Guía on-line –consensuada entre farmacéuticos y médicos– para el
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PROYECTO GANADOR Guía on-line –consensuada entre farmacéuticos y médicos– para el ajuste posológico de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal Maria Antonia March Pujol Alberto Martínez Castelao María Ángeles Vía Sosa María Rubio Valera Roberto Alcázar Arroyo José Luis Górriz Teruel Marta Roig Martínez Isabel Martínez Fernández Pere Travé Mercadé Barcelona INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud debido a su elevada incidencia, prevalencia, morbimortalidad y coste socioeconómico1,2. La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública emergente en todo el mundo. En España3 se estima que un 11% de la población adulta la padece. Su prevalencia aumenta a un 21% en pacientes de 64 años o más, y hasta un 35%-40% en pacientes con hipertensión arterial o diabetes mellitus. Se trata de una enfermedad que produce ingresos hospitalarios complejos y una disminución muy considerable de la calidad de vida de los pacientes. La fase terminal conduce al tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante), que tiene un coste económico 6 veces superior al tratamiento de pacientes con VIH y 24 veces superior al de los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 48 área farmacéutica Según los valores de filtrado glomerular estimado (FGe), la enfermedad renal crónica (ERC) se clasifica en 5 estadios4: Estadio 1 valor FGe > 90 ml/min/1,73m2, con daño renal Estadio 2 valor FGe entre 60 y 89 ml/min/1,73m2, con daño renal Estadio 3a valor FGe entre 45 y 59 ml/min/1,73m2 Estadio 3b valor FGe entre 30 y 44 ml/min/1,73m2 Estadio 4 valor FGe entre 15 y 29 ml/min/1,73m2 Estadio 5 valor FGe < 15ml/min/1,73m2 En estudios anteriores5,6 se ha constatado que 1 de cada 3 pacientes crónicos, polimedicados, mayores de 65 años, atendidos en las farmacias comunitarias de Cataluña presentaban algún grado de deterioro de la función renal y tenían algún problema relacionado con la seguridad de los medicamentos (PRM). Además se constató que uno de cada dos medicamentos que utilizaban estos pacientes eran susceptibles de vigilancia farmacéutica (seguimiento farmacoterapéutico) o de ajuste posológico de la medicación por parte del médico. Sin embargo, pocos farmacéuticos comunitarios ofrecen este servicio a sus pacientes desde las farmacias7. Para poner en marcha este servicio de atención farmacéutica en las farmacias comunitarias, el Grupo de Docencia e Investigación en el ámbito de Farmacia Práctica de la facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona (FAP-UB) elaboró una guía en formato Excel8 que recogía 287 principios activos de los medicamentos más prescritos en el ámbito de la atención primaria, y cuya vía de eliminación fuera la renal. Se constató la necesidad de diseñar y elaborar una herramienta ágil y rápida para facilitar y promover la intervención farmacéutica en colaboración con los prescriptores con el fin de garantizar el uso seguro de los medicamentos por parte de los pacientes. En este contexto, y para promover la investigación en este campo y la transferencia de conocimiento y su aplicación práctica (I+D+i), se firmó un convenio de colaboración entre la Unidad de Estancias en Prácticas Tuteladas de la Universidad de Barcelona y la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) para consensuar los criterios relacionados con el ajuste posológico de los medicamentos incluidos en la guía. Se consideró necesario aportar una visión clínica a la guía definiendo las recomendaciones a seguir para el uso seguro de cada medicamento, según las consideraciones de los especialistas en Nefrología en relación con el ajuste posológico de los medicamentos en función de los valores del filtrado glomerular del paciente. Para desarrollar este proyecto se llevaron a cabo diferentes reuniones entre los miembros de los dos equipos y se consideró la necesidad de crear una base de datos electrónica en una aplicación web para gestionar los contenidos de la misma. 49 OBJETIVO Objetivo principal • Crear una base de datos on-line de medicamentos consensuada entre farmacéuticos y médicos, accesible desde una aplicación web, que permita consultar el ajuste posológico de los medicamentos y las intervenciones a realizar en función del filtrado glomerular estimado (FGe) de los pacientes. Objetivos secundarios • Definir los elementos a tener en cuenta en la elaboración de la base de datos de medicamentos on-line. • Categorizar el riesgo de cada medicamento para indicar el grado de precaución en su uso en función del valor del filtrado glomerular estimado (FGe) del paciente. • Determinar el seguimiento clínico necesario que requiere cada paciente para garantizar la seguridad en el uso de los medicamentos y consensuar, en función del valor del filtrado glomerular estimado (FGe), qué actividad le corresponderá a cada profesional del equipo multidisciplinar (farmacéutico, médico de atención primaria y/o nefrólogo). • Diseñar y elaborar la aplicación web para la utilización de la base de datos de medicamentos on-line en la práctica asistencial. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño Para poner a disposición de los profesionales sanitarios una herramienta con la información actualizada y aplicable a la práctica clínica se llevaron a cabo diferentes actuaciones: 1. Revisión sistemática de las bases de datos de información sobre el medicamento. 2. Creación de grupos de discusión entre profesionales farmacéuticos y nefrólogos. 3. Adaptación de la información recogida sobre los medicamentos a las tecnologías de la información y comunicación (TIC). Emplazamiento y destinatarios Este trabajo se desarrolló de forma colaborativa entre miembros del Grupo de Docencia e Investigación en el ámbito de Farmacia Práctica de la facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona (FAP-UB) y miembros del grupo trabajo de médicos especialistas en Nefrología de la Sociedad 50 área farmacéutica Española de Nefrología (S.E.N.). Los destinatarios de la herramienta son farmacéuticos y médicos colegiados en los respectivos colegios oficiales provinciales de España. Material 1. Guía formato Excel de medicamentos. A partir de la guía de medicamentos de atención primaria disponible en la web http://www.ub.edu/ farmaciapractica el grupo de Farmacia Práctica revisó cada uno de los medicamentos teniendo en cuenta la información contenida en 5 bases de datos. 2. Bases de datos de medicamentos. Se utilizaron 5 bases de datos de medicamentos para obtener la información sobre la eliminación vía renal de los medicamentos: • BOT Plus: programa informático elaborado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos para la consulta de información homogénea y actualizada relativa a los medicamentos, productos de parafarmacia, enfermedades e interacciones, así como para facilitar el ejercicio de la atención farmacéutica. • Martindale: guía completa de consulta farmacoterapéutica, con más de 6.000 fármacos, publicado por Pharmaceutical Press. Contiene información actualizada de fármacos, tratamientos farmacológicos, indicaciones, efectos adversos, precauciones, interacciones y dosis. • AHFS (American Society of Health-System Pharmacists): organización profesional americana que agrupa a los farmacéuticos que ejercen en hospitales y centros de atención médica, así como atención domiciliaria. Presentan una guía con más de 85.000 fármacos revisados por 500 profesionales y es una importante fuente de información basada en la evidencia. • BNF (Bristish National Formulary): publicación inglesa elaborada por la British Medical Association y la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Se publica cada dos años y contiene información actualizada de los fármacos comercializados por el National Health Service (NHS), donde se indican efectos adversos, interacciones, dosis, precauciones, indicaciones... • Ficha técnica de los medicamentos: información oficial sobre medicamentos en España. La ficha técnica es el documento autorizado por la AEMPS en el que se reflejan las condiciones de uso autorizadas por el medicamento (indicaciones, posología, precauciones, contraindicaciones, reacciones adversas, uso en condiciones especiales) y recoge la información científica esencial para los médicos y otros profesionales sanitarios (datos clínicos, propiedades farmacológicas o datos preclínicos sobre seguridad). 3. Documento de Consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica, de 27 noviembre de 2012, elaborado por 10 sociedades científicas. 51 4. Dominio. La aplicación web se aloja en el servidor de la Universidad de Barcelona: http://www.ub.edu/medicamentoseninsuficienciarenal/ RESULTADOS 1. Se revisaron de forma sistemática las bases de datos de información sobre cada medicamento para detectar necesidades de ajuste de dosis en pacientes con función renal disminuida. Para cada una de las bases de datos y para cada uno de los medicamentos se incluyó la información referente al ajuste de dosis que constaba en las diferentes fuentes de información. A partir de la revisión realizada se amplió el anterior Excel y se adaptó para la nueva aplicación web. 2. La información fue revisada y consensuada con el equipo de la S.E.N. Se incluyeron recomendaciones sobre ajuste de dosis en la práctica clínica y sobre el tipo de control que necesitaban los pacientes con función renal disminuida que utilizaban estos medicamentos. Se categorizó el riesgo para cada medicamento en función del valor del filtrado glomerular del paciente y se determinaron tres niveles de riesgo (véase el Anexo): • Verde: el medicamento no requiere ajuste de dosis. • Naranja: el medicamento requiere un ajuste de dosis pautado en función de la guía consensuada entre farmacéuticos y nefrólogos. Este nivel de riesgo requiere que el paciente entre en un programa de atención farmacéutica que garantice el uso seguro de los medicamentos y, a su vez, sea derivado al médico para que le realice el correspondiente ajuste de dosis de sus tratamientos. • Rojo: el medicamento está contraindicado o requiere un ajuste de dosis complejo. Cuando el paciente acuda a la farmacia comunitaria a retirar su medicación, el farmacéutico cuidará de su seguridad y derivará este paciente al médico para que este proceda a una valoración global de su tratamiento. 3. Esta información está recogida en la herramienta on-line creada en la web www.ub.edu/medica mentoseninsuficienciarenal (véase el Anexo). Para ello se ha realizado un proyecto de transferencia de conocimiento con la facultad de Matemáticas de la Universidad de Barcelona y se ha desarrollado la aplicación web que se puede consultar desde cualquier ordenador o dispositivo móvil con conexión a Internet y a la que tienen libre acceso todos los médicos y farmacéuticos colegiados de España, mediante su dominio de correo profesional. Esta aplicación está dirigida a los profesionales de la salud y utiliza el correo electrónico de los colegios de farmacéuticos y médicos de España, o bien de sus sociedades científicas (SEFAC, S.E.N.), como requisito de autentificación en la web para garantizar el uso profesional de la información. 52 área farmacéutica Esta aplicación informática ayuda a los profesionales sanitarios médicos y farmacéuticos a obtener una información rápida y fiable sobre el ajuste de dosis recomendada según el valor del filtrado glomerular de los pacientes para cada uno de los medicamentos más usuales en atención primaria y las actuaciones por llevar a cabo. Además, la base de datos on-line permite una actualización permanente de la misma en función de las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas, médicas y farmacéuticas, de las nuevas evidencias científicas disponibles y de las novedades farmacoterapéuticas. Así, esta base de datos se convierte en una herramienta de consulta activa, que se adapta a la evolución de la Medicina y de la Farmacia, basadas en la evidencia científica. Por último, esta herramienta abre un canal de comunicación entre los profesionales médicos y farmacéuticos mediante el intercambio de información a través de las tecnologías de la información, para garantizar la seguridad de los pacientes respecto a los medicamentos que utilizan. CONCLUSIÓN Esta innovadora herramienta on-line, de fácil manejo y acceso, supone una ventaja diferencial en la práctica habitual de los profesionales sanitarios, ya que permite garantizar el uso seguro de los medicamentos que utilizan los pacientes e impulsar la práctica colaborativa entre profesionales sanitarios, contribuyendo a la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con insuficiencia renal. BIBLIOGRAFÍA 1.- Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al.: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007: 298 (17): 2038-47. 2.- Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al. Chronic kidney disease as a global public health- problem approaches and initiatives. A position statement from Kidney Disease Improving Global Putcomes. Kidney int 2007: 72 (3): 247-59. 3.- Otero A, Gayoso P, García F, De Francisco A, et al.: Prevalence of chronic renal disease in Spain: results of EPIRCE study. Nefrología 2010: 30 (1): 78-86. 4.- Martínez-Castelao A, Gorriz JL, Bové J, et al.: Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014: 34 (2): 243-262. 5.- M.A. Vía-Sosa, N. Lopes, W.C. Ferreira, M. March. Prevenció de RNM causats per PRM de seguretat: ajust posològic de medicaments en ancians polimedicats amb funció renal disminuïda atesos a les farmàcies comunitàries. Cir. Farm. 2011, vol. 69, núm. 4, pág. 147-161. 53 6.- M. Ángeles Vía-Sosa, Natali Lopes y Marian March: Effectiveness of a drug dosing service provided by community pharmacists in polymedicated elderly patients with renal impairment – a comparative study (Eficacia de un servicio de la administración de medicamentos proporcionados por los farmacéuticos comunitarios en pacientes ancianos polimedicados con insuficiencia renal – un estudio comparativo). BMC Family Practice, 2013, 14:96. DOI: 10.1186/1471-2296-14-96. URL: http://www.biomedcentral.com/ 1471-2296/14/9 7- Kondo et al.: Awareness and current implementation of drug dosage adjustment by pharmacists in patients with chronickidney disease in Japan: a web-based survey. BMC Health Services Research, 2014,14:615. 8.- Universidad de Barcelona: Aula Farmacia Práctica. www.ub.edu/farmaciapractica. Guía de medicamentos de atención primaria.pdf Anexo Guía on-line –consensuada entre farmacéuticos y médicos– para el ajuste posológico de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal. http://www.ub.edu/medicamentoseninsuficienciarenal/ 54 área farmacéutica 55
