solicitud de póliza de seguro colectivo de accidentes

SOLICITUD DE PÓLIZA DE
SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES PERSONALES
Por la presente se solicita a PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE DE GUATEMALA, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. (en
adelante denominada LA COMPAÑÍA) un Seguro Colectivo de Accidentes Personales, para los asegurados elegibles del
Contratante que aparece a continuación. Si la misma es aceptada será emitida de la manera siguiente:
1) INFORMACION GENERAL DEL CONTRATANTE:
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMERCIAL: ___________________________________________________
DIRECCIÓN:
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TELÉFONO: ________________
NIT: _________________
2) FECHA DE VIGENCIA: ___________________________ FECHA DE ANIVERSARIO: ________________________
El seguro para los asegurados elegibles entrará en vigor en la fecha convenida entre el Contratante y la Compañía de
acuerdo a lo indicado en la cláusula de elegibilidad.
3) CONTRIBUCION EN EL PAGO DE PRIMAS:
SI
NO
ASEGURADO TITULAR:
DEPENDIENTES:
Nota: El plan es contributivo cuando los asegurados contribuyen al pago de primas. El plan es no contributivo cuando el
contratante paga la prima total de la póliza.
4) MONEDA:
QUETZALES: ____
DÓLARES: ____
OTROS: __________________________
5) FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS:
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
6) CONDICIONES DE ELEGIBILIDAD:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
7) CLASES DE ASEGURADOS ELEGIBLES:
Para los efectos de las coberturas básicas y de los anexos, así como de las sumas aseguradas de los mismos, los
asegurados y sus coberturas y sumas asegurables se comprenderán dentro de las siguientes clases:
CLASE
DESCRIPCIÓN
1
2
3
4
ESPECIFICACIONES ADICIONALES: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
8) CUADRO DE COBERTURAS:
Beneficios aplicables al asegurado titular.
8.a) Cuadro de Cobertura Básica – Muerte Accidental
CLASE 1
SUMA ASEGURADA
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
SUMA ASEGURADA
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
ASEGURADO TITULAR:
Beneficios aplicables a los dependientes elegibles
8.b) Cuadro de Cobertura Básica – Muerte Accidental
CLASE 1
DEPENDIENTES:
8.c) Cuadro de Coberturas Opcionales –Anexos
Beneficios aplicables al Asegurado Titular: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Beneficios aplicables a los Dependientes Elegibles: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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CLASE 1
ANEXO 1 - Desmembración
Accidental
ANEXO 2 - Indemnización
Diaria por Incapacidad
Total o Parcial
ANEXO 3 - Reembolso de
Gastos Médicos por
Accidente
ANEXO 4 - Reembolso de
Gastos Funerarios por
Accidente
ANEXO 5 - Indemnización
Adicional por Muerte
Accidental en Transporte
Público
ANEXO 6 - Indemnización
Adicional por Muerte
Accidental en Transporte
Privado
ANEXO 7 - Renta Adicional
Mensual por Muerte del
Asegurado Titular
ANEXO 8 - Renta Diaria por
Hospitalización
ANEXO 9 - Enfermedades
Graves
Coberturas Anexo 9:
CÁNCER
ACCIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
INFARTO AL MIOCARDIO
REVASCULARIZACIÓN
CORONARIA (BY-PASS)
INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
MAYORES
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
PARÁLISIS DE LAS
EXTREMIDADES
PÉRDIDA DE MIEMBROS
CEGUERA
SUMA ASEGURADA
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
9) ESPECIFICACIONES ADICIONALES:
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Queda aceptado de conformidad que toda la información administrativa necesaria concerniente a todos los
asegurados titulares y sus familiares elegibles estará sujeta a las estipulaciones de la (s) póliza (s) y deberá ser
suministrada a la Compañía por el Contratante, y que esta solicitud formará parte del Contrato que será emitido por la
Compañía y que todas las declaraciones aquí contenidas, así como en los documentos adjuntos son verídicos.
En la Ciudad de Guatemala el: _______ de ______________________ del 20___.
Nombre del Contratante: ___________________________________
Firma y Sello del Representante Legal: ______________________________________
_____________
Sello
Firma del Intermediario: _____________________________________
_____________
Sello
Texto registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 1527-2012 del 07 de agosto del 2012.