Trastorno esquizofrénico en ni os y adolescentes.

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Introducción.
A pesar de que Kraepelin condujera al orden un estado de caos nosológico, nunca ha
habido, y todavía no hay, una definición única de esquizofrenia que sea aceptada
universalmente. Diferencias en la definición llevan a una falta de consistencia en la
presentación clínica y en el curso de la enfermedad.
Desde una perspectiva
unificadora que se ubicaría entre el rígido enfoque de Kraepelin y sus reencarnaciones en forma de DSM-III y sus sucesores (American Psychiatric
Association, 1994), y la perspectiva de Eugen Bleuler, que cuestionó la inexorabilidad
del curso crónico, extendiendo la sintomatología para incluir la reacción a síntomas;
esquizofrenia seria un trastorno psiquiátrico, caracterizado principalmente por
anormalidades del pensamiento, percepción y estado de ánimo (World Health
Organisation, 1992; Costa i Molinari, 1994).
Cuando la esquizofrenia empieza antes de los 17-18 años, la denominamos
esquizofrenia de comienzo prematuro (“early-onset schizophrenia”) o esquizofrenia
juvenil. Cuando el inicio tiene lugar antes de los 13 años, la calificamos de comienzo
muy precoz (“very-early-onset schizophrenia”) (Werry, 1992) o esquizofrenia infantil.
Dado que el diagnóstico de esquizofrenia en niños y adolescentes conlleva
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consecuencias sociales y clínicas, y que un error puede marcar a un paciente durante
años, el uso de las categorías diagnósticas es muy aconsejable.
La subcategorización de la esquizofrenia dependiendo del patrón predominante de
sintomatología es aceptada de manera generalizada.
Así, diferenciamos entre
paranoide, donde los delirios auto-referenciales y de persecución son la base;
catatónica, con síntomas psico-motores; desorganizada o hebefrénica, con un
significativo trastorno del pensamiento y un estado afectivo inmaduro; indiferenciada,
cuando se observan múltiples síntomas, que no están muy bien delimitados; simple,
donde el inicio y el progreso son lentos pero constantes, y donde los síntomas
psicóticos están mal definidos o ausentes; y residual, con una afectación del
funcionamiento general bastante marcado. Una nueva variante, que aparece en el
ICD-10, es la llamada depresión post-esquizofrénica, con la característica que la
depresión no es lo suficientemente severa como para utilizar el diagnóstico de
depresión, pero con la particularidad de acarrear un riesgo de suicidio mayor que los
otros subtipos de esquizofrenia.
A pesar de que la mayoría de subtipos se encuentran bien definidos, existen dudas
alrededor de su consistencia y constancia durante el curso del trastorno (Angst, 1988).
En niños y adolescentes, no han proliferado los estudios de estas subcategorias, pero
el subtipo predominante varia tanto dependiendo del centro en cuestión (Werry, 1992)
que tendríamos que tener serias dudas sobre su estabilidad temporal cuando no
utilizamos un criterio de investigación estricto, y dependemos de las conclusiones a
las que llegamos con la práctica clínica ordinaria.
De Sanctis, en una serie de casos clínicos entre 1906 y 1909, fue de los primeros
que reivindicó que algo que podía ser reconocido como esquizofrenia podía comenzar
en la infancia, lo llamó dementia praecosissima. Describió a un grupo de niños que
después de un periodo de desarrollo normal, empezaron a cambiar, y desarrollaron
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manierismos, estereotipias, catatonia, ecolalia, negativismo, adoptaban posturas
inverosímiles, exhibían rabietas sin razón aparente, y se volvían introvertidos y
preocupados. Kraepelin (1913), habiendo observado a pacientes parecidos, aceptó
que existían casos de niños en los que su presentación y curso era tan parecido a los
de un adulto, que ya no podíamos seguir dudando de la relación entre ambas
entidades.
La mayoría de las definiciones, incluyendo DSM-IV y ICD-10, se basan en los
síntomas descritos por la escuela Germánica de Kraepelin, Bleuler, y Schneider.
Durante las últimas dos décadas, estos síntomas se han re-agrupado (Kay, 1990) en
positivos (o activos) y negativos (o de déficit), apareciendo en el DSM-IV.
Los
síntomas positivos incluirían delirios, alucinaciones, trastornos del pensamiento,
excitación, y ideas paranoides, mientras que los negativos abarcan el estado afectivo
neutro, la apatía, la incapacidad de encontrar placer a las cosas (anhedonia), y la
tendencia a mantenerse al margen de la sociedad. Probablemente, hay una tercera
dimensión nosológica, que sería la desorganización. Esta podría ser especialmente
importante en la esquizofrenia infantil porque podría representar el efecto devastador
de la enfermedad en el desarrollo.
Así, mientras que los síntomas de esquizofrenia en niños y adolescentes son
cualitativamente parecidos a los de los adultos, existen variaciones a nivel del
desarrollo (Garralda, 1985; Werry, 1992). Algunos de los síntomas clásicos, como por
ejemplo fenómenos de pasividad, pobreza del pensamiento, e incoherencia, son poco
frecuentes en niños. Por otra parte, como sería de esperar a consecuencia de su
estado cognitivo menos organizado, los delirios en niños son menos frecuentes y de
menor complejidad que en adultos, en los que además hay menos referencias a temas
sexuales o políticos (Russell, 1989).
Otros síntomas, como por ejemplo la
desorganización de ideas, otros trastornos del pensamiento (Caplan, 1990), y
alucinaciones, se pueden encontrar en otras patologías, como por ejemplo trastornos
del desarrollo del lenguaje, o incluso en niños normales, creando dificultades de
diagnóstico que no encontramos en adultos.
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La consecuencia de los síntomas en el estado cognitivo del niño es el efecto
evolutivo que ha sido estudiado más asiduamente (Caplan, 1990). En este aspecto, la
irracionalidad del pensamiento ilógico y la pérdida de asociaciones están
inversamente relacionadas con la edad. El trastorno del pensamiento representa un
déficit en la habilidad de intuir la necesidad del oyente de entender de lo que le están
hablando, y ésta cualidad es adquirida durante la infancia. El inicio de un trastorno de
esta característica social básica antes de que esté bien establecida, tendrá un mayor
impacto y acarreará un pronóstico peor de la enfermedad, tanto a corto como a largo
plazo.
Epidemiología
Se encuentran (2,3) unas cifras de 0.06-0.1 % de inicio antes de los 13 años,
mientras que estas cifras subían a un 0.14-0.25 % entre los 13 y 15 La relación
Varón/Mujer, muestra una concordancia entre los datos que se manejan en los
distintos estudios respecto al hecho de registrar un predominio de varones sobre
mujeres a estas edades prepuberales que supera las cifras de dos a uno.
Fases del trastorno esquizofrénico
La esquizofrénica es un trastorno fásico, con gran variabilidad individual. Las fases
son las siguientes:
Fase prodrómica. Antes de desarrollar los síntomas psicóticos claros, la mayoría de
individuos experimentan algún periodo de deterioro de funciones, que puede incluir
asilamiento social, preocupaciones propias o ajenas, comportamientos inusuales,
disforia, alteración en el sueño y el apetito, disminución del rendimiento académico y/o
dejadez en el auto cuidado. Estos cambios pueden asociarse a veces a trastornos de
conducta o abuso de sustancias, lo que puede complicar el diagnóstico. Sin embargo,
aunque estos signos sean los que llamen la atención, los síntomas psicóticos deben
estar presentes para poder hacer el diagnóstico de esquizofrenia. Esta fase puede
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variar desde un episodio agudo (días o semanas) hasta el deterioro crónico (meses o
años).
Fase aguda. Esta es la fase en la que los pacientes a menudo aparecen y está
dominada por síntomas psicóticos positivos (es decir, alucinaciones, ideas delirantes,
desorden de pensamiento formal, comportamiento psicótico extraño) y deterioro
funcional. Generalmente, dura entre 1 a 6 meses, o más, dependiendo en parte de la
respuesta al tratamiento.
Fase de recuperación. Esta sigue a la fase aguda, cuando la psicosis comienza a
remitir. Esta fase a menudo tiene algunos síntomas psicóticos negativos y puede
también estar asociada a la confusión, desorganización y/o disforia. Puede persistir
sintomatología positiva, así como desarrollar una depresión post esquizofrénica.
Fase residual. Durante esta fase, los síntomas psicóticos positivos son mínimos. Sin
embargo, los pacientes tienen síntomas negativos, es decir, renuncia social, apatía,
falta de motivación, aplanamiento afectivo, anhedonia.
Deterioro crónico. Algunos pacientes permanecen crónicamente sintomáticos aunque
hayan tenido un tratamiento adecuado. Estos pacientes son generalmente los más
deteriorados.
La duración del episodio psicótico agudo es aparentemente más larga en VEOS que
en EOS. En general, el curso es variable pero su evolución parece peor si el trastorno
se ha iniciado en la niñez.
Curso del trastorno
La edad de inicio puede oscilar entre los 4 y 12 años (Werry, 1992; McKenna, 1994).
Antes de ponerse enfermos, los niños parecen normales y hacen una vida normal. En
algunos casos, hay indicaciones de que algo raro está pasando en una tendencia a
soñar despiertos, introversión, problemas de socialización y para hacer amistades, o
pequeñas anomalías en el desarrollo del lenguaje. El trastorno puede empezar de
manera aguda, en días, o por otro lado puede aparecer de manera insidiosa durante
meses o años. Un problema añadido aparece cuando el niño presenta anormalidades
en su desarrollo del lenguaje.
No obstante, donde encontramos un cambio
significativo del comportamiento, sugestivo de alucinaciones, y acompañado de un
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estado de ánimo irracional, el diagnóstico de esquizofrenia todavía puede ser inferido,
especialmente si existe una respuesta satisfactoria a neurolépticos.
Cuando la enfermedad empieza antes de la edad de siete años, la presentación es
generalmente como trastornos de la conducta y del habla. Ejemplos de trastornos del
comportamiento serian la mirada fija en el infinito, el merodear sin rumbo ni destino, la
masturbación continuada, el esconderse, el pasar horas mirándose al espejo, o la
violencia. Si la enfermedad empieza después de los siete años, se caracteriza más
por delirios (desorganizados y simples en relación con la edad del niño), y
alucinaciones auditivas.
El curso de la enfermedad es variable, parte debido a diferencias en la definición,
parte a variaciones individuales. El trastorno es generalmente fluctuante, pudiendo
aislar en cada recaída tres fases: una de pródromo (o síntomas indicadores de que
algo va a pasar), una fase activa (con los síntomas descritos anteriormente), y una de
recuperación.
La duración de los episodios es de aproximadamente un año.
El
número de episodios puede variar desde uno a muchos. En adultos, el trastorno
tiende a alcanzar una estabilidad al cabo de 5 a 10 años, y/o unos 4 episodios activos
(Angst, 1988).
En adultos, la proporción de pacientes que se recuperan es del 25-40%
(Westermeyer & Harrow, 1988). Estudios de este tipo en niños son poco frecuentes,
aunque se acepta que el desenlace es más pesimista que el 25% mencionado en los
adultos, y sólo una privilegiada minoría se recuperará sin sufrir ninguna otra recaída.
En uno de los pocos estudios de factores predictivos a largo plazo en la esquizofrenia
infantil, Werry & McClellan (1992) encontraron que prácticamente toda la varianza
podía ser explicada en términos del nivel funcionamiento y la personalidad antes del
inicio de la enfermedad, y el grado de recuperación después del primer episodio. Así,
la esquizofrenia infanto-juvenil tiene que ser considerada como un trastorno serio,
episódico, crónico, y progresivo, que produce una afectación considerable de las
habilidades del individuo, y requiere supervisión continuada por parte del equipo de
salud mental. En el lado positivo, cuando el trastorno finalmente se vuelve latente,
puede darse una mejora lenta y limitada a lo largo de los años (Angst, 1988).
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Etiología
Estudios de gemelos, de adopción, y de familias, han demostrado claramente un
componente
genético
esquizofrénicos.
en,
como
mínimo,
un
subgrupo
de
los
pacientes
Estos estudios también han dejado bastante claro que existe un
espectro de expresión genética, ya que los gemelos monozigóticos no-esquizofrénicos
de gente con esquizofrenia, tienen un riesgo mayor de tener personalidades
esquizoides, y la misma probabilidad que sus hermanos gemelos esquizofrénicos de
tener un hijo que desarrolle esquizofrenia.
Técnicas de genética molecular han
contribuido tratando de localizar los genes afectados, a pesar de que las tentativas
afirmando que los genes de la esquizofrenia se encontraban en el cromosoma 5, han
sido rechazadas por estudios posteriores.
El
único
estudio
sistemático
examinando
las
personalidades
de
niños
esquizofrénicos fue llevado a cabo por el equipo del Profesor Kolvin (1971),
encontrando que 29 (87%) de sus 33 niños con un inicio de psicosis después de la
edad de 5 años, habían sido descritos por sus padres como “raros”. Las principales
características atribuidas a los niños eran timidez, pasar tiempo solo, y ser muy
sensible.
Fuentes diversas hablan de la posibilidad de que una lesión en el cerebro a una
edad temprana pueda contribuir al riesgo de desarrollar esquizofrenia.
Estudios
neuropatológicos han apuntado a una lesión obstétrica durante el parto, y a una
infección de un virus (influenza); la neuroquímica recientemente ha sugerido que las
anormalidades de trasmisión dopaminérgica en esquizofrenia son secundarias a un
malfuncionamiento
de
otros
neurotransmisores
(por
ejemplo,
sistemas
serotoninérgicos); y a nivel ambiental, se ha especulado con los efectos de la estación
en el momento del nacimiento (invierno), la inmigración, y el efecto estresante de la
emoción expresada (expressed emotion) en las familias (Miklowitz, 1994). Este último
factor se define en términos de hostilidad, protección extrema del individuo, y una
actitud muy crítica respecto al paciente esquizofrénico... Finalmente, una interacción
immunogenético-viral ha sido sugerida, en la que una infección del virus influenza en
mujeres gestantes con un sistema inmunitario genéticamente susceptible, induciría a
la formación de anticuerpos, los cuales reaccionarían con las proteínas del cerebro del
feto, interfiriendo con el neurodesarrollo, y por consiguiente, predisponiendo a sufrir
esquizofrenia.
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Complicaciones
El suicidio es la causa principal de muerte prematura en gente con
esquizofrenia, con un 15% de riesgo a lo largo de la vida, y la mayoría de los
suicidios ocurriendo durante los primeros 10 años de sufrir el trastorno (Cohen
et al., 1990). Si el riesgo es todavía mayor en la esquizofrenia infanto-juvenil
es una pregunta que hasta ahora no ha podido ser contestada con certeza, ya
que la información que tenemos está basada en grupos pequeños (Werry,
1992). Los servicios para adolescentes tienen que tener muy presente este
riesgo, y poner énfasis en potenciar la autoestima, ayudando a los jóvenes a
poner en perspectiva sus horizontes en la vida.
El deterioro de la capacidad académica y las dificultades para aprender un
oficio, la caída en el orden social, el continuo riesgo de auto-negligencia, la
victimización, la falta de control y seguimiento, y las dificultades para que estén
de acuerdo con el tratamiento, son las complicaciones clínicas más
significativas. Caplan y colaboradores (1990), también argumentaron que en la
esquizofrenia infanto-juvenil podría haber una alteración importante del
desarrollo de las cualidades de sensibilidad para el oyente, vitales para la
comunicación.
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Los subtipos de esquizofrenia según la sintomatología
predominante
Son los siguientes:
1. -Esquizofrenia paranoide: predominan las ideas delirantes y las alucinaciones.
Es la más común.
2. -Esquizofrenia catatónica: predominan los trastornos psicomotrices graves.
3. -Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada: predominan los trastornos
afectivos, la incoherencia, pérdida de capacidad asociativa y conducta muy
desorganizada.
4. -Esquizofrenia indiferenciada: no cumple los criterios de los demás tipos.
5. -Esquizofrenia residual: es un estado crónico en el curso de la enfermedad,
siendo los estadios finales de la misma y caracterizado por la presencia de
síntomas negativos y de deterioro persistente.
6. -Esquizofrenia simple: se trata de los mismos síntomas que en la anterior, pero
sin los antecedentes de la sintomatología psicótica activa.
7. -Trastorno esquizofreniforme: Es el trastorno psicótico agudo de tipo
esquizofrénico y es el trastorno esquizofrénico que no cumple la duración
mínima de tiempo para ser diagnosticado de esquizofrenia.
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Pronóstico de este trastorno
La esquizofrenia, clásicamente, sigue un modelo caracterizado por los ciclos de las
fases anteriores, con un deterioro en aumento tras cada ciclo. Sin embargo, tras
aproximadamente 10 años, las fases agudas del trastorno tienden a remitir, dejando
un estado residual (predominantemente de síntomas negativos) con incapacidad
variable. Algunos jóvenes con esquizofrenia pueden tener solo un ciclo, aunque la
mayoría tienen más. La recuperación es incompleta en aproximadamente el 80% de
los casos en los que los chicos han tenido más de un episodio.
Existen pocos estudios que examinan el curso longitudinal y los resultados. La
mayoría son retrospectivos y ninguno destaca la influencia de tratamiento. Además, se
considera que puedan estar influenciados por errores diagnósticos (por ej., el trastorno
bipolar fue históricamente mal diagnosticado como esquizofrenia). Finalmente, los
niveles de resultado variaran dependiendo de la fase de la enfermedad durante la cual
sucede la evaluación.
En cuanto al pronóstico, se concluye que:
-Hay investigaciones con resultados contradictorios en cuanto al pronóstico de la
enfermedad.
-Cuanto más intensivo es el tratamiento, mejores resultados se consiguen.
-La mayoría de pacientes se deteriora de una forma de moderada a severa. Sólo
muy pocos consiguen una recuperación completa.
-Cuanto antes se inicia el trastorno y más insidioso sea el inicio, peor pronóstico
hay.
-Se coincide en que aproximadamente el 25% de los enfermos muestra una
remisión completa, el 25% tiene una remisión parcial y el 50% tiene deterioro crónico
después de un seguimiento de varios años.
-El riesgo de suicidio o muerte accidental debidos a los comportamientos
causados por el pensamiento psicótico es de aproximadamente del 5% (aunque
podría ser superior ya que los periodos de seguimiento han sido cortos). En los
adultos, aunque con más probabilidad de enfermedades y muerte, el índice de suicidio
es de un 10%.
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Evaluación
Es recomendable la utilización de los criterios clínicos descritos en las
clasificaciones DSM-IV y CIE-10, y junto a ellos el uso de instrumentos diagnósticos
específicos para su uso en la infancia y entre los que destacamos, las escalas
estructuradas tales como la DISC (Diagnostic Interview Schedule for childrens) de
Edelbrock y Costello, 1988; la escala KSADS (Schedule for affective disorders and
schizophrenic for school age childrens) de Ambrosini, 1989; así como la DICA
(diagnostic Interview for children and adolescents) de Herjenic y Reich 1982.
Todo lo cual conducirá a la obtención de un diagnóstico clínico y a la identificación
de las distintas formas clínicas de presentación:
•
Paranoide, marcadas sobre todo por los delirios de autor referencia.!
•
Catatónica, caracterizada por conductas motoras estereotipadas, negativismo o
ambas.
•
Desorganizada
(Hebefrénica),
con
graves
alteraciones
y
deterioro
del
pensamiento, afectividad necia.
•
Indiferenciada (Simples), en donde muchas características clínicas se encuentran
presentes pero no de forma predominante
•
Residual, en donde existen variedad de síntomas algunos positivos y muchos más
los negativos, junto a conductas mal adaptativas y excéntricas, pero que en su
conjunto resultan insuficientes para establecer el diagnostico de episodio agudo.
•
Depresión Post-esquizofrénica, se trata de un discutible subtipo clínico, pero en
ella predominan los trastornos del humor como serian la anhedonia, la inactividad,
la falta de motivación...
- Anamnesis
Debe entrevistarse al niño o adolescente y los padres, para realizar una detallada
evaluación de los síntomas psicóticos, de su curso evolutivo, de la sintomatología
asociada, trastornos del desarrollo, de la afectividad, consumo de sustancias tóxicas.
Investigar los antecedentes psiquiátricos familiares sobre todo en relación con
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trastornos psicóticos y hacer una valoración del estado mental que incluyan la
sintomatología psicótica y los trastornos del pensamiento.
- Exploración psicopatológica
Durante la exploración clínica se muestran indiferentes, no responden a los
intentos de aproximación tanto verbales como gestuales, y si responden, es de forma
pasiva y manipuladora, pudiéndose
dar un aferramiento impersonal difuso, o un
comportamiento mecánicamente dócil. Muestran actitudes de aislamiento, desinterés
y falta de empatía con los demás, no captan las situaciones de humor. Por tanto las
exploraciones tradicionales mediante test de personalidad y proyectivos deben ser
valoradas con cautela. Es relevante
el estudio de los rendimientos intelectuales
cuando existe evidencia de trastornos en el desarrollo cognitivo y se puede determinar
el grado de alteración, lo cual ayudará en el planteamiento terapéutico. Se considera
que las escalas verbales objetivan mejor el grado de deterioro y en consecuencia
serían un buen indicador pronóstico en estos niños. En consecuencia es aconsejable
la aplicación del test de WECHSLER (WISC), en el que se aprecia una gran dispersión
de los resultados, la conducta seguida durante esta exploración es muy irregular, y
dispersa, presentando fracasos inesperados ante preguntas fáciles y éxitos ante
cuestiones difíciles, debido a preocupaciones repentinas por aspectos irrelevantes de
la tarea encomendada, olvidando así las consignas. No parece existir un perfil
característico, aunque si puede constatarse una disfunción en cuanto a la atención,
concentración y constancia en las tareas, una alteración en los razonamientos lógicos
y en los juicios sobre los acontecimientos habituales (Comprensión y Cubos), en la
capacidad de abstracción (Semejanzas), así como problemas en la memoria auditiva y
visual secuencial (Dígitos, Ordenamiento) y en los patrones visuales y espaciales
(Cubos).
- Exploración neuropsicología
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Se deben realizar una investigación acerca de las posibles causas orgánicas,
para descartar la existencia de una intoxicación, alteraciones del sistema nervioso
central de tipo tumoral o inflamatorio, trastornos metabólicos etc., para lo cual estarán
indicados los estudios de Neuroimagen, EEG, estudios de laboratorio en base a los
datos obtenidos en la clínica. También estarán indicados estudios de la función
cardiaca, renal, hepática para monitorizar posibles efectos adversos por la medicación
neuroléptica.
Diagnosis Diferencial
• Autismo.- La diferencia principal seria la ausencia, transitoriedad, insignificancia o
insuficiencia de los síntomas base, especialmente alucinaciones y delirios, y por la
persistencia y predominancia de los patrones de lenguaje característicos,
incapacidad de relacionarse, y otros síntomas clave del autismo. La temprana edad
de inicio del autismo también ayuda en el diagnóstico diferencial. Podríamos tener
problemas en niños que no hayan desarrollado la habla y en los deficientes
mentales, pero un cambio conductual claro sugestivo de síntomas de esquizofrenia,
ayudará a diferenciarlos. La similitud entre el componente afectivo del autismo y el
que encontramos en esquizofrenia llamó la atención de Kanner, la persona que
originariamente describió el síndrome del autismo en 11 niños en 1943. Otra área
donde autismo y esquizofrenia se podrían solapar seria en las anormalidades del
habla. En el autismo, cuando el paciente no es mudo, el habla es casi siempre
anormal. Dejando de lado la inversión de pronombres, que no tiene similitud en
esquizofrenia, y la ecolalia y el uso inflexible y estereotipado de palabras y frases
(cuyos equivalentes en esquizofrenia han sido clasificados como trastornos
catatónicos del habla), existen anormalidades como la superelaboración y la
literalidad del significado, la repetición, los neologismos, y el uso idiosincrático de
palabras, que aparecen repetidamente en las descripciones de los pacientes
esquizofrénicos. Por encima de todo esto, debemos recordar que un cuadro de
autismo puede ser complicado por el desarrollo de una presentación clínica
parecida a esquizofrenia.
• Trastornos esquizoides.- Estos se caracterizan por la egocentricidad y la reticencia
a involucrarse en relaciones con otras personas, y los podemos entender como una
gradación que iría desde el rasgo de personalidad, hasta la clara presentación
clínica, relacionada con una disminución de la calidad de vida y la interferencia con
el funcionamiento normal.
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• Trastornos afectivos.-
Cuando la presentación de un síndrome depresivo o
mániaco en la infancia o adolescencia se acompaña de alucinaciones, delirios, o
trastornos del pensamiento, el diagnóstico diferencial con esquizofrenia resulta muy
difícil.
afectiva.
Existe un gran solapamiento entre la sintomatología esquizofrénica y
El problema puede radicar en clasificar erróneamente un trastorno
afectivo con síntomas psicóticos, como esquizofrenia (Werry, 1992).
• Trastorno esquizoafectivo.-
A este término se le han atribuido multitud de
significados desde que fue utilizado por primera vez por Kasanin. ICD-10 determina
la coexistencia de un trastorno afectivo y síntomas esquizofrénicos tales que no
podemos llegar a un diagnóstico claro de cualquiera de estos trastornos. Existen
dos tipos diferenciados: esquizománico y esquizodepresivo, y es interesante el
saber que en estudios de seguimiento, una proporción significativa de niños y
adolescentes diagnosticados como esquizofrénicos, recibirán la etiqueta de
trastorno esquizoafectivo en un par de décadas. La importancia de distinguir las
dos entidades radica en que el curso de la enfermedad es más benigno que el de
los que padecen de esquizofrenia sin síntomas afectivos, pero peor que el de los
trastornos afectivos (Kendler & Tsuang, 1988), presentando una proporción elevada
de trastornos esquizofrénicos y afectivos en familiares, y mejorando clínicamente si
a la medicación anti psicótica se le añaden estabilizadores del estado de ánimo.
• Patología orgánica.- En estados confusionales, el hecho de que la desorientación
no está presente en esquizofrenia ayudará a la distinción. Las demencias infantojuveniles son raras y se caracterizan por un deterioro intelectual y síntomas
neurológicos, más que por síntomas positivos de esquizofrenia.
• Otras psicosis.- Se pueden diferenciar de la esquizofrenia en una serie de puntos.
Primero, existen trastornos que muestran una rapidez de recuperación, o un cuadro
de duración insuficiente. Segundo, la sintomatología puede ser demasiado leve o
errática para alcanzar un diagnóstico de esquizofrenia. Tercero, la existencia de
precipitantes claros puede sugerir una psicosis aguda reactiva, a pesar de que este
diagnóstico ha sido criticado por algunos autores al argumentar que se trata
simplemente de un primer episodio de esquizofrenia de corta duración con un factor
desencadenante.
• Abuso de alcohol y/o drogas.- Pueden causar un cuadro confusional agudo o un
trastorno muy similar a la esquizofrenia (Jeste et al., 1996). Aquí, la clave radica en
que los síntomas desaparecerán al cabo de unos días o semanas de interrumpir su
uso. Es importante señalar que las drogas pueden precipitar esquizofrenia en una
persona con vulnerabilidad latente.
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• Trastorno límite (“borderline”) de la personalidad.-
Este trastorno no ha sido
estudiado a fondo en la psiquiatría infanto-juvenil, pero se caracteriza por relaciones
interpersonales intensas con periodos alternantes de idealización y devaluación, y
que causan grandes demandas en las personas que les rodean, inestabilidad
emocional y de autoimagen, impulsividad y dificultades en controlarse en diversas
áreas, como por ejemplo sexual, de gastos económicos, en el conducir, en el comer
y en el beber, o tomando drogas, episodios para suicidas (con sobredosis,
cortándose, quemándose con cigarrillos, etc.), sentimientos crónicos de vacío, y
periodos con alucinaciones, ideas paranoides relacionadas con el estrés, y
síntomas de disociación.
Tratamiento
No debemos olvidar que deben incluirse los tratamientos en el marco de un
modelo multimodal en donde tengan cabida las técnicas conductuales y las dirigidas a
reducir la expresión emocional negativa de la familia, a lo que se deben añadir las
técnicas psicoterápicas y las de aprendizaje de habilidades sociales, constituyendo de
forma global un tratamiento integrado, que en algún momento evolutivo precisan un
control
en el ámbito hospitalario (en caso de descompensación
aguda de la
enfermedad o incapacidad de los padres para afrontar esta situación de enfermedad),
o de un hospital de día apropiado como forma de tratamiento y apoyo a los padres a
más largo plazo.
Las estrategias seguidas e los tratamientos pueden variar dependiendo de la
etapa en la que se encuentre la enfermedad. Las recomendaciones, en general, están
basadas en la literatura derivada de las experiencias en la esquizofrenia del adulto.
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1.- Psicoeducacional.
Las intervenciones psicoeducacionales están dirigidas al paciente e incluyen una
información acerca de la enfermedad, de las distintas opciones del tratamiento, del
entrenamiento en habilidades sociales, la prevención de recaídas, el entrenamiento en
estrategias de solución de problemas.
Los aspectos psicoeducativos dirigidos a la familia van dirigidos a incrementar la
comprensión de la enfermedad, las opciones terapéuticas, el pronóstico, las
estrategias de afrontamiento ante la sintomatología del paciente. El ambiente familiar
puede influenciar un peor pronóstico, especialmente si existe una elevada
expresividad emocional.
2.-Terapia Psicosocial.
La patología del ESO surge tanto de las manifestaciones patogénicas del desorden
como de las desviaciones resultantes del desarrollo normal, las intervenciones
terapéuticas deben dirigir las necesidades del niño como individuo, más que enfocarse
únicamente en aquellas necesidades especificas a un diagnostico de esquizofrenia. El
tratamiento debe ser ampliamente basado y capaz de controlar cualquier condición
psiquiátrica patológica (ej. abuso de sustancias), estresantes actuales, ambientales
y/o psicológicos, y cualquier otro factor que complique la recuperación.
En adultos, aunque las aproximaciones psicoterapéuticas tradicionales no han
resultado efectivas para tratar la esquizofrenia, es evidente que las terapias basadas
en el conocimiento que incorporan las estrategias cognitivas y de comportamiento y el
entrenamiento de habilidades sociales. Las intervenciones psicoeducacionales
incluyen estrategias para mejorar el funcionamiento familiar, la resolución de
problemas y los factores de comunicación y la prevención de recaídas. Aunque la
mayoría de publicaciones de tratamiento disponibles derivan de los estudios de
pacientes con esquizofrenia de comienzo en la época adulta, la mayoría de estos
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permanecen aplicables a aquellos con ESO mientras los factores de desarrollo estén
controlados.
La investigación relacionada con la emoción expresada ha sido en parte la base
teórica para las intervenciones familiares. La emoción expresada se refiere a los
atributos de sobreprotección o critica expresados hacia el paciente. Los niveles de
recaída son mayores para pacientes con esquizofrenia que viven en familias
caracterizadas por una alta expresión de la emoción. Sin embargo, es importante
notar que los mecanismos de expresión de emoción son complejos, interactivos y
bidireccionales: la presencia de relaciones familiares difíciles puede no ser casual,
sino más bien una consecuencia del conjunto de dificultades que el paciente
transporta a el emplazamiento familiar.
Otra modalidad psicoeducacional importante es el entrenamiento en habilidades
sociales ya que los esquizofrénicos tienen muchas dificultades en este sentido. Estos
programas se centran en mejorar las estrategias del paciente para sobrellevar los
conflictos y el evitar; identifican el significado correcto, el contenido y el contexto de
mensajes verbales dentro de sus familias y mejorar sus habilidades sociales. Aunque
hay pocos estudios sobre ello, parece que la terapia psicosocial lleva a un más alto
nivel de resultados, menos re-ingresos y menos costes económicos.
Por todo ello, los niños y adolescentes con esquizofrenia deben beneficiarse de la
combinación de terapias individuales, familiares y/o de grupo, como apoyo a la terapia
farmacológica. Este tratamiento debería ser personalizado según el nivel de desarrollo
del niño y los factores sintomatologicos, etiológicos, de pronóstico y de tratamiento
para la esquizofrenia. La complejidad de tratar a jóvenes con EOS a menudo requiera
una continuidad de servicios y tratamientos.
Los servicios de educación especial apropiados también son un componente
necesario de un programa de tratamiento, ya que los niños y adolescentes con
esquizofrenia generalmente no se acoplan bien en los emplazamientos normales de
clase. Los programas de tratamiento de día o la hospitalización parcial, ambos con
servicios educativos y mentales, suelen estar indicados. Esta atención específica debe
de tenerse en cuenta en cuanto a las necesidades a largo plazo de los pacientes.
!
!
!
3.- Psicofarmacología.
El tratamiento farmacológico no difiere del tratamiento de la esquizofrenia en el
adulto, salvando las dosis y las características farmadinámicas y farmacocinéticas de
estas edades prepuberales. Los fármacos más utilizados clásicamente han sido la
Butirofenona, la Tioperazina
y la Clorpromazina (bloqueadores de los receptores
dopamicios). En la actualidad se ha extendido el uso de los Neurolépticos atípicos
(que además incluyen bloqueo de los receptores serotoninicos), como sería la
Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina etc., de mejor tolerancia y de efectos
más beneficiosos respecto a la sintomatología negativa muy presente en estos
cuadros clínicos.
Resulta
imprescindible
para
un
uso
más
apropiado,
la
obtención
del
consentimiento informado por parte de los padres y del paciente, junto a la realización
de unas exploraciones que en principio deben abarcar diversos aspectos tales como:
1.- EXPLORACION FISICA,
(Temperatura, pulso, respiración, tensión arterial, estatura y peso...)
2.- ANALITICAS
2.1.-Hemograma
2.2.-Urinanálisis.
2.3.-Urea.
2.4.-Electrolitos séricos:
Na;K;Cl;Ca...
2.5.-Función hepática: Transaminasas (GOT;GPT); Fosfatasa alcalinas, bilirrubina
(total e indirecta)....
2.6.- Función Tiroidea: T3; T4; TSH...
2.7.- Función renal : Creatinina y urinoanalisis. (LITIO).
3.-OTRAS EXPLORACIONES
3.1.- E.C.G, cuando se utilizan antidepresivos..
3.2.- E.E.G, en tratamientos con anti psicóticos, antidepresivos tricíclicos y LITIO,
!
!
4.- Otros tratamientos.
En
ocasiones
son
necesarias
terapéuticas
complementarias
en
caso
de
sintomatología comórbida tipo depresión, abuso de sustancias, ideas suicidas.
Cuando el cuadro clínico es rebelde a otros tratamientos psicofarmacológicos,
incluyendo la Clozapina, y sobre todo en las formas catatónicas, existiría la indicación
de una terapéutica electroconvulsiva.
En los casos en los que existe deterioro cognitivo importante se hacen necesarios
una ayuda mediante programas de enseñanza especializada. En otros casos son
necesarios el apoyo en hospitales de día, e incluso en casos muy graves y crónicos en
residencias de larga estancia.
Conclusiones
Ya no nos deben quedar dudas de que la esquizofrenia a veces se inicia en la
infancia. Cuando esto ocurre, se parece a la enfermedad en adultos, y encontramos
factores similares formando parte de la complicada ecuación etiológica. En la mayoría
de los casos, la esquizofrenia es un trastorno que tiene un efecto devastador en el
desarrollo académico y social del joven.
La influencia de factores genéticos es
bastante clara, pero la etiología de la enfermedad todavía es un misterio, de manera
que debemos ser pragmáticos al intentar ayudar a los afectados.
Medicación
neuroléptica constituye la base del tratamiento, todo y que su valía es niña y
adolescente sigue sin ser totalmente aceptada. La medicación resulta útil para aliviar
la sintomatología y minimizar las recurrencias, pero no tiene efectos curativos. Ésta,
combinada con maniobras psico-sociales, terapia familiar, técnicas de aprendizaje
social, y terapia cognitivo-conductual, mejora la efectividad de la medicación, y ayudan
a prevenir recurrencias.
De esto podemos extrapolar que el reto que supone la
esquizofrenia infanto-juvenil tiene que ser manejado por un equipo multi-disciplinario
que, además de conocer sobre esquizofrenia, sabe cómo tratar a niños, jóvenes, y
familias con patologías crónicas.
Por otro lado, sería ridículo el tratar de replicar toda la investigación que ya se ha
llevado a cabo en la esquizofrenia en adultos, pero creo que haría falta el clarificar
!
!
hasta que punto alguno de los aspectos de la investigación en adultos, por ejemplo el
tratamiento, es válido para niños y adolescentes.
PARAMETROS PRACTICOS PARA LA EVALUACION Y
TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON
ESQUIZOFRENIA
I.
Evaluación del diagnóstico
A. historia pre-patológica
1. Anamnesis
a. complicaciones prenatales o perinatales (infecciones prenatales
víricas y complicaciones obstetricias)
b. dificultades cognitivas, motoras, sensoriales y/o sociales
c. características de personalidad anteriores a la patología.
d. documentar el nivel más alto de funcionamiento anterior al trastorno
B. Historia de la enfermedad actual
1. documentar los síntomas del DSM-IV, es decir, una fase activa que
conlleva alucinaciones, ilusiones y/o desorden de pensamiento y una
fase pre-enfermedad o residual que conlleva un deterioro del nivel de
funcionamiento
2. curso de la enfermedad con rapidez en el inicio y evidencias de
modelos cíclicos. Documentar cualquier estresante especifico
precipitante
3. evaluación de síntomas compuestos o asociados, especialmente
cambios de humor, abuso de sustancias y factores orgánicos. Para
realizar el diagnostico de la esquizofrenia en niños con autismo, deben
estar claramente presentes grandes alucinaciones y ilusiones.
4. Historia familiar
a.
medios emocionales, comunicativos e interactivos, estilos de vida?
y recursos de la familia.
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b.
Obtener una historia familiar profunda sobre los trastornos
psicóticos (especialmente esquizofrenia), trastornos del estado de
ánimo, suicidio, aspectos neurológicos y abuso de sustancias.
C. Información escolar
1. obtener información sobre el funcionamiento escolar, bien directamente
o mediante informes escritos por personal apropiado como director,
psicólogo escolar, profesor
D. Deberían evaluarse las deficiencias en el funcionamiento intelectual, las
habilidades de comunicación y la capacidad motriz, por tanto se
considerará la posibilidad de administración de test psicológicos (CI, tests
proyectivos, tests de adaptación y/o tests de aptitudes), la evaluación del
discurso y de lenguaje, y/o evaluación de la terapia ocupacional/ física.
E. Consulta y colaboración con profesionales de los servicios sociales cuando
sea necesario
F. Es necesario un examen físico del niño para dirigir las condiciones
orgánicas psicóticas, especialmente en el momento de su primera muestra
de la patología.
1. es necesario un examen pediátrico. Esto debe incluir un examen
neurológico profundo, incluyendo consulta con el neurólogo, un EEG, y
un TAC o una RM cerebrales.
2. hay que examinar las condiciones medicas que podrían parecerse a la
esquizofrenia, como los trastornos metabólicos, endocrinos o
infecciosos, incluyendo hemograma, bioquímica, funcionamiento de las
tiroides, serología de la sífilis y análisis de orina. Si hay factores de
riesgo, hacer el test del VIH siguiendo los procedimientos apropiados.
II.
!
Formulación del diagnóstico
A. el diagnóstico de la esquizofrenia se realiza cuando los síntomas requeridos
en el DSM-IV están presentes, y otros trastornos, como los afectivos, han
sido descartados. Los rasgos asociados que ayudan a confirmar el
diagnóstico incluyen la existencia de historia familiar de esquizofrenia.
Aunque el diagnostico haya sido establecido, necesita ser re-evaluado
longitudinalmente a causa de la dificultad para distinguir a los pacientes
bipolares de los esquizofrénicos durante la fase inicial del trastorno.
B. En la evaluación de los niños y adolescentes con síntomas que sugieren la
esquizofrenia, se debe tener en cuenta:
1. el comienzo reciente de estresores biopsicosociales
2. el potencial educacional y vocacional, adquisiciones, discapacidades
3. dificultades de relación con amigos, hermanos y familia
4. factores ambientales, incluyendo un hogar desorganizado, negligencia
y/o abuso, o enfermedades mentales en padres o cuidadores.
5. anormalidades en el desarrollo (retrasos motores y de lenguaje)
6. dificultades interpersonales del niño/adolescente, especialmente la
habilidad para formar relaciones adultas y con amigos.
C. diagnostico diferencial
!
1. las siguientes condiciones pueden ser mal diagnosticadas como
esquizofrenia:
a.
Trastorno bipolar (especialmente manías)
b.
Trastorno importante del humor con rasgos psicóticos
c.
Trastorno esquizoafectivo u otros trastornos psicóticos (ilusorios,
con forma esquizofrénica, psicosis)
d.
Psicosis orgánica
e.
Trastorno disociativo
f.
Trastorno facticio
g.
Trastorno obsesivo-compulsivo
h.
Trastorno generalizado del desarrollo
i.
Trastorno desintegrativo de la infancia
j.
Síndrome de Asperger
k.
Trastorno de la personalidad
l.
Trastornos del desarrollo del lenguaje
2. las siguientes condiciones a menudo suceden conjuntamente con la
esquizofrenia:
a. Trastorno por abuso de sustancias
b. Retrasos en el desarrollo, incluyendo retraso mental
3. las siguientes condiciones medicas pueden simular la esquizofrenia
a. delirios
b. encefalopatias toxicas:
i.
psicosis toxicas debidas a abuso de sustancias (anfetaminas,
cocaína, penicilina y disolventes)
ii.
psicosis toxicas debidas a medicaciones como los
estimulantes, corticoesteriodes o agentes antocolinergicos
iii.
otras toxinas, como los metales pesados
c. Condiciones neurologicas
d. Ataques, especialmente con foco del lóbulo temporal
e. Tumores en el sistema nervioso central
f. Defectos anatómicos del sistema nervioso central
g. Trastornos neurológicos degenerativos como enfermedad de Wilson
o la Corea de Huntington.
h. Enfermedades infecciosas ,ej., encefalitis, meningitis o VIH
i. Trastornos metabólicos y endocrinopatías
III.
!
Tratamiento
A. en la presentación inicial de los síntomas psicóticos, la hospitalización
puede ser necesaria, dependiendo de la importancia y el peligro potencial
de la sintomatología y del apoyo de la familia. La hospitalización inicial
puede ser necesaria dado el abanico tan extenso de fuentes de evaluación
psiquiátricas y neurológicas requeridas para completar la evaluación inicial.
Los siguientes factores deben ser dirigidos a la presentación inicial:
1. evaluación completa del diagnostico incluyendo evaluación neurológica
2. identificar otros factores pertinentes, es decir, mal funcionamiento
familiar, dificultades escolares, Trastornos anteriores y/o simultáneos a
la patología, que podrían necesitar tratamiento
3. evaluación e inicio del tratamiento farmacológico
4. educar al paciente y a la familia acerca de la naturaleza de la
enfermedad, factores de pronostico potencial y necesidades de
tratamiento
5. desarrollar un plan de tratamiento a largo plazo que incluya tratamiento
farmacológico, servicios psicoeducacionales para el paciente, servicio
!
6.
7.
de apoyo para la familia, servicios apropiados de educación y, cuando
este indicado, servicio de residencias
debido a la amplia gama de servicios necesitados, hay que designar a
un director o responsable
del caso para los individuos con
enfermedades crónicas
previsión de evaluaciones de diagnóstico periódicas a largo plazo para
asegurar un diagnóstico adecuado.
B. modalidades de tratamiento. Existen evidencias científicas importantes que
sugieren que el tratamiento de la esquizofrenia conlleva el uso de
medicación
anti
psicótica
conjuntamente
con
intervenciones
psicoterapéuticas multimodales. Los programas psicoeducacionales
especializados para pacientes y familias, en caso de alta medicación, han
demostrado que contribuyen a la disminución de las recaídas. Es necesario
consideran la fase de la enfermedad para decidir el tratamiento
farmacológico. Las publicaciones específicas sobre EOS están limitadas,
pero la investigación disponible apoya que se extrapolen las publicaciones
sobre el tratamiento en el adulto a esta población (niños y adolescentes
con esquizofrenia de inicio temprano).
1. fase aguda
a. antes de iniciar un tratamiento anti psicótico, es necesaria una
evaluación psiquiátrica profunda, que debería incluir documentación
sobre los síntomas psicóticos. Es necesario el consentimiento
informado de los padres y pacientes adolescentes.
b. La elección de la medicación anti psicótica debería hacerse basada
en la potencia relativa del agente, el espectro de los efectos
secundarios, y los antecedentes de respuesta a la medicación en el
paciente y su familia. Los efectos secundarios de los anti psicóticos
(excepto clozapina) incluyen síntomas extra piramidales, discinesia
de rechazo, discinesia tardía y síndrome maligno neuroléptico.
Existen también efectos secundarios específicos a un agente
particular, como las erupciones lenticulares con trioridazina, que
necesitan ser monitorizadas cuando se utiliza
c. Cuando se utilizan anti psicóticos, los agentes antiparkinsonianos
pueden ser necesarios para el tratamiento de efectos secundarios
extra piramidales. El uso profiláctico de los agentes
antiparkinsonianos debería ser considerado en situaciones en las
que los síntomas extra piramidales son probables, como cuando se
utilizan neurolépticos de alta potencia, o cuando se tratan pacientes
paranoicos en cuya reacción distónica puede deteriorar la
conformidad.
d. Determinar si la medicación anti psicótica es efectiva o no, debe ser
utilizada durante al menos 4-6 semanas en dosis adecuadas. Si no
se detectan efectos en este punto, se debería considerar el cambiar
a otro tipo de medicación
2. fase de recuperación
a. una vez que los síntomas agudos psicóticos se estabilizan el
paciente puede tener dificultades con la confusión, desorganización,
falta de motivación, y posible disforia. La medicación anti psicótica
debería ser mantenida durante esta fase para prevenir
exacerbaciones agudas. El objetivo de la terapia es reintegrar al
paciente en su hogar y escuela, si es posible.
!
!
3. fase residual o de remisión
a. el paciente debe ser mantenido en la dosis más baja efectiva de
medicación anti psicótica. Una vez que esta clínicamente estable, la
dosis debe ser re-evaluada cada 6 meses. La mayoría de pacientes
se deterioraran crónicamente y necesitan ser mantenidos con
agentes anti psicóticos a largo plazo.
b. Cuando estos agentes sean discontinuos, deben ser suspendidos,
dado el alto riesgo en niños de discinesia de rechazo. La excepción
a esto es cuando sucede el síndrome maligno neuroléptico. Es
necesaria realizar observaciones cuidadosas cuando se cambian las
dosis para considerar posibles síntomas de recaída.
c. El tratamiento longitudinal de la medicación es necesario para
controlar estos efectos secundarios, incluyendo la discinesia tardía.
4. recaída de los síntomas
a. cuando un paciente recae, debe determinarse si estaba conforme
con sus medicación; si no, se debe interrumpir. Si el paciente estaba
conforme y ha tolerado el agente, un aumento de la dosis puede
estabilizar los síntomas psicóticos (teniendo en cuenta los niveles de
dosis estándar)
b. si los síntomas recaen y el paciente no responde adecuadamente a
los agentes actuales, se debe llevar a cabo el ensayo de otro
neuroléptico diferente.
c. Los pacientes que recaen pueden requerir hospitalización aguda.
Esta decisión debe basarse en la importancia de los síntomas
psicóticos, en el peligro potencial a sí mismo y/o a los demás, en el
grado de deterioro de la habilidad del paciente para mantener los
cuidados básicos, y la disponibilidad de servicios de apoyo en la
comunidad.
5. pacientes que no responden a los anti psicóticos
a. antes de decidir que el paciente no responde, este debe recibir al
menos dos ensayos adecuados de anti psicóticos diferentes
b. en adultos, existen informes de tratamientos anti psicóticos exitosos
con litio, anti convulsionantes, benzodiacepina y fluoxetina. Sin
embargo, esto está aún sin probar y no ha habido estudios en niños
y adolescentes
c. existen informes sobre el uso de clozapina con éxito en
adolescentes con esquizofrenia. Sin embargo, en USA, hay poca
experiencia de su utilización en pacientes menores de 16 años. Si
se utiliza, se debe observar muy de cerca por la posibilidad de
aparición de agranulocitosis( disminución o desaparición de los
glóbulos blancos polinucleares)
6. terapia psicosocial
a. terapia psicoeducacional para el paciente, incluyendo educación
sobre la enfermedad, efectos de la medicación y entrenamiento en
habilidades básicas. También hay que enseñar estrategias
cognitivas y de comportamiento, como habilidades sociales y de
resolución de problemas.
b. Terapia psicoeducacional para la familia centrándose en el aumento
del entendimiento de la enfermedad, opciones de tratamiento y
desarrollo de estrategias para convivir con los síntomas del
paciente.
c. Psicoterapia individual, de grupo, o familiar para manejar los
problemas psicosociales asociados inherentes al trastorno y otros
estresantes ambientales y psicológicos.
!
!
7. tratamiento de trastornos o síntomas asociados, como el trastorno por
abuso de sustancias, depresión o ideas de suicidio.
8. hospitalización parcial o programas de tratamiento de día
a. la mayoría de los pacientes necesitará servicios especializados
educacionales y psiquiátricos o programas de tratamiento de día,
para poder permanecer en casa, dentro de su comunidad
9. tratamiento en la residencia
a. en algunos casos, la importancia de la enfermedad del individuo, la
falta de respuesta efectiva al tratamiento o situaciones sociales
caóticas pueden derivar en una necesidad de hospitalización a largo
plazo o a un tratamiento residencial. Esta opción debería ser
considerada sólo cuando las alternativas menos restrictivas no han
tenido éxito. Una vez en un emplazamiento residencial para largo
plazo, el estado del paciente debe ser re-evaluado en intervalos
regulares, con el objetivo de volver a emplazamientos menos
restrictivos lo antes posible
10. modelos flexibles de cuidado
a. dadas las complejas y ,a menudo, crónicas necesidades clínicas de
los jóvenes con EOS, la mayoría de los pacientes necesitaran una
continuidad de servicios clínicos. Tales medios pueden incluir
tratamiento del caso, apoyo intensivo de la comunidad y la familia,
servicios a domicilio, cuidados posteriores especializados, y
programas especializados educacionales y/o vocacionales.
!
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BIBLIOGRAFIA
(1) American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the
assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2001 Jul;40(7 Suppl):4S-23S.
(2) GILLBERG IC; WAHLSTROM J; FORSMAN A. Teenage psychoses, epidemiology,
classification and reduced optimality in the pre-, peri- and neonatal periods. J. Child.
Psychol .Psychiatry, 27, 87-98, 1986.
(3) THOMSEN PH. Schizophrenia with childhood and adolescent onset, a nationwide
register-based study. Acta Psychiatr. Scand. 1996. 94, 187-193.
(4) BERATIS, S;GABRIEL J;HOIDAS S; Age at onset in subtipes of schizophrenic
disorders. Schizophrenia Bulletin, 20 (2), 287-296. 1994.
(5) EGGERS, CH; BUNK D; The long-term course of childhood-onset schizophrenia. A
42-year follow-up. Schizophrenia Bulletin, 23 (1), 105-117. 1997.
(6) FENTON WS; THOMAS H; McGLASHAN H. Natural history of schizophrenia
subtipes. I. Longitudinal study of paranoid, hebephrenic and undifferentiated
schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry 1991. 48: 969-977.
(7) REMSCHMIDT HE; SCHULZ E; MARTIN M; WARNKE A; TROTT G. Childhoodonset schizophrenia: history of the concept and recent studies. Schizophrenia Bulletin,
20 (4), 727-745. 1994.
(8) RUSSELL A. the clinical presentation of childhood-onset schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 20 (4), 631-646. 1994.
!
!
!
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!
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(
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