insertado el tornillo de una
cofia de impresión estándar (de mayor largura) para una mejor ubicación espacial en la impresión del pilar de cicatrización individualizado dentro de la impresión.
Diferentes fases en la comunicación del perfil de emergencia de la clínica al laboratorio. Desde la inyección del material ligero de impresión al pilar de cicatrización
hasta la colocación de la réplica del implante y posterior vaciado de escayola en el laboratorio.
En la fase protésica se utilizó un pilar mecanizado de muy fácil manejo clínico y sencillo de utilizar: el pilar “Easy Abutment”. Restauración ceramo-metálica definitiva
sobre modelo de escayola. Comprobación radiográfica de su conexión y ajuste antes de efectuar el torque a 35 Ncm al implante Replace Select.
su colocación con el pilar individualizado) sabiendo que el perfil de
emergencia será idéntico, puesto
que el tejido periimplantario madura contra el tapón o pilar de cicatrización individualizado.
En este caso, tomamos la impresión definitiva del implante con una
silicona de adición (Examix-Exaflex/GC) a través de una cubeta
abierta, utilizando el mismo pilar de
cicatrización individualizado (que
captura perfectamente el perfil de
emergencia obtenido) al cual le hemos insertado el tornillo de una
cofia de impresión estándar (de mayor largura) para una mejor ubica-
ción espacial en la impresión del pilar de cicatrización individualizado.
Una vez obtenida la impresión de
arrastre con el pilar de cicatrización
individualizado, se procede a poner
la réplica del implante Replace Select
de 6 mm de diámetro y posteriormente a vaciarlo con escayola extra
dura (Fuji-Rock White/GC).
Durante el proceso de fraguado de
la escayola, el paciente tiene que esperar en clínica para recuperar su tapón o
pilar de cicatrización individualizado.
Transcurrido el tiempo de fraguado y posterior inserción en boca del
pilar de cicatrización individualizado, procedemos al estudio de la
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elección del pilar a utilizar en base a
la colocación del implante.
En este caso, optamos por la utilización de un pilar mecanizado muy sencillo de usar y confeccionado por el
fabricante, el pilar “Easy Abutment”,
que representa un tratamiento protésico sin complicación, rutinario y capaz
de ser aplicado a cualquier situación
clínica. Posteriormente, y tras las pertinentes modificaciones en base al
espacio interoclusal y pruebas, apretamos el pilar “Easy Abutment” a 35
Ncm en el implante Replace Select y
cementamos definitivamente la restauración ceramo-metálica (3M -Rely
X Luting Cement).
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CIENCIA Y PRÁCTICA
Situación del tratamiento empleado, en este caso de implante unitario inmediato posterior Steri-Oss Replace Select 6 x 13 mm HA roscado
con pilar mecanizado “Easy Abutment”. Aspecto definitivo en boca de la restauración ceramo-metálica en #36 y las restauraciones
de composites clase II (Tetric-Ceram, Ivoclar) en #35 y 37.
Ceramista: Íñigo Casares.
Radiografías periapicales mostrando el tratamiento efectuado y la integridad de la restauración implantosoportada a su entorno biológico
y estético de servicio a largo plazo. Aspecto oclusal de la arcada.
CONCLUSIÓN
En los casos donde la topografía
ósea es correcta, y en ausencia de
infecciones purulentas, vemos que
la colocación inmediata del implante está perfectamente indicada. La
correcta selección de un implante de
anatomía semejante a la de la raíz de
un diente (Replace o Replace Select)
reduce definitivamente al mínimo el
trauma, permitiendo el ajuste del
diámetro del implante a nivel del
alvéolo del diente (con un excelente
anclaje). Este concepto de colocación de implantes sin incisión nos
permite mantener y preservar el
hueso con su periostio, mantenien-
do la crucial irrigación sanguínea.
La colocación inmediata del implante y de su restauración provisional
acelera exponencialmente todo el
procedimiento de fabricación, donde pasamos de la extracción del
diente (inmediatos posteriores) a la
restauración definitiva doce semanas después.
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MAXILLARIS • ABRIL - 2002
CIENCIA Y PRÁCTICA
Aspectos Quirúrgicos de la Expansión
Crestal Maxilar mediante el uso de
Osteótomos o Técnica de Split-Crest
AUTOR
Dr. Pedro Casillas Ascanio
DR. PEDRO CASILLAS ASCANIO
En el inicio de su andadura, la colocación de implantes dentales era
guiada por la cirugía; esto es, los
implantes eran colocados allá
donde quirúrgicamente resultaba
posible realizar un lecho óseo. Con
el tiempo, este concepto se ha modificado en el sentido que implica que
la colocación de implantes dentales
será guiada desde un principio por
la planificación de las prótesis que
se colocarán sobre los implantes. De
esta forma, el estudio individualizado de cada uno de los casos no se
limitará únicamente a la posibilidad real quirúrgica de colocar un
implante sobre hueso disponible,
sino a la determinación de la localización de los tejidos duros y blandos que circundan cada una de las
piezas que habremos de restaurar.
También las demandas del paciente,
en cuanto a estética y función, se
han incrementado.
La ausencia de tejidos duros o
blandos puede acarrear una disminución del soporte biomecánico del
implante, prevenir la posición ideal
del implante afectando la estética, la
localización del margen gingival o
determinar la presencia de la papila
interdental.
En cualquier caso clínico que se
nos presente debemos hacer, por
tanto, un estudio preliminar para
determinar si existe ausencia de tejidos blandos o duros, cuál es su
naturaleza, si va o no a interferir con
los resultados de nuestro tratamiento y si es necesario emplear alguna
técnica para regenerar los mismos
previo a la colocación de los implantes, simultáneamente a la colocación
de los mismos o en alguna fase
específica del tratamiento.
En este artículo, y mediante la
presentación de un caso clínico,
vamos a estudiar los aspectos qui-
MAXILLARIS • ABRIL - 2002
Postgrado en Implantología Oral y Prótesis
Implantosoportada. New York University.
Profesor de Prótesis. Facultad de
Odontología. Universidad Alfonso X el Sabio.
Colaborador en el Área de Implantología
Oral. Clínica Universitaria Alfonso X el Sabio.
Miembro de la Academia Americana de
Osteointegración.
Práctica Privada en Madrid limitada a
Implantología Oral y Cirugía bucal.
Madrid
rúrgicos de uno de los casos con
déficit óseo, en el que la altura y la
anchura ósea son favorables para un
tratamiento específico; no obstante,
varios métodos han sido descritos
para la mejora de las deficiencias
óseas que pudiéramos encontrar.
DEFICIENCIAS DE ANCHURA
ÓSEA SUSCEPTIBLES DE
EXPANSIÓN CRESTAL
Este tipo de defecto se localiza predominantemente en el segmento
anterosuperior, aunque lo podemos
encontrar también en otras zonas. Se
trata de aquellos casos clínicos en
los que los pacientes presentan suficiente altura ósea, pudiendo rondar
los 12 a 15 mm, suficientes tejidos
blandos y una anchura ósea de aproximadamente 3 mm, que permite a
las corticales vestibular y lingual o
palatina estar separadas por hueso
39
CIENCIA Y PRÁCTICA
esponjoso para la introducción de los osteótomos hasta
conseguir una anchura idónea de 4 - 5 mm. La anchura
inicial se determina mediante:
• Punción intrabucal bajo anestesia local en la zona a
intervenir en tres alturas: 3, 6 y 9 mm.
• Radiografía panorámica y TAC para hallar la separación entre las corticales vestibular y palatina.
En la mayoría de estos casos, la cirugía de colocación
de los implantes podrá ser realizada simultáneamente al
ensanchamiento de la cresta.
DEFICIENCIAS DE ANCHURA ÓSEA NO
SUSCEPTIBLES DEL EMPLEO DE OSTEÓTOMOS
Fig.1. Situación al inicio del tratamiento.
Se trata de aquellos casos en los que hay altura suficiente, pero la anchura no permite el empleo de osteótomos, puesto que las corticales vestibular y palatina están fusionadas. Estos casos se resuelven
mediante el uso de injertos, que se podrán recoger de
la sínfisis o de la rama mandibular y que se fijarán
como onlays sobre la cortical vestibular mediante
tornillos de titanio. La cirugía de colocación de los
implantes dentales se deberá realizar en una segunda
fase, seis meses después.
DEFICIENCIAS EN ALTURA O EN ALTURA
Y ANCHURA
Para cuidar la estética y devolver la función a estos pacientes deberemos recurrir o bien a injertos intraorales,
recogidos del mentón o de la rama ascendente mandibular, o bien de la cresta iliaca. Normalmente estos
injertos se fijan con tornillos de titanio; los defectos que
rodean a estos bloques de hueso autólogo se rellenan
con injerto también autólogo o xenoinjerto, se cubren
con una membrana, que podrá ser reabsorbible o no
reabsorbible, y la colocación de los implantes se realiza
en una segunda fase, seis meses después.
Fig.2. Aspecto del reborde antes de iniciarse la cirugía.
CASO CLÍNICO
La paciente del caso que se presenta es de sexo femenino, de 24 años de edad, con ausencia de las piezas 11
y 21. Los exámenes que se le realizaron fueron los
siguientes:
• Evaluación estética:
– Línea de sonrisa.
– Tipo de oclusión.
– Biotipo de encía.
• Encerado de diagnóstico:
Fabricamos los provisionales, determinamos la localización del perfil de emergencia de las futuras piezas,
así como la posición de los futuros implantes.
• Férula quirúrgica y radiológica:
Del encerado de diagnóstico obtenemos una férula
de resina transparente con marcadores radiológicos,
que se prueba en boca del paciente para estudiar el
40
Fig. 3. Provisional colocado. De éste se realizará la férula quirúrgica.
efecto estético, las dimensiones de la corona y la
línea de sonrisa.
• Examen radiológico:
Ortopantomografía y TAC.
• Determinación de la necesidad de tratar los tejidos
duros o blandos antes, después o durante la cirugía
de los implantes dentales (injertos óseos, distracción
ósea, injertos de tejidos blandos, tratamiento ortodóncico previo...).
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Fig. 4.Visualización de la anchura ósea existente, aprox.
3 mm. Obsérvese cómo no se realiza el despegamiento
total del colgajo en la tabla vestibular.
Fig. 5. Inicio de la osteotomía con fresa esférica
adaptada al grosor de la cresta.
Fig. 6. Inicio de la separación de ambas corticales
con el primer osteótomo.
Fig. 7. Secuencia de la osteotomía.
Fig. 8. El primer osteótomo deberá penetrar hasta
alcanzar 10 mm de profundidad entre ambas corticales.
Fig. 9. Una vez finalizada la secuencia con los osteótomos
observamos que la anchura ha aumentado hasta 5-6 mm.
Fig. 11. Membrana fijada mediante tres pins en
la posición deseada.
Fig. 10. El espacio creado entre ambas corticales se rellena con hidroxiapatita y
se recubre con una membrana de politetrafluoretileno.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Es frecuente, como hemos visto, encontrar casos en
los que en el maxilar superior, y tras la pérdida de los
incisivos, se produce reabsorción ósea a costa de la
cortical vestibular. Este proceso produce un defecto
de anchura de aproximadamente 3 ó 4 mm, que imposibilitaría la colocación de implantes pero manteniendo la altura inicial. En estos casos, se engloban dos
posibilidades de tratamiento, que dependen de si las
corticales vestibular y palatina están fusionadas o no.
De no estarlo, y de encontrarnos con hueso esponjoso
entre ambas corticales, podremos realizar la técnica
de expansión crestal con osteótomos, también denominada split crest. En el caso de que las corticales vestibular y palatina estén fusionadas, habría que realizar un injerto onlay.
El ensanchamiento de la cresta con osteótomos tiene
por objetivo aumentar la anchura para permitir la colocación de implantes durante la cirugía de expansión, o
de forma diferida seis meses después. Al mismo tiempo,
la cortical labial puede ser modificada para proporcionar, con la nueva anchura, el beneficio adicional de
mejorar la estética. Tanto en los casos en los que la técnica se haga de forma inmediata con la colocación de los
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CIENCIA Y PRÁCTICA
implantes en la misma cirugía, como en los que la colocación se haga de forma diferida, los tejidos blandos
podrán ser manipulados para obtener un perfil de emergencia más correcto. Conviene recordar que, puesto que
mediante esta técnica se aumentará la anchura pero no la
altura, ésta deberá ser suficiente.
Las ventajas de realizar la colocación de los implantes
de forma diferida son las siguientes:
1. Se permite realizar nuevas modificaciones de los
tejidos blandos en la segunda fase quirúrgica al
descubrir los implantes.
2. En caso de emplear injerto y membrana para regeneración ósea, aseguramos una mayor protección
del mismo.
3. Los implantes no se someterán a cargas durante el
periodo de osteointegración, ya que, en cualquier
caso, el hueso presente no es de gran calidad.
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
La línea de incisión se realiza en la mitad palatina de
la cresta, es de espesor total y sin descargas laterales.
Se realiza sólo el despegamiento mucoperióstico necesario para la exposición del reborde óseo. Es impor-
42
tante no despegar por completo el aspecto labial, pues
podría comprometer el riego a la tabla vestibular.
Algunos autores, incluso, realizan incisiones de espesor parcial con la finalidad de mantener el periostio
adherido a la cortical vestibular y así aumentar el
riego a la misma, evitando posibles reabsorciones por
falta de irrigación.
La técnica se inicia realizando en el centro de la
cresta alveolar un canal con fresa esférica de turbina o
pieza de mano con irrigación interna o externa. Esta
fresa penetra entre las corticales hasta alcanzar el
hueso esponjoso. Es importante alcanzar el hueso trabecular para evitar, en lo posible, el riesgo de fractura
de la tabla vestibular al iniciar la técnica con los osteótomos. A continuación, se inicia la preparación con
osteótomos rectos de diferentes grosores. El primero
se debe introducir unos 10 mm paralelamente a las
corticales vestibular y palatina. Después, se continúa
con incrementos graduales hasta alcanzar una anchura
mínima de 5 - 6 mm.
En el espacio creado entre ambas corticales se colocó un xenoinjerto de hidroxiapatita bovina, que se
recubrió por una membrana no reabsorbible de politetrafluoretileno, para garantizar la no invasión de los
Fig. 12. Cierre primario y pasivo tras la fijación
de la membrana.
Fig. 13. Aspecto de la cresta ósea seis meses después de la regeneración ósea.
Fig. 14. Membrana y pins retirados.
Fig. 15. Implantes de 3i (Implant Innovations) colocados en las posiciones 21 y 11.
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Fig. 16. Cierre tras la colocación de los implantes.
tejidos blandos durante el periodo cicatricial, que se
estableció en 6 meses. Para evitar la movilidad de la
membrana y el consecuente encapsulamiento fibroso
de la misma, se fijó mediante tres pins de titanio, dos
colocados en vestíbulo y uno en lingual. La línea de
incisión se cerró con seda de 4/0 después de liberar el
periostio para permitir el cierre pasivo del colgajo y
evitar alguna posible dehiscencia. Una dehiscencia
durante el periodo de formación ósea conllevaría una
posible infección, tener que retirar la membrana y una
detención del proceso de neoformación ósea. La
paciente se medicó con Augmentine 875 mg 1/8 horas
durante una semana e Ibuprofeno 600 mg 1/8 horas
durante 3-4 días. Se esperó seis meses para completar
la regeneración.
Pasado este tiempo, y previo a la cirugía de colocación de los implantes, se solicitó un TAC de la zona
maxilar anterior. Se realizó la incisión y el despegamiento mucoperióstico de espesor total, se retiraron los
pins y la membrana no reabsorbible. Verificamos que
la anchura se había aumentado en 3 mm y se procedió
a la colocación de dos implantes de 3i Osseotite
(Implant Innovations, Inc) con superficie rugosa grabada al ácido de 3,75 mm de diámetro y 11,5 mm de
largo. El hueso que se formó resultó ser de tipo II/III.
Los implantes obtuvieron estabilidad primaria y se
dejaron sumergidos por otros cuatro meses. La restauración, que realizó el prostodoncista cinco meses después, fue cementada.
CONCLUSIÓN
Se ha presentado un caso clínico mostrando el tipo de
tratamiento que se puede realizar en unas determinadas condiciones de anchura y altura ósea, en las que
las corticales vestibular y palatina estén separadas
por hueso esponjoso. Debemos cuidarnos durante el
estudio de determinar la línea de sonrisa y la longitud que la corona definitiva tendrá para no comprometer la estética.
44
Scipioni et al. realizaron un estudio en 1994 en el
que hicieron un seguimiento durante 5 años de
pacientes a los que habían realizado esta técnica con
colocación simultánea de implantes Tübingen e IMZ
(Interpore International, Irvine, CA). Obtuvo un
88,5% de éxito con los primeros y un 99% con los
segundos. Simion et al. presentaron en 1992 cinco
casos realizados en cinco pacientes a los que les practicó esta técnica combinada con regeneración ósea
guiada. Sethi A. y Kaus T. publicaron, en el año 2000,
un estudio clínico a medio plazo sobre la técnica con
osteótomos y la colocación de implantes. Colocaron un
total de 449 implantes y les hicieron un seguimiento
medio de 27 meses. El porcentaje de éxito fue de 97%.
Son, pues, varios los autores que han publicado
sobre este respecto, algunos de ellos con estudios a
medio y largo plazo, con buenos resultados tanto
estéticos como funcionales; por esta razón, la técnica
de split-crest se sitúa y se recomienda como una
opción más para el tratamiento de pacientes parcial o
totalmente desdentados con las características óseas
que se han citado.
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8. Wilson DJ. Ridge mapping for determination of alveolar ridge width. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;
4: 41-43.
MAXILLARIS • ABRIL - 2002
CIENCIA Y PRÁCTICA
Selladores de Fosas y Fisuras.
Estudio Clínico
AUTORA
CARLOTA SUÁREZ GARCÍA
Carlota Suárez García
Técnica Superior de Higiene Bucodental.
Gijón (Asturias).
AGRADECIMIENTOS:
Al Dr. Vicente García González, por dirigirme en este trabajo y hacerme recordar y estudiar de nuevo muchos conceptos
de epidemiología y estadística ya olvidados.
A la Dra. Mª de los Ángeles Miranda Peláez, por estar ahí
todos los días revisando mi trabajo y prestándome su apoyo.
INTRODUCCIÓN
Hipótesis: ¿Es realmente eficaz el sellador de fosas y
fisuras como tratamiento preventivo de la caries dental?
OBJETIVOS
1. Observar la relación existente entre el sellado de
fosas y fisuras como tratamiento preventivo de la
caries en primeros molares definitivos y la aparición
de caries oclusales en dichas piezas dentarias.
2. Observar la posible diferencia en cuanto a la incidencia de caries en función del sexo.
3. Valorar la efectividad de la educación sanitaria como
medida preventiva de la caries dental.
4. Justificar las actuaciones del/la higienista dental en
un programa de salud bucodental.
MATERIAL Y MÉTODOS
Material y metodología clínica
El diseño del estudio fue descriptivo longitudinal.
Para la realización de este estudio se han tomado datos
sobre una cohorte de 129 escolares, nacidos en 1988, de
entre los participantes en el Programa de Salud Buco-
46
dental (PPSB) del INSALUD y que constituyen a su vez
el total de niños nacidos en ese año que han acudido,
para el desarrollo de dicho programa, al servicio de
odontoestomatología del Centro de Salud de Laviada, en
el Área Sanitaria V de Asturias.
El seguimiento de los escolares se ha llevado a cabo
durante 6 años (desde los 6 años, edad de erupción del
primer molar definitivo, hasta los 12 años, edad de
erupción del segundo molar definitivo). Durante este
periodo, los niños acudieron al servicio de odontoestomatología en cuatro ocasiones (a los 6, 8, 10 y 12 años de
edad). Los datos a los que se hace referencia en este
estudio se han recogido en el periodo comprendido entre el curso escolar 1994/95 y el 2000/01.
Para la mejor comprensión del procedimiento clínico
se describen a continuación las actividades realizadas en
cada una de las visitas de los escolares al servicio de
odontoestomatología:
• 1ª visita (curso escolar 1994/95; 6 años de edad):
– Toma de datos personales (nombre dirección, teléfono...)
– Revisión bucodental (nº de caries, higiene, tipo de
oclusión...). La exploración de la caries dental fue
visual con buena iluminación. Siempre se llevó a
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CIENCIA Y PRÁCTICA
cabo por el mismo equipo odontológico (odontoestomatólogo de área e higienista de área del C.S.
Laviada).
– Educación sanitaria y motivación del escolar y de
sus tutores (que deberán reforzar en casa los
hábitos inculcados). Las explicaciones de educación sanitaria se hicieron de modo oral a los
niños y tutores en la misma sesión, dedicando
aproximadamente 20 minutos y entregándoles
además un recordatorio escrito de todo lo explicado en la consulta.
- Aplicación de sellados de fosas y fisuras en primeros molares definitivos erupcionados sanos en caso
de cumplirse los criterios publicados por la Consejería para el PPSB (surcos profundos o niño minusválido; cualquier niño con caries oclusal en uno
de los primeros molares permanentes o más de tres
caries en dentición decidua).
En cuanto a la técnica de colocación, todos los escolares fueron tratados según el protocolo preestablecido.
El aislamiento se hizo con rollos de algodón y sistema
de aspiración, por tratarse de sellados en diferentes cuadrantes. Se grabó la superficie oclusal con ácido ortofosfórico al 37% en jeringa y la aplicación del sellador
(fotopolimerizable y opaco) se hizo con pincel.
De los 129 escolares que formaron la muestra cumplieron criterios de sellado 95, de los cuales 46 fueron
varones y 49 mujeres.
• 2ª visita (curso escolar 1998/99; 8 años de edad):
– Actualización de datos (en caso de cambios de teléfono, domicilio...).
– Revisión bucodental (se comprobó el estado de los
selladores en aquellos casos en que se habían aplicado, nº de caries, tipo de oclusión...) y toma de datos.
– Educación sanitaria (se potenciaron los nuevos
hábitos adquiridos, se modificaron los erróneos y
se introdujo la utilización de la seda dental).
– Se les dio una nueva cita para tratamiento con
selladores de fosas y fisuras de primeros molares
definitivos sanos a aquellos niños con criterio de
sellado que no hubiesen tenido erupcionados los
primeros molares en la primera revisión y a aquellos que hubiesen perdido el sellado.
• 3ª visita (curso 1998/99; 10 años de edad):
– Actualización de datos.
– Revisión bucodental.
– Educación sanitaria y promoción de la salud bucodental.
– Se les dio una nueva cita para tratamiento con selladores de fosas y fisuras de 1os molares definitivos
sanos a aquellos niños con criterio de sellado que presentaran una pérdida del mismo.
• 4ª visita (curso 2000/01; 12 años de edad):
– Actualización de datos.
– Revisión bucodental.
– Educación sanitaria y promoción de la salud
bucodental.
– Se les dio una nueva cita para tratamiento con selladores de fosas y fisuras de 1os molares definitivos
sanos a aquellos niños con criterio de sellado que presentaran una pérdida del mismo.
– A partir de esta visita, se empezaron a sellar los
segundos molares definitivos.
Metodología estadística
Se efectuó un análisis estadístico de las variables a
estudio (aplicación o no de sellador, presencia de
caries, sexo), se calculó la incidencia acumulada de
caries para todo el periodo, así como su riesgo relativo con los intervalos de confianza en la población
estudiada.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el
paquete estadístico SPSS para Windows y la prueba utilizada fue el chi-cuadrado.
Los datos fueron introducidos en una base de datos de
Excel, para posteriormente ser analizados por el SPSS.
Las variables utilizadas fueron:
• sexo.
• sellado (tratados o no tratados).
• caries (presencia o ausencia).
RESULTADOS
Los resultados obtenidos en este estudio son los que se
enumeran a continuación:
1. De los 95 escolares tratados con sellador de
fosas y fisuras, 22 presentaron caries (fig. 1).
2. De los 34 escolares no tratados con sellador
de fosas y fisuras, 17 presentaron caries
(fig. 2).
3. Se observa una relación estadísticamente significativa con una P = 0,003 entre la realización o no de sellados de fosas y fisuras y la
presencia o no de caries dental (fig. 3).
4. De los 46 varones tratados con sellador de
fosas y fisuras, 7 presentaron caries (fig. 4).
5. De los 15 varones no tratados con sellador de
fosas y fisuras, 6 padecieron caries (fig. 5).
6. De las 49 mujeres tratadas con sellador de
fosas y fisuras, 15 presentaron caries (fig. 6).
7. De las 19 mujeres no tratadas con sellador de
fosas y fisuras, 11 presentaron caries (fig. 7).
8. El RR (Riesgo Relativo crudo) para todos
los estratos fue de 0,46.
DISCUSIÓN
Los datos obtenidos tras la realización del estudio
descrito nos indican una indudable efectividad de los
selladores de fosas y fisuras como medida preventiva
de las caries oclusales en la población infantil, puesto
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CIENCIA Y PRÁCTICA
RELACIÓN SELLADO-CARIES
RELACIÓN NO SELLADO-CARIES
NO SELLADOS (%)
SELLADOS (%)
figura 1
figura 2
RELACIÓN SELLADO-CARIES EN VARONES
RELACIÓN NO SELLADO-CARIES EN VARONES
SELLADOS (%)
NO SELLADOS (%)
figura 4
figura 5
RELACIÓN SELLADO-CARIES EN MUJERES
RELACIÓN NO SELLADO-CARIES EN MUJERES
NO SELLADOS (%)
SELLADOS (%)
48
figura 6
figura 7
que los escolares tratados con selladores sufrieron un
menor número de caries que aquellos a los que no se
les había practicado dicho tratamiento.
También se debe tener en cuenta que los escolares
que formaban la muestra fueron instruidos para la
adquisición de correctos hábitos higiénico-dietéticos,
independientemente de haber sido tratados con
selladores, pudiendo tener este factor una influencia
positiva en el éxito del tratamiento, puesto que dado
el origen multifactorial de la caries, toda medida preventiva, en este caso el sellador de fosas y fisuras, no
debería ser administrada de forma aislada.
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CIENCIA Y PRÁCTICA
VALOR
GL. SIG. ASINT. SIG. EXACTA
(BILATERAL)
Chi-cuadrado de Pearson
8,553
1
0,003
Corrección de continuidad
7,328
1
0,007
Razón de verosimilitud
8,15
1
0,004
0,005
Estad. exacto de Fisher
Asociación lineal por lineal
Nº de casos válido
8,487
1
SIG. EXACTA
(UNILATERAL)
0,004
0,004
129
figura 3
Los resultados relativos al sexo
nos indican un mayor porcentaje de
caries en mujeres que en varones.
Esto podría ser debido a que la
erupción del primer molar definitivo en el sexo femenino tiene lugar
con varios meses de antelación respecto al sexo masculino, con lo que
dicha pieza dentaria permanecería
más tiempo expuesta a los factores
de riesgo.
Puesto que el RR (Riesgo Relativo) no se modificó en función del
sexo, esta variable no constituye
un factor de confusión.
Fueron llevados a cabo estudios
con resultados contradictorios respecto a la utilización de selladores
de fosas y fisuras por sus posibles
efectos secundarios, debido a alteraciones hormonales en niños (únicamente varones) en relación a su
contenido en bis-fenoles. Como
consecuencia de la difusión de
estos estudios, no se llevó a cabo la
colocación de selladores como tratamiento preventivo de la caries
dental en todos los casos en que
estarían indicados.
Se puede observar asimismo, la
posible utilización de selladores de
fosas y fisuras como tratamiento
conservador de caries incipientes
de esmalte, basándose en el hecho
de que impediría la multiplicación
bacteriana al interferir en el aporte
de nutrientes. Esta práctica puede
50
ser controvertida y nos ocuparía
otro estudio independiente, pero
sus fundamentos residen en el
hecho de que la caries incipiente
sellada no progresa y esto representa el procedimiento más conservador para prevenir la caries a la
vez que conserva la estructura dental más natural.
CONCLUSIONES
Mediante este estudio, se ha encontrado una relación estadísticamente
significativa entre la presencia de
caries oclusales en primeros molares
definitivos y la ausencia de sellado
preventivo de los mismos.
Asimismo, se aprecia una relación
estadísticamente significativa en la
aparición de caries en relación al
sexo, siendo mayor la incidencia de
caries en el sexo femenino.
Queda justificado, por lo reflejado del primer apartado, la función
del/la higienista dental en un programa comunitario de salud bucodental como agente preventivo y
educador sanitario para prevenir la
aparición de caries en la población
infantil.
Desde la primera aplicación de
selladores de fosas y fisuras en
1967, su utilización va en aumento
hasta nuestros días. Ello es debido a
la mejora de las técnicas y materiales de sellado y a la alta cualifica-
MAXILLARIS • ABRIL - 2002
ción de los profesionales de la odontología en el campo de la prevención
bucodental.
Bibliografía
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Interamericana (Heal thcare
Group), cap 8, Julio 2000.
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Comunitaria, 1997-13 (supl).
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Furuelos R. Programa de
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Asturias (INSALUD). Edit.
Consejería de Servicios Sociales
1992 y 1997.
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etiología, patología y prevención.
Edit. El Manual Moderno, 1987.