EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÌ DE LES INFECCIONS NOSOCOMIALS

oct 2012
1. Definició
2. Antecedents histórics
3. Frequència, característiques i tipus d’IN
a. Principals localitzacions
b. Factors de risc
c. Principals microorganismes
4. Vigilància i control
5. Precaucions d’aïllament
Dra. Magda Campins
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB
Una infecció nosocomial és aquella que es
desenvolupa durant l'hospitalització del
malalt i que no es trobava present, ni en
període d'incubació en el moment de
l’admissió a l’hospital.
Les infeccions que es produeixen abans de
les 72 hores de l’ingres es consideren
d'origen comunitari, a excepció de les
bacterièmies en que aquest periode de temps
es de 48 hores.
INFECCION NOSOCOMIAL
CONCEPTO
√ 48 - 72 h POST-INGRESO
√ POSIBILIDAD DE INFECCION RELACIONADA CON
UN INGRESO PREVIO
√ POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICAR LA INFECCION
TRAS EL ALTA
INFECCION NOSOCOMIAL
TRASCENDENCIA LEGAL
• RESPONSABILIDAD DEL MEDICO
• RESPONSABILIDAD DE LA INSTITUCION
• RESPONSABILIDAD AUTORIDADES SANITARIAS
!
I. SEMMELWEIS (1818-1865)
!" !
#$
Joseph LISTER (1827-1912)
Mortalidad materna por fiebre puerperal
General Hospital, Vienna, Austria, 1841-1850
Mortalidad materna (%)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1841
1842
1843
1844
1845
Médicos
1946
1847
1848
1849
1850
Matronas
~ El lavado de manos reduce la frecuencia de infecciones ~
Adaptado de: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
* $%&+
%& !!!' () %&
INCIDÈNCIA
PREVALENÇA
5-7%
6-12%
Prolongació de l'estada a l'hospital (2-11 díes)
Mortalitat directe (1-1,5%)
Contribució a la mortalitat (3-4%)
Infeccions Endèmiques: 98%
> 30% casos son evitables
PREVALENCIA DE PACIENTES CON INFECCIÓN.
PREVALENCIA GLOBAL DE ESPAÑA
EPINE 1990-2010
Prevalencia %
10
8,5
7,8
8
7,3
7,1 7,2
6,9
7,2
6,9
6,7
6,9 6,9
6,7
6,7
6,5
6,5
6,9
6,8
7
7
6,8
6,7
6
4
2
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Años
PREVALENCIA DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES SEGÚN ÁREAS DE ASISTENCIA
MEDICINA
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
CIRUGÍ
CIRUGÍA
AT. INTENSIVA
GINEC. OBST.
PEDIATRÍ
PEDIATRÍA
0
10
20
30
Prevalencia de infecciones nosocomiales %
40
$
,
!
Percentatge
sobre el total %
Inf. Urinàries
20-22%
Inf. Respiratòries
20-23%
Inf. Quirúrgiques
17-23%
Bacterièmies
10-15%
Altres
21-26%
Mortalitat
30-40%
Mortalitat
25-60%
! $ %&
!
$(& .
FACTORS DE L'
HOSTE
FACTORS DE L'
AGENT ETIOLÒGIC
FACTORS DE L'
AMBIENT
!
!$
$
/
"
/
" !
!
Condicions intrínseques:
Edat: ancians, neonats
Estat nutricional: desnutrició, obesitat
Malalties de base: cremades severes, leucèmies,
SIDA, neoplàsies
Condicions degudes a l'assistència:
Tractament mèdic: antibiòtics, immunosupresió,
antiàcids
Instrumentació: catèter vascular central i perifèric,
catèter urinari, aspiracions, intubació traqueal,
assistència respiratòria, drenatges quirúrgics
Intervenció quirúrgica: transplantaments, protesis
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
ALTERACIÓN MECANISMOS DE DEFENSA
•
•
•
•
•
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
CATÉTERES
SONDA URINARIA
INTUBACIÓN
QUIMIOTERAPIA
!$
/0 ! ! #0
Agents més frequents: bacteris i fongs
(virus en pediatria)
Canvis en l'ecologia dels patògens
nosocomials (gram +
gram -)
FACTORS
– Adherencia microbiana
– Producció de toxines
– Resistència antibiòtica
– Adaptabilitat ambiental
'
/0 ! ! #0
1970: Cocs grampositius, sobretot estafilococs
1975-85: Bacils entèrics gramnegatius i
Pseudomonas aeruginosa
Des de 1985 fins ara:
Staphylococcus aureus resistent a la
Meticil·lina (SARM)
S. epidermidis resistents
Acinetobacter baumanii
Enterococs resistents a glucopèptids (VRE)
Enterobacteris productors de
betalactamases (Klebsiella, E. coli BLEE,…)
Fongs: Aspergillus, Scedosporium
EVOLUCIÓN DE LOS GRAM- Y GRAM+
EN LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPINE 1990-2010
55
Porcentaje sobre el total de microorganismos %
Gram negativos
50
45
Gram positivos
40
35
30
GramGramGram+
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
50,7
37,5
46,9
39,5
47,6
39,9
48,1
44,2
47
45,5
50,2
40,5
50,7
40
50,2
41,5
49,7
40,8
51,4
40,3
Años
51
40,5
49,7
41,9
51,9
38,5
52,1
38,7
51,2
38,3
51,1
37,9
52,8
36,7
53,4
35,1
51,1
38,4
54,4
34,3
PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
POR PATÓGENOS SELECCIONADOS
EPINE 1990-2010
6
Porcentaje sobre el total del añ
año %
5
S. aureus meticilinameticilina-resist.
4
Candida albicans
3
Acinetobacter baumannii
2
1
0
Acinetobacter baumannii
S. aureus meticilinameticilina-resist
Candida albicans
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1,4
0,4
1,5
1,4
2,2
2,3
2
2,1
1,5
1,7
2,1
1,3
2
1,8
3,1
2
2,6
2,5
2,8
3,4
3,1
3,1
2,6
4,8
2,5
4
2,7
4
3,5
4,6
2,6
4,7
4,1
5,1
2,8
4,8
2,9
5,1
3,3
3,8
2,4
3
2,7
2,5
2,3
3
2,9
3,1
3,8
3,2
3,3
3,1
3,6
3,5
5,4
5,8
5,1
5,7
4,9
5,6
Años
!!
0
!,"1
! 2
$
& &$& $
! !
Espanya 1990-2005. Estudi EPINE
Percentatge sobre el total de S. aureus %
45
50
41
40
36
40
22
37
25
19
25
18
14
20
10
42
29
26
30
45
5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
$
$
'$
$ $
0
El personal sanitari
• Mans
• Pell
• Cabell
• Vies respiratòries superiors
El pacient
• Focus infecciosos distants
• Colonització de la pell
• Flora normal de la pell i mucoses
El medi ambient: aigua, aliments,
equipament, medicació, aire
!
$
Transmissió per contacte
• Directe: mans, guants, pell adjacent a la incisió, aplicació
d’antisèptics contaminats, vendatjes
• Indirecte:
Secrecions, esquitxos
Tos, estornut
Per “fómites”
Transmissió per via aèria
• Inhalació (Grip, Legionella, Pneumocystis jiroveccii, TBC)
• Partícules a distància (pols, fongs: Aspergillus)
Transmissió sérica: Hepatitis C, VIH, hepatitis B
3
0)
!
$
- VIGILÀNCIA: informació
- CONTROL: actuacions
• Objectiu de la Vigilància: determinar i
seguir el nivell d’infecció endèmica i
detectar les infeccions epidèmiques
• Objectiu del Control: definir, aplicar i
mantenir mesures preventives
0)
,
#0
Tipus: Global, Limitada, Per objectius
Mètodes:
Estudis d‘Incidència
Estudis de Prevalença
Búsqueda de casos
Estudi de brots epidèmics
Criteris o definicions de les IN (SENIC, 1988)
Fonts de les dades:
Laboratori de Microbiologia
Unitats d'hospitalització
Altres fonts: Farmàcia, RX,...
Altres aspectes de la vigilància
Mostreigs de vigilància ambiental: aire,
aigua, productes diversos, aliments
Sistemes de vigilància de les IN
!
&
4
+
• Seguiment dels malalts des de l'ingrés fins l'alta
• Tots el malalts d'un centre, servei o, p.e., el operats de
cirurgia neta
• Es registra la pràctica d'instrumentacions i operacions
• S'observa la possible aparició d'una o més IN
• Es calcula la taxa d’incidència. Formes d’expressar-la:
per 100 pacients seguits (p.e.: 5%)
pel total de pacients donats d’alta en un mes o any (pe, 350 infeccions
en l’any / 6000 pacients any = 5,8%)
per 1.000 dies d’estada (pe: 6 infeccions / 1.000 dies estada)
per 1.000 instrumentacions (pe: 15 / 1.000 cateterismes centrals)
!
&
$'
5
• Es revisen tots el malalts ingressats en un
moment determinat (breu interval de tempsdies) i es cuantifica la presència d’infeccions
noscomials
• Es un tall transversal
• De fàcil realització
• Es calcula la prevalença d’IN
• No es poden fer implicacions causals
• Hi ha una sobre-representació dels malalts de
llarga estada
&$
!
$
Organització bàsica
• Comitè d'
Infeccions
• Infermera epidemiòloga i metge epidemiòleg
Vigilància de la infecció
Programes de control: normativa bàsica
• Precaucions estàndard i aïllament de malalts
• Rentat de mans: és la mesura més eficaç!
• Protocols d’asèpsia en les instrumentacions:
cateterització vascular, cateterisme urinari,...
• Guia de profilaxi antibiòtica en cirurgia
• Preparació prequirúrgica dels pacients
• Esterilització del material
Formació del personal
Avaluació de les mesures de control
'
'
!
$
!
$
/
/ ))
&
&$
$
6
7
6
78
8
Categoria 1. Mesures d'eficàcia provada
• Esterilització
• Rentat de mans
• Sondatge urinari tancat
• Vigilància dels catèters endovenosos
• Tècnica de "no tocar" amb les mans, directament
• Profilaxi antibiòtica en cirurgia contaminada
• Vigilància de la teràpia respiratòria
Categoria 2. Eficàcia raonable, suggerida per l'experiència
• Aïllament de malalts
• Educació del personal
T. Eickhoff, 1984
'
'
!
$
!
$
/
/ ))
&
&$
$
6
68
8
Categoria 3. Mesures d'eficàcia dubtosa o desconeguda
•
•
•
•
•
•
•
Desinfecció del terra, parets, lavabos, aigüeres
Ús de llum ultraviolada
Nebulització de desinfectants
Profilaxi antibiòtica en cirurgia neta
Ús de fluxe laminar
Mostreig rutinari del medi ambient
Filtres en els sistemes d'infusió intravascular
T. Eickhoff, 1984
Mesures de prevenció de les IN
Importància dels programes d’intervenció
“Paquets de mesures d'eficàcia provada”
(BUNDLES)
Reforçar 5 mesures:
- Higiene de mans
- Us de tècnica estèril durant la inserció del catèter
- Antisèpsia de la pell amb clorhexidina 2%
- Evitar la localització femoral
- Retirar els catèters innecesaris
Mesures específiques de prevenció de les IN
Infecció urinària:
Infecció respiratòria:
Restringir l’ús de sondes urinàries
Tècnica asèptica per la inserció
Ús de sondes de circuit tancat
Assegurar el flux d’orina descendent i continu
No recanvi de sondes a intervals fixes
Posició del llit semisentat (> 30º)
Descontaminació oral amb antisèptics
Restringir ús antiàcids
Aspiració continua de secrecions subglòtiques
Control dolor postoperatori
Utilitzar aigua estèril per les nebulitzacions
Infecció quirúrgica:
Bacterièmia:
Higiene prequirúrgica del malalt
No rasurar (tallar el pel)
Profilaxi antibiòtica
Tècnica quirúrgica asèptica
Esterilització del material
Ventilació adequada del quiròfan
Tècnica estèril col·locació i canvi d'apòsits
Tècnica estèril inserció catèters
Higiene de mans
Ús preferent vena subclàvia
Antisèpsia zona d’inserció amb clorhexidina 2%
Retirar el catèter precoçment
Precauciones universales o estándar
Precauciones de transmisión por AIRE
Precauciones de transmisión por GOTAS
Precauciones de transmisión por CONTACTO
Se aplican a:
- Sangre
- Todos los fluidos corporales, secreciones y
excreciones, excepto sudor
- Piel no intacta
- Mucosas
1. Lavado de manos
2. Uso de guantes si contacto con sangre u
otros fluidos corporales, mucosas o piel no
intacta
3. Mascarilla y protectores oculares si riesgo
salpicaduras
4. Desechar todo el material punzante y
cortante en contenedores rígidos (no
recapuchar)
OBJETIVO:
Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por
el aire en partículas < 5 µ. que proceden del paciente o están
contenidas en partículas de polvo
Tuberculosis pulmonar, laríngea o bronquial
Varicela
Sarampión
Herpes zóster diseminado o localizado en
inmunodeprimidos
Fiebres hemorrágicas, SARS...
1. Habitación individual con presión negativa
2. Mascarilla (tipo P2 o P3 para TBC) (resto, mascarilla
convencional) (no necesario en personas inmunes)
3. Lavado de manos
4. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación
(mascarilla convencional si es necesario)
5. Minimizar número de visitas
OBJETIVO:
Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por
el aire en partículas > 5 µ. que se generan al toser, estornudar...
E. invasora por Haemophilus influenzae tipo b
E. invasora por Neisseria meningitidis (< 24 h.)
Escarlatina, faringitis estreptocócica, difteria
Tos ferina
Infecciones respiratorias víricas: gripe, rubéola,
parotiditis, adenovirus, parvovirus B19
1. Habitación individual (no necesario si distancia entre
camas > 1 m.)
2. Mascarilla convencional en distancias < 1 m. del paciente
3. Lavado de manos
4. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación
(mascarilla convencional si es necesario)
5. Minimizar número de visitas
OBJETIVO:
Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por
contacto directo o indirecto
Infecciones/colonizaciones por microorganismos multirresistentes
(MARSA, VRE, ...)
Infecciones entéricas en niños incontinentes (rotavirus,
Salmonella, Shigella, C. difficile, hepatitis A, Giardia, E. coli
O157:H7)
VRS, virus parainfluenza
Infecciones cutáneas muy contagiosas (herpes simple neonatal,
impétigo, escabiosis, pediculosis, inf. estafilocócica en
neonatos...)
Conjuntivitis viral (adenovirus)
1. Habitación individual (compartida entre pacientes con la
misma infección)
2. Lavado de manos con jabón antiséptico (clorhexidina)
3. Guantes para cualquier manipulación del paciente
4. Bata al entrar en la habitación y mascarilla convencional
(MARSA o infecciones respiratorias)
5. Equipos y material de uso exclusivo para el paciente
6. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación