Trabajo Piovani - Facultad de Ciencias Sociales

VIII Jornadas Nacionales de Debate Interdisciplinario en Salud y Población.
Instituto de Investigaciones Gino Germani.
Facultad de Cs. Económicas UBA, Posgrado (2° Piso). 29, 30 y 31 de julio de 2009.
Test psicométricos y construcción de la infancia anormal.
Aproximaciones desde el análisis del Déficit de Atención e Hiperactividad.
Nombre y Apellido: Eugenia Bianchi.
e-mail: [email protected]
Pertenencia Institucional: UBA (F. Cs. Soc.), Inst. de Invest. Gino Germani, CONICET.
Introducción.
El ADHD suscita en la actualidad una compleja problemática. Con el acelerado y
polémico incremento en el diagnóstico y la extensión en la prescripción de anfetaminas y
antidepresivos para contrarrestar la sintomatología asociada, se multiplican publicaciones
del campo de la salud, inscribiéndose en un abanico de posicionamientos diversos. Tanto la
extensión de los abordajes cognitivo-comportamentales y el uso de medicación
psicoestimulante, como el fundamento mismo del diagnóstico del cuadro, han cobrado suma
importancia al interior del discurso médico, resultando cuanto menos, problemáticos para
una parte de los profesionales de la salud. El uso de tests psicométricos ocupa un lugar
importante en estas modalidades. En Argentina, el análisis de los procesos de
categorización, diagnóstico y tratamiento de niños/as con ADHD cobra especial
significación, habida cuenta de la reciente extensión del fenómeno. Sin embargo, existen
aún escasos estudios exhaustivos de los modos en que este proceso y sus consecuencias
sociales acontecen.
El objetivo general de este escrito es avanzar en el análisis de una serie de tests
específicos utilizados por profesionales de la salud, padres y maestros para el diagnóstico
de ADHD: Conners, TRF, ACTeRS y SNAP IV. Adicionalmente se analizan manuales
psiquiátricos: DSM-IV TR y Kaplan-Sadock de Psiquiatría Clínica1.
Se consideran por una parte, aspectos metodológicos básicos de fiabilidad y validez
de los instrumentos de medición, y factores que impactan negativamente en dichas
cuestiones. Por otra, se analizan una serie de nociones que forman parte tanto del lenguaje
de los manuales psiquiátricos, como del discurso médico-psiquiátrico en general.
1
TRF (Teachers Report Form), ACTeRS (ADD-H Comprehensive Teacher Rating Scale) y SNAP IV
(Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality), Manual DSM-IV TR (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders).
1
El abordaje metodológico es de tipo cualitativo, está basado en el análisis de
documentos y fuentes primarias: los tests y manuales mencionados. Se efectúa además una
revisión bibliográfica a fin de llevar adelante una descripción de los aspectos más relevantes
de las escalas y tests de uso habitual en psicopatología infantil.
El ADHD como problemática de interés sociológico.
Las cuestiones aquí expuestas forman parte de los avances para mi tesis de
Maestría en Investigación en Ciencias Sociales de la UBA: “ADHD y discursos de la salud.
Articulaciones discursivas y efectos de poder”.
La propuesta es conocer cómo la medicina contribuye a través del diagnóstico y del
tratamiento a establecer aquello que es considerado enfermedad. Y qué efectos de poder
tienen estas construcciones en las personas en las que recaen. Particularmente expondré
algunos lineamientos acerca de cómo se constituye el déficit de atención como trastorno de
conducta en la infancia.
El acento está puesto en el análisis de diversos campos al interior de los discursos y
las prácticas de la salud que, en el marco del proceso de medicalización de la sociedad, se
inscriben en mayor o menor medida en el modelo médico hegemónico (Menéndez, 1990).
Se abordan los discursos y prácticas médicas en un sentido amplio, incluyendo a la
psiquiatría, la neurología, la pediatría, etc. También se contemplan los discursos y prácticas
de la psicología y el psicoanálisis. A tono con las transformaciones económicas, políticas,
sociales y culturales acontecidas desde mediados de la década del ´70 (Murillo, 2002), estos
campos presentan en la actualidad características particulares que resultan pertinentes a los
efectos de la investigación.
En este caso, el interrogante es acerca del accionar de la medicina en torno a uno de
sus múltiples objetos de saber y blanco de poder: el niño. Más específicamente, bajo la
figura que designaré como el niño desatento, para referirme a aquel que ha sido
diagnosticado y tratado por ADHD.
De esta manera, el objetivo general que guía el estudio se enfoca en el análisis del
ADHD como formación discursiva2 particular, en cómo es construida desde ciertos discursos
de la salud la noción de ADHD. Intentaré rastrear el modo particular (particular en términos
históricos, y también dentro del cúmulo de discursos de la salud) en que es detectado el
ADHD
como
enfermedad,
cómo
es
designado
como
patología
específica,
con
características, contenido y alcance particulares, dado que en relación con esta patología es
construido un individuo también específico, susceptible a la vez de un tratamiento concreto.
2
Siguiendo a Foucault (Foucault, 1969) entenderé la noción de formación discursiva como un
conjunto de enunciados que se articula con prácticas concretas.
2
Un acontecimiento3 en la problemática del ADHD en nuestro país lo constituye la
reintroducción del metilfenidato en el mercado farmacológico argentino. El metilfenidato
había dejado de comercializarse en Argentina décadas atrás, dada la extensión de su uso
como estimulante entre estudiantes universitarios. A principios de los ´90 se reinició su
venta, en respuesta a la demanda de padres y médicos, “interesados en acceder a la droga
sin tener que gestionar su compra en Estados Unidos” (Carbajal, 2007: 238). Desde
entonces, la prescripción de metilfenidato se realiza exclusivamente para el tratamiento del
ADHD, y la tendencia de la cuota anual de importación de droga para su comercialización es
marcadamente alcista4. El cupo autorizado por la JIFE (Junta Internacional de Fiscalización
de Estupefacientes, dependiente de la ONU) para Argentina es de 60 kg. Pero para el 2007,
los laboratorios pidieron al Gobierno ampliar esa cuota en casi un 40% (Carbajal, 2006).
El déficit de Atención con Hiperactividad. El concepto desde los manuales psiquiátricos.
Una de las primeras referencias a la entidad que hoy se nomina como ADHD se
remonta a 1902, cuando G. F. Still describió niños con inatención significativa, que afectaba
su rendimiento escolar. Still asoció esta inatención con un defecto mórbido en el control
moral (Benasayag, 2007).
Ya en los años ´20 se desarrollaron dos corrientes: la francesa y la anglosajona. La
corriente anglosajona es la que despliega una concepción neurológica de la que se
desprende el diagnóstico de Strauss de lesión cerebral mínima (Santiago, 2006), al que le
atribuye un origen presuntamente infeccioso. La imposibilidad de detectar esa lesión y las
críticas manifiestas a esta concepción condujeron a una reformulación del cuadro,
denominándoselo disfunción cerebral mínima en 1962. En 1950, la OMS lo designó como
Desorden Impulsivo e Hiperactivo (Benasayag, 2007).
En la noción disfunción cerebral mínima se incorporan sucesivamente una serie de
aspectos: hiperactividad, trastorno de atención y percepción, dificultades de aprendizaje,
impulsividad y trastornos afectivos. En 1980 el DSM-III añade a sus contenidos el
diagnóstico del síndrome de déficit de atención. En 1987, el DSM III-TR une déficit de
atención e hiperactividad, marcando el terreno para los aportes del DSM-IV, cuyo análisis
aquí se propone, y que paso a reseñar.
3
Aludo a la noción de acontecimiento en el sentido foucaultiano del término, como la inversión de las
relaciones de fuerza, y la emergencia de un nuevo tipo de correlación (Foucault, 1988). En la
problemática que aquí convoca, se trata de la relación entre agrupaciones de padres, profesionales
de la salud pediátrica y laboratorios.
4 En el 2003, 23,7 kg.; en 2004, 40,4 kg. (Carbajal, 2007: 239); en 2005, 51,04 kg; en 2006, 45,05 kg.;
en 2007, 47,91; y en 2008, 81,75 kg. (UBA-SEDRONAR, 2008).
3
La noción de ADHD figura en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR), elaborado por la American Psychiatric Association,
como uno de los “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”. Dicho
Manual –del que remarco su utilidad no sólo estadística, sino también clínica y diagnósticaestablece varios apartados al interior de la sección, que compendian diversos tipos de
trastornos, como: “Retraso mental”, “Trastornos del aprendizaje”, “Trastornos generalizados
del desarrollo”, “Trastornos de Tics”, etc. El ADHD está incluido en el apartado “Trastornos
por déficit de atención y comportamiento perturbador”. Este apartado incluye además, y
entre otros, el Trastorno Disocial, el Trastorno Negativista Desafiante (también traducido
como TOD o Trastorno Oposicionista Desafiante), y el Trastorno de Comportamiento
Perturbador no especificado.
Específicamente considerando el ADHD, el DSM-IV distingue tres tipos de trastornos:
con predominio de inatención, de hiperactividad-impulsividad, y un subtipo combinado.
También incluye cuadros residuales en adultos (Tendlarz, 2006). Muchos de los
tratamientos actuales sobre el ADHD se sirven de las elaboraciones conceptuales del DSMIV, basándose en ocasiones en un mapeo cerebral (Mandil, 2006), y/o incorporando a la
terapéutica abordajes medicamentosos o cognitivo-comportamentales.
La codificación de cada caso se realiza sobre la base del tipo predominante. La
presencia de seis o más de los síntomas (de desatención, de hiperactividad-impulsividad, o
de ambos) debe verificarse “durante por lo menos 6 meses en un grado que es inadaptado e
incompatible con el nivel de desarrollo”. Algunos de los síntomas que causan alteraciones
deben estar presentes antes de los 7 años de edad, y el deterioro secundario a los síntomas
debe verificarse en no menos de dos contextos, por ejemplo: en la escuela y el hogar (APA,
1994: 88-9).
En Argentina, predomina el uso del DSM-IV como manual diagnóstico, verificándose
un uso marginal de otras propuestas, como el CIE-10 (elaborado por la OMS) o el CFTMEA
(de la Federación Francesa de Psiquiatría) (SEDRONAR-UBA, 2008).
Otro de los manuales tenidos en consideración para efectuar este estudio es el
Manual Kaplan-Sadock de Psiquiatría Clínica, que además de regirse por la clasificación del
DSM-IV, incorpora información terapéutica -mayormente acerca del manejo medicamentoso
de los trastornos-.
Características principales de las escalas sobre psicopatología infantil.
El recurso a las escalas en las investigaciones sobre psicopatología infantil permite
delimitar subgrupos de niños que presenten características homogéneas, realizar estudios
que exploren hipótesis acerca de la etiología de ciertos trastornos, y efectuar pronósticos de
4
grupos clínicos a los que se les realicen seguimientos en el tiempo. La utilidad en el
cumplimiento de estas funciones ha posicionado a las escalas -y a los test en general- de
manera tal que hoy asumen un papel importante en los diversos métodos de screening de
trastornos mentales infanto-juveniles. Existen actualmente numerosas escalas y listados
utilizados para la investigación de psicopatologías infantiles. Estos difieren en una
multiplicidad de aspectos relevantes (Pedreira Massa, 2000; Calleja Pérez, 2004) que
influyen y condicionan la validez y fiabilidad de las escalas.
Como resultado de una tarea de relevamiento de métodos de screening de trastornos
mentales infanto-juveniles en atención primaria, Pedreira Massa (2000) concluyó que:
-
Existen escalas suficientes para la valoración de los trastornos psicopatológicos más
comunes en la infancia, con lo cual no se requeriría el desarrollo de nuevas escalas de
banda ancha (entre las que se encuentran las que evalúan autocontrol, hiperactividad, y
miedo). Sí resultaría provechoso profundizar los estudios de las propiedades y utilidad
de las escalas existentes.
-
Existen pocas escalas para valorar aspectos psicopatológicos muy específicos
(ansiedad, depresión, psicosomáticas, o habilidades sociales). Resultaría interesante el
desarrollo de escalas más específicas, dado que hoy esta ausencia es salvada mediante
el recurso a subescalas de instrumentos más amplios.
-
Existen pocos trabajos que valoren la utilidad de las escalas en el seguimiento de niños
diagnosticados con alguna psicopatología, que se encuentren recibiendo tratamiento
farmacológico, conductual, familiar, psicoterapéutico. La utilidad de las escalas se vería
reforzada si tuvieran la capacidad de establecer subagrupamientos de poblaciones
infantiles en categorías más específicas y relacionadas con los diversos pronósticos al
inicio del tratamiento. Permitiría, además, la replicación de los estudios por parte de
otros investigadores, con el empleo de la misma escala y puntos de corte análogos,
evitándose el recurso a la utilización de criterios subjetivos para la clasificación de los
casos.
Estas conclusiones brindan una orientación importante en relación al análisis que
aquí se propone. En primer término, dan la pauta que, en el caso del ADHD, los problemas
con los instrumentos de medición no derivan de la insuficiencia de los mismos -aunque los
existentes no siempre permitan alcanzar la profundidad deseada-. También indican que,
dado la ausencia o escasez de escalas que se enfoquen en el seguimiento de los casos, es
la etapa del diagnóstico la que cobra especial relevancia en el uso de los instrumentos.
5
Análisis de los tests y manuales.
Por todo lo expuesto en los apartados anteriores, se cuenta ahora con una serie de
elementos a considerar para el análisis. Organizamos mismos en torno a dos ejes:
a- algunas falencias en la validez y la fiabilidad, y b- lo conductual y lo neurológico.
a- Algunas falencias en la validez y la fiabilidad
El uso de escalas de comportamiento infantil reposa en una serie de supuestos o
fundamentos, descritos por Cairns & Green en 1979 (Pedreira Massa y Sánchez Gimeno,
1992):
-
el informante y el investigador coinciden en su concepción acerca del atributo o
comportamiento que es objeto de la investigación,
-
el informante comparte con el investigador un saber acerca de cuál/es comportamiento/s
del niño expresan el atributo que se describe en la escala,
-
el informante es capaz de detectar, de entre la multiplicidad de conductas cotidianas del
niño/a, aquellas relevantes a los efectos de la medición del atributo que se describe en la
escala,
-
el informante y el investigador tienen un punto de referencia conceptual similar que
comparten al momento de calificar la intensidad del comportamiento en la escala.
-
En salud mental infantil se plantea una dificultad adicional: el proceso evolutivo del
sujeto. Para atender a esta particularidad, se han desarrollado instrumentos para
informantes múltiples, en diferentes contextos de desarrollo y perfiles, que atiendan a las
diversas edades y sexos.
Las disonancias entre estos fundamentos y los instrumentos existentes plantean toda
una serie de problemas en la validez y confiabilidad de los mismos.
Al hablar de validez y fiabilidad, nos referimos a una serie de cuestiones que es
necesario explicitar. La confiabilidad de un instrumento de medición refiere al grado en que
su administración repetida al mismo sujeto u objeto produce resultados idénticos, con
independencia del investigador que lo aplica (Hernández Sampieri et. al., 1998; Mayntz,
1985). La capacidad de un instrumento para representar correctamente el estado de la
propiedad que expresa depende de las convenciones de su definición operativa5 (Marradi et.
al., 2007). Existen diversas técnicas para determinar la confiabilidad de un instrumento, no
Marradi, Archenti y Piovani denominan definición operativa al “conjunto de reglas y convenciones
que permiten convertir una propiedad de los objetos o sujetos en la realidad, en una variable en la
matriz de datos” (Marradi et. al. 2007: 98).
5
6
exentas de críticas (Marradi et. al., 2007; Rust y Golombock, 1999; Tornimbeni et. al., 2008;
Garaigordobil Landazabal, 1998), sobre las cuales no nos detendremos aquí.
La validez, en términos generales, se refiere al grado en que un instrumento
realmente mide la variable que pretende medir (Hernández Sampieri et. al., 1998). Cuando
la variable a medir no se refiere a un fenómeno directamente aprehensible, se presentan
problemas adicionales (Mayntz; 1985). La validez de un instrumento de medición depende
de la adecuación de la definición y de la operacionalización al objeto de investigación
(Mayntz, 1985).
Múltiples factores pueden impactar en la fiabilidad y validez de un instrumento de
medición (Hernández Sampieri et. al., 1998; Marradi et. al., 2007). Se recuperan aquí
algunos que pueden advertirse en el material analizado:
- La ausencia de consenso en la definición de trastorno mental: Un punto básico de los
análisis realizados desde la epidemiología consiste en su capacidad de identificar un caso
–para el tema que nos convoca, un caso de trastorno mental infantil- en la población
general. Esto resulta fundamental para establecer la prevalencia. Para ello se sirve de
diversas técnicas, entre las que se encuentran las escalas de comportamiento. Previo al uso
de las técnicas –cualesquiera éstas sean-, debe existir consenso en la definición conceptual
del atributo que las escalas vendrían a detectar. Aquí, acerca de qué es un trastorno mental
en la infancia.
Pero esta noción presenta dos aspectos problemáticos: por una parte, los trastornos
psicológicos infantiles no constituyen, en su mayoría, entidades clínicas puras. Por otro lado,
la mayoría de los comportamientos atribuibles a un trastorno también están presentes en el
funcionamiento normal de los niños. Como indica Pedreira Massa, “la principal dificultad en
la definición de trastorno mental en la infancia se sitúa en la decisión sobre el cómo y dónde
se ubica el área entre lo normal y lo patológico en la infancia” (Pedreira Massa, 2000). En
efecto, en el Manual DSM-IV está presente esta dificultad:
“… a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos
mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente
los límites del concepto ‘trastorno mental’. El término ‘trastorno mental’, al igual que
muchos otros términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición
operacional consistente que englobe todas las posibilidades.”
“Ni el comportamiento desviado (p. ej. político, religioso o sexual) ni los conflictos entre
individuo y sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto
sean síntomas de una disfunción”. (APA, 1994: XXI)
7
Berrios, que efectuó un análisis histórico de los síntomas de los trastornos mentales,
identifica como un problema los continuos cambios en la episteme o en la temática que
aborda la psicopatología descriptiva, mencionando como ejemplo de este problema la forma
en la cual los observadores son educados por su cultura para percibir el trastorno mental
(Berrios, 2008).
Esta laxitud en la noción de trastorno, de la que el ADHD constituye un ejemplo
paradigmático (Bianchi, 2008) se ve trasladada a los test y escalas que buscan medirlo,
planteando uno de los principales problemas de validez y fiabilidad.
- El problema de la prevalencia: La prevalencia se define como el número de casos de una
enfermedad o evento en una población y en un momento dado. Los estudios sobre
prevalencia de trastornos psiquiátricos infantiles brindan información acerca de la
distribución de los problemas de salud mental en la infancia y los factores a ellos asociados;
además de servir como líneas-base para investigaciones futuras, y generar preguntas e
hipótesis novedosas.
No es muy bien conocida la prevalencia de los trastornos psicosociales en
poblaciones infantiles, debido entre otras cuestiones a la inexistencia de instrumentos
estandarizados que midan los desvíos de la norma y tengan además, potencia pronóstica.
Existe una línea de investigación de acontecimientos vitales estresantes en niños y
adolescentes que los asocia con problemas de salud física y psíquica, y que ha desarrollado
instrumentos de medición de esos cambios vitales. Pero revisiones de literatura al respecto
sugieren que las mediciones del estrés vital no son predictivas en sí mismas y que, aunque
existe una relación significativa entre haber experimentado un cúmulo de cambios vitales
(especialmente de tipo negativo) y padecer problemas de salud y ajuste social, la naturaleza
de esta relación no es clara ni unidireccional (Pedreira Massa y Sánchez Gimeno, 1992).
Es frecuente observar en el caso del ADHD, inferencias falaces en el cálculo de la
prevalencia. Dice en el DSM-IV:
“Se estima que la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
se sitúa en el 3% y el 5% en los niños de edad escolar. Los datos de su prevalencia en
la adolescencia y la vida adulta son imprecisos” (APA, 1994: 86)
Se presentan sólo dos fragmentos, de los múltiples analizados, en los que se observa
esta generalización de la prevalencia:
“El ADHD es un síndrome que en mayor o en menor medida afecta a un porcentaje de
niños que oscila entre el 3 y el 5%. En la Ciudad de Buenos Aires, cuya población
infantil se estima en 320.000 habitantes (año 2000), este Déficit se podría estar
presente (sic) en 15.000 casos aproximadamente” (Oates Turner, 2007)
8
“El laboratorio GADOR ha lanzado un cuadernillo para profesionales del ámbito
educativo titulado “En el ADHD, RECIT®. Para atender, entender y aprender”. Es un
manual con 60 consejos para docentes y que comienza con la siguiente frase: -Puede
que en su aula haya entre 25 y 35 niños. Según algunas estadísticas, todo indica que
al menos uno de estos alumnos puede tener ADHD.” (SEDRONAR-UBA, 2008: 221).
No me extenderé acerca del uso de las estadísticas (sea por la medicina o las
empresas farmacéuticas), pero sí menciono que, del mismo modo que un instrumento de
medición pierde validez cuando no es adaptado al contexto cultural, espacial y temporal, es
asimismo ilegítimo generalizar a todas las poblaciones, en todos los tiempos y situaciones,
un resultado obtenido para una población específica, en un tiempo y situación específicos,
sin atender a la necesidad de contar con reportes de controles sucesivos a la primera
determinación del coeficiente (Marradi et. al., 2007). De todas maneras, como menciona
Pedreira Massa: “las diferencias observadas entre los resultados de diversos estudios, a
veces muy acusadas, se deben a problemas de fiabilidad y validez de los instrumentos y a
variaciones en la metodología empleada, más que a una alteración real de la prevalencia de
los problemas de Salud Mental que se pretenden evaluar en la infancia” (Pedreira Massa,
2000).
- La improvisación: la construcción de un instrumento de medición es una tarea cuidadosa y
que requiere un conocimiento profundo de la/s variable/s que se busca/n medir, así como de
la teoría que la/s sustenta/n. La elaboración de un instrumento de medición supone pues
amplios conocimientos en la materia, la permanente actualización en el tema y la revisión de
la literatura correspondiente (Hernández Sampieri et. al., 1998).
Las actuales clasificaciones de psicopatología infantil presentan un severo problema
-que abona a la improvisación-, ya que, como se ha mencionado más arriba, no existe aun
consenso acerca de la noción misma de “trastorno mental infantil” en la comunidad
psiquiátrica (Pedreira Massa, 2000; APA, 1994).
- La replicabilidad de los resultados a contextos culturales diferentes: muchas veces se
utilizan instrumentos de medición desarrollados en el extranjero, sin validarlos para el
contexto social, cultural y temporal de aplicación. La mera traducción de un instrumento no
supone su validación. Asimismo, la validación debe mantenerse actualizada, conforme se
producen cambios en las culturas, personas y grupos bajo análisis (Hernández Sampieri et.
al., 1998).
9
Según Pedreira Massa y Sánchez Gimeno, aunque es notorio el incremento de
publicaciones de epidemiología psiquiátrica infantil en los últimos tiempos, han habido
escasas experiencias de investigación que tengan como objetivo replicar y refinar las
técnicas existentes en poblaciones diferentes a las que estaban destinados originalmente
los instrumentos. En la evaluación de los trastornos de conducta infantiles, el impacto de los
factores transculturales en la replicabilidad de los resultados tiene especial relevancia.
El DSM-IV reconoce la influencia de factores étnicos y culturales en los síntomas y
curso de gran número de trastornos (APA, 1994: XXIV), y para ello establece apartados
–cuando corresponde- en los que se detalla información relativa a rasgos ligados a la
cultura. Más allá de las aclaraciones del DSM-IV, se advierte que subestimar una apoyatura
que contemple las especificidades que han atravesado –e incluso atraviesan aún- la familia
y la escuela, al momento de la aplicación del test, impacta negativamente en la validez y
fiabilidad del mismo. Dado que la perspectiva aquí presentada es tributaria de un enfoque
sociológico y no psicológico, abordar el análisis del ADHD como construcción socio-histórica
puede resultar provechoso para ilustrar los cambios en las estrategias de gestión de las
poblaciones, a la luz de los procesos de transformación social, económica, política y cultural
que atraviesa aún la Argentina, en lo que distintas perspectivas mencionan como sociedad
de control (Deleuze, 1990), sociedad de seguridad (Foucault, 2004), sociedad postdisciplinaria (Castel, 1981), sociedad del riesgo (Beck, 1998), proceso de globalización (De
Marinis, 1998, 1999; Bauman, 1998, 1999, 2007), o neoliberalismo (Rose, 1997), y cuyas
consecuencias también aparecen en los discursos y las prácticas de la escuela, de la familia
y de la medicina misma.
- La deseabilidad social: está estudiada la tendencia de los entrevistados a declarar como
propias, opiniones que creen ortodoxas y compartidas por la mayoría. Si bien está
considerado como un factor que impacta negativamente en la validez y confiabilidad de las
encuestas de opinión (que utilizan preguntas sencillas y directas, pudiendo el entrevistado
establecer cuál es la respuesta convencional y socialmente deseable), podría pensarse que
este fenómeno opera también en los instrumentos que aquí se analizan. Esto, al menos por
dos razones: por un lado, porque el discurso médico (y científico en general) ha sido dotado
de un prestigio social equivalente al que el discurso religioso presentaba en la Edad Media,
reemplazándolo como fuente de explicación de numerosos fenómenos (Conrad, 1982;
Szasz, 2007).
Relacionado con estas consideraciones, el proceso de medicalización de la sociedad
(Foucault, 1976, 1990, 1997; Conrad, 1982; Illich, 1974; Szasz, 2007) se presenta como
proceso general a partir del cual en el siglo XVIII la medicina se convierte en
específicamente social (Rosen, 1974; Castel, 1979a), se torna en estrategia biopolítica,
10
desplegando y expandiendo su dominio hacia cuestiones como el saneamiento del agua, las
condiciones de vivienda, el régimen urbanístico, y también la sexualidad, la alimentación y la
higiene (Foucault, 1990). Estos ámbitos de incumbencia rebasan a los que antes
convocaban a la medicina (centrados casi exclusivamente en la enfermedad y la demanda
del enfermo), dotándola de un poder autoritario con funciones de control y normalización del
cuerpo.
Los dos procesos históricos redundan en una legitimación general tanto del discurso
médico, como de los aspectos de la vida humana susceptibles de recibir un tratamiento
médico. La hipótesis que surge (y que será contrastada en las entrevistas a realizar como
parte del trabajo de campo de la tesis) es que estas dos cuestiones influyen en el sentido de
las respuestas de los padres y maestros (que son quienes completan los test), haciéndolos
más proclives a seleccionar opciones que redundan en un reforzamiento del diagnóstico.
- El recurso a términos del lenguaje ordinario: al utilizar un indicador, puede ocurrir que una
propiedad directamente registrable con una definición operativa sea considerada por
diferentes observadores –e incluso por el mismo observador- como indicador de más de una
propiedad. Esto se suscita porque el mismo término designa conceptos diferentes para cada
sujeto (Marradi et. al., 2007). Esta circunstancia puede asociarse al fenómeno de la
información no fidedigna involuntaria, que acontece cuando los entrevistados no han
comprendido la pregunta, o le asignan un significado diferente al que estipuló el
investigador. También cuando malentienden el estado de la propiedad investigada (Marradi
et. al., 2007: 101).
También resulta útil para reflexionar acerca de este hecho el concepto de intensión,
que remite a la capacidad de los sujetos de otorgar pluralidad de significados a cada término
-algunos centrales, oros marginales, otros ausentes-. Así, cada término puede designar
conceptos con intensiones diferentes para cada sujeto (Marradi et. al., 2007: 171).
En el caso de los tests, a esta posibilidad se añade que los términos utilizados
existen en el lenguaje ordinario, resultando familiares para los encargados de completarlos.
Esto está vinculado al apartado anterior: dado que el discurso médico, los conceptos
médicos y sus argumentaciones han permeado gran cantidad de aspectos sociales, no
directamente vinculados con la incumbencia médica, resulta factible hipotetizar que se
supone o asume un entendimiento preciso de los conceptos involucrados en los test, y sus
diferentes dimensiones, y en relación a eso se responde. Rescato algunos ejemplos de
ítems a considerar en los test, como: “es jactancioso o fanfarrón”, “es muy celoso”, “es
suspicaz”, “cabizbajo, melancólico, apesadumbrado”, “parece triste, poco feliz, deprimido”,
“se siente frustrado fácilmente”, “parece apático, sin motivación”, “tiene sentimientos de
culpa”, etc. Todas estas oraciones presentes en los tests contienen términos del ámbito de
11
la salud mental que hoy día circulan en el lenguaje ordinario, y que aquí además, se
combinan -en ocasiones en la misma sentencia- con adjetivos del lenguaje ordinario.
En estos fragmentos considerados, y en otros numerosos ítems, se advierte que se
insta a una respuesta en relación, no a opiniones o actitudes (Thurstone, 1928), sino a
sentimientos o intenciones del niño que vendrían a expresarse en conductas. Estos
sentimientos o intenciones, constituidos en conceptos (pero sin mayor explicitación), se han
operacionalizado (Lazarsfeld, 1971, 1979; Cea D´Ancona, 1996) y aparecen en los test.
Otros ejemplos: “sentimientos de inferioridad”, “se siente muy cansado”, “se siente
mejor en soledad”, “siente rechazo de los demás”, “se siente confundido, aturdido”, “se porta
mal sin sentimientos de culpa”, “se hace el vivo”, “es rencoroso y vengativo”, etc. Cabe
resaltar que en la mayoría de los casos, los términos utilizados en los tests son exactamente
los mismos que figuran en el manual DSM-IV, referencia conceptual y diagnóstica para los
mismos.
En otras ocasiones, la respuesta esperada está basada en la percepción acerca de
sentimientos que presentaría o no el niño. Podría decirse que se trata de operacionalizar la
suposición de la intención del niño, a través de una serie de conductas. Además de los ya
remarcados: “parece no escuchar cuando se le habla”, “parece nervioso, inquieto,
hiperactivo”, “parece confuso”, “parece tenso o nervioso”, “parece preocupado”, “parece
agitado”, etc.
Como se menciona más arriba, esto plantea una dificultad general para efectuar una
aproximación a los manuales y test en cuestión, dado que la controversia alrededor de las
conceptualizaciones y consiguientes clasificaciones atraviesa estos documentos. Y este
carácter polisémico de los conceptos añade fragilidad epistemológica a los mismos.
b- Lo conductual y lo neurológico.
En esta instancia, se sigue y modifica -ajustando el caso del ADHD a las
particularidades que éste presenta- el estudio de Caponi, que efectuó un análisis
epistemológico del diagnóstico de depresión, e identificó diversos niveles discursivos
presentes en el DSM-IV.
El primero que menciona es el nivel descriptivo, que atiende a los criterios de
identificación de la enfermedad que establece y enumera el DSM-IV. En el caso del ADHD,
dichos criterios están enfocados en la ocurrencia o no de una serie de conductas. Y, al igual
que en el caso del diagnóstico de depresión, la característica más saliente de estos criterios
es que se refieren a “sujetos sin entorno” (Caponi, 2008:19).
El segundo nivel discursivo es el etiológico. Además de los criterios descriptivos de la
frecuencia de las conductas, el fenómeno patológico busca ser explicado por la referencia a
12
estudios biológicos de laboratorio, a partir de la localización de la causa de los síntomas en
el cuerpo; específicamente en el cerebro. Pero la explicación que se construye no se centra
en el diagnóstico o la etiología, sino en la terapéutica. La mediación del fármaco dota de
consistencia a la trama argumentativa, dada la ausencia de un marcador biológico -un
microorganismo, un parásito, un tejido celular, etc.- (Caponi, 2008: 16). Para el caso del
ADHD, esta ausencia de un marcador biológico es salvada a partir de la noción de
“disfunción cerebral mínima”, y el fármaco que media es el metilfenidato, psicoestimulante
cuyo efecto paradojal corrobora el diagnóstico de ADHD.
Para avanzar sobre el nivel descriptivo, se recuperan algunos fragmentos del DSMIV y de los test, agrupándoselos de acuerdo a lo que se identifica como dos maneras de
entender el comportamiento del niño en relación a la media normal: el desorden, y el desvío
de las conductas respecto de la norma.
En torno a la idea de desorden, se atiende al modo en que se efectúan las acciones,
al cómo (desordenadamente); y en el caso de la noción de desvío, a cuánto se separan
estas actividades (o la ausencia de ellas) de lo considerado normal.
En el primer agrupamiento, se listaron las conductas que se llevan a cabo de una
manera diferente a lo que se espera para el nivel de desarrollo normal del niño, pero sin
entrar en consideración el sentido de ese desorden, es decir los desvíos respecto de la
media y de la moda. Esto se expresa en los documentos analizados como dificultad para
ordenarse o mantener la atención, desorganización, distracción, descuido del aspecto o de
las tareas, disforia, etc. Se han hallado estos enunciados mayormente en relación al aspecto
del déficit de atención, dentro del cuadro general de ADHD.
El segundo agrupamiento se realizó a partir de la noción de desvío, de distancia
respecto de la media y de la moda. El desvío puede presentarse como exceso, como
exageración, desproporción o desmesura en las conductas; o en la otra dirección, como
falta, insuficiencia, déficit o ausencia en las mismas. En los documentos se reiteran
argumentos del orden de la desmesura, como: mover manos o piernas en exceso, hablar en
exceso y producir demasiado ruido durante actividades tranquilas, insistencia excesiva y
frecuente en que se satisfagan sus peticiones, correr o saltar excesivamente en situaciones
en que resulta inadecuado hacerlo, llora demasiado, muy olvidadizo, etc. Y por el lado de la
falta, tenemos entre otras: no prestar atención suficiente a los detalles, baja autoestima,
escaso sentimiento de responsabilidad, baja tolerancia a la frustración, bajo rendimiento, no
usa todo su potencial, etc. Estos enunciados remiten casi exclusivamente al aspecto de la
hiperactividad. Gráficamente:
13
falta
exceso
Déficit de
atención
Hiperactividad
S
X
S
Niñez sana-normal
Una consideración adicional respecto del desvío. En la construcción del ADHD como
enfermedad se identifica el sentido del desvío. Se establece, a partir de las conductas
observables, si se trata de un exceso o de una falta en el comportamiento. Pero no existe un
instrumento o indicador que permita cuantificar de manera más precisa el comportamiento (o
los efectos de éste) y sus distancias respecto de la media6. Esto resulta especialmente
significativo en las formulaciones del material analizado, que atienden a numerosas
cuestiones de grado en las conductas que contribuyen al diagnóstico. Algunos ejemplos de
los tests: “muy apegado, dependiente”, “llora fácil y frecuentemente”, “demanda mucha
atención”, “es muy celoso”, “se pelea frecuentemente”, “grita/habla demasiado”, “muy
sensible a la crítica”, “hace muchas bromas”.
Se trata entonces, de cuestiones de grado en las conductas que son
inconmensurables, y que deben ser respondidas, en la mayor parte de los instrumentos, de
acuerdo a una escala que gradúa la ocurrencia del comportamiento con opciones como las
siguientes:
SNAP IV
0= No
1= Poco
2=Algo
3=Mucho
CONNERS
0=Nada
1=Un poco
2=Bastante
3=Mucho,
o también:
0=Nunca o no sé
1=Algo o a veces
2=Frecuentemente o casi siempre
ACTeRS
puntuación de 1 a 5, donde 1 es “Casi Nunca” y 5 es “Casi Siempre”.
Esta inexistencia de parámetros mensurables definidos redunda en la persistencia de
criterios de evaluación subjetivos. Además, como sostienen Tornimbeni et. al., en términos
generales, y según estudios realizados con escalas de Lickert de 7 y 10 ítems, “los tests son
más confiables a medida que aumenta el número de respuestas alternativas dentro de un
rango limitado” (Tornimbeni et. al., 2008: 77).
6
En el caso de la anorexia, el discurso médico-psiquiátrico se vale de un instrumento con el cual
cuantifica las distancias respecto de la media: el índice de Quetelet o IMC (Abraham y LlewellynJones 1984: 28). Sirviéndose de este índice -entre otros elementos-, el establece cómo el trastorno
de la conducta alimentaria se manifiesta en el cuerpo -en la relación entre un peso y una altura-,
cuantificando y catalogando los desvíos de la media, ya sea por exceso: obesidad alta, obesidad,
sobrepeso; o por falta: bajo peso, demacración (Bianchi y Portillo, 2007).
14
La segunda línea de análisis se enfoca en el nivel etiológico. En relación al concepto
de disfunción cerebral mínima, resulta especialmente remarcable el trabajo de Castel:
“La noción de minimal brain disfunction apareció en los años veinte, cuando los
problemas conductuales en la escuela empezaron a ligarse a una etiología neurológica
en el marco de las investigaciones sobre la afasia. No se había oído hablar más de ello
hasta 1965. Engañosa noción en cuya inconsistencia radica precisamente el mérito,
por el hecho de que asocia un trastorno funcional y una lesión cerebral ‘leve’. Una
etiología tal está todavía por probar, evidentemente”. (Castel, 1979b:200-1)
Indica el DSM-IV que:
“no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la
evaluación del trastorno (…) todavía no está definido qué déficit cognoscitivo
fundamental es responsable de este fenómeno” (APA, 1994: 85).
Pero no sólo se trata de la ubicación en el cuerpo de la causa de la anormalidad.
También está presente -como se anticipó- el uso de medicación. El recurso a psicofármacos
para tratar el ADHD es, aunque problemático para una parte de la comunidad de
profesionales de la salud, crecientemente extendido en Argentina (Carbajal, 2006; 2007;
SEDRONAR, 2008). El principal fármaco en cuestión es el metilfenidato, psicotrópico de
potente efecto estimulante del sistema nervioso central.
A pesar de lo expuesto en el DSM-IV, hay líneas al interior de la comunidad de salud
mental infantil, que sostienen que la particularidad del cerebro de los niños con ADHD
consiste en que, dada la administración del fármaco, los pacientes no manifiestan una
mayor estimulación, sino que evidencian un mayor control de la hiperactividad, una
reducción de la impulsividad y una focalización de la atención. En relación a este efecto
paradojal, explican Quirós y Joselevich:
“El metilfenidato potencia la acción de la dopamina, inhibiendo su recaptación a nivel
presináptico, lo cual produce activación del lóbulo frontal (región prefrontal). Esta
activación no tiene un efecto sedante sino normalizador sobre la conducta: (…).
Numerosos trabajos demuestran que reduce la agresividad tanto física como verbal,
mejora las relaciones interpersonales y disminuye la desobediencia. Así, la relación
con los padres deja de ser negativa, ya que no necesitan seguir utilizando retos y
castigos para controlar la conducta de sus hijos”. (Quirós y Joselevich, 2003: 35-6)
Conrad, que analizó el funcionamiento del discurso médico en relación a la
construcción del ADHD, menciona que los factores orgánicos o fisiológicos suelen ser
preferidos a los factores sociales como fundamento explicativo, por considerárselos más
15
específicos y mejores predictores. Sin embargo, hasta las explicaciones causales de tipo
fisiológico tienen zonas grises, que se hacen presentes cuando se infieren “conexiones
causales partiendo de variables fisiológicas de ciertas formas de comportamiento” (Conrad,
1982: 148). Sobre todo, porque las conexiones entre las variables fisiológicas y el
comportamiento suelen ser, por lo menos, ambiguas.
En ocasiones sí pueden encontrarse correlaciones entre factores orgánicos o
fisiológicos y comportamientos. Pero cuando estas correlaciones fisiológicas se convierten
en explicaciones etiológicas, se termina por pretender “que el comportamiento anormal lo ha
‘causado’ la dificultad orgánica” (Conrad, 1982: 148).
De acuerdo con este modo de concebir la enfermedad, el tratamiento exitoso opera
retroactivamente como corroboración a priori del diagnóstico. A saber, la respuesta
paradojal frente a la administración de psicofármacos. Quienes, recibiendo medicación
estimulante, en lugar de incrementar su actividad motora, la han disminuido y encauzado,
permiten verificar la existencia de una falla neuronal que no detectan las pruebas de
laboratorio.
El manejo medicamentoso y la terapia conductual (que no serán tratados aquí)
aparecen en los análisis de Castel, como las dos tecnologías que sirven de soporte principal
a la medicalización en la actualidad (Castel, 1979b).
Puede considerarse que los dos elementos estudiados por Caponi: lo descriptivo –a
través de las conductas- por un lado, y lo etiológico –a partir de los estudios neurológicospor el otro, son tenidos en cuenta de manera conjunta, ya que el abordaje de los discursos
considerados es hacia lo sintomatológico, hacia el conjunto de síntomas y conductas. Pero
estas conductas y síntomas son entendidas como expresión clínica de un problema de
anormalidad neurológica. Así enlazados analíticamente, ambos pueden ser incorporados
para el diagnóstico del ADHD.
Algunas conclusiones que se desprenden del análisis de los instrumentos de medición y
manuales psiquiátricos.
En este trabajo se efectuaron los primeros avances en la problemática que se suscita
en torno a la noción de ADHD, en relación al análisis de una serie de manuales e
instrumentos de medición que se utilizan para el diagnóstico del mismo. Conforme se amplíe
el trabajo de campo -hasta aquí enfocado en el análisis de fuentes primarias y documentosa entrevistas a diversos profesionales de la salud, padres y maestros de niños
diagnosticados con ADHD, resulta de sumo interés poder contrastar algunas hipótesis que
han surgido del análisis presentado.
16
Como conclusión general se observa que existen razones de índole diversa que
impactan negativamente en la validez y confiabilidad de los instrumentos analizados. En
esta notoria circunstancia coinciden la literatura y fuentes consultadas.
En relación a ello, se ha hallado que aunque el Manual DSM-IV hace explícitos
numerosos recaudos para su utilización, éstos no siempre parecen ser considerados al
momento de la elaboración e implementación de los instrumentos de medición que lo toman
como fuente.
En este sentido, se comparten las consideraciones de Marradi et. al., que señalan el
uso laxo del término medición, corriente entre los investigadores norteamericanos de
inspiración conductista, atribuyéndolo en ocasiones a “cualquier procedimiento de registro
de estados (ordenamiento, conteo, construcción de escalas, y a veces incluso para la
clasificación)” (Marradi et. al., 2007: 140).
Sin embargo, se considera que el problema más general -aunque tributario de las
consideraciones de Marradi et. al.- reside en la ausencia de consenso acerca de la noción
de trastorno mental. De esta cuestión se desprenden, en definitiva, la mayor parte de los
problemas que impactan en la confiabilidad y validez de los instrumentos de medición
analizados. Y es -más ampliamente- donde es posible encontrar una de las condiciones de
posibilidad más importantes para las conceptualizaciones de nivel descriptivo y etiológico
que Caponi desarrolla en su estudio de la depresión, y que se han reformulado en estas
páginas para contemplar los argumentos del orden de lo conductual y de lo neurológico, que
se ajustan a las especificidades de la noción ADHD.
Queda abierta la posibilidad entonces de, por una parte, profundizar esta preliminar
labor de análisis de los instrumentos y manuales que se dedican al ADHD, contrastando las
hipótesis que han surgido; y por otro, de incorporar las conceptualizaciones construidas
aquí, como parte de los insumos que permitan avanzar en los lineamientos generales de la
tesis. A saber, la consideración del ADHD como entidad privilegiada para conocer e
identificar algunas características del proceso de medicalización hoy, y el papel que en él
cumplen los diversos discursos y prácticas de la salud.
Bibliografía
American Psychiatric Association (APA) (1994). Manual DSM IV-TR de Diagnóstico y
Estadística de los Trastornos Mentales. Ed. Electrónica.
Bauman, Z. (1998). Globalización. Consecuencias humanas. Argentina: FCE, 1999.
Bauman, Z. (1999). En busca de la política. Argentina: FCE, 2001.
Bauman, Z. (2007). Vida de consumo. Argentina: FCE, 2007.
17
Beck, U. (1998). La sociedad del riesgo. Hacia una nueva modernidad. Barcelona. Paidós,
1998.
Benasayag, L. (2007) “Deconstrucción neurológica del llamado ‘ADDH’”. En Benasayag L.
(Comp). ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad. ¿Una patología de mercado?
Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario (pp. 13-34). Argentina: Noveduc, 2007.
Benasayag, L. (Comp). ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad. ¿Una
patología de mercado? Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario. Argentina:
Noveduc, 2007.
Bernaldo de Quirós, G. y Joselevich, E. (2003) “Qué es el síndrome de déficit de atención
con o sin hiperactividad (AD/HD)”. En Joselevich, E. (Comp.) AD/HD. Qué es, qué hacer.
Recomendaciones para padres y maestros (pp. 17-42). Argentina: Paidós, 2005.
Berrios, G. (2008) Historia de los síntomas de los trastornos mentales. México: FCE, 2008.
Bianchi, E. (2008) ADHD y discursos de la salud. La construcción del ADHD como
enfermedad. V Jornadas de Sociología de la UNLP y I Encuentro Latinoamericano de
Metodología de las Ciencias Sociales. Mesa 39 Sociología del control social. Estrategias de
reproducción y construcción de subjetividades en las sociedades contemporáneas.
Bianchi, E. y Portillo, M.S. (2007) ALUBA y el discurso médico. La tríada enfermedad–
enfermo–tratamiento. VII Jornadas de Sociología de la UBA. Bs. As. Mesa 44 Jóvenes y
Salud. Identidades y experiencias. Aportes sociológicos hacia la construcción de un campo
complejo.
Calleja Pérez, B. (2004) “El trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad. Valoración de
los trastornos del comportamiento y desarrollo por el pediatra de atención primaria. Escalas
de valoración.” En Trastorno Por Déficit De Atención y/o Hiperactividad (TDAH). Abordaje
multidisciplinar. Jáen, A., y Calleja Pérez, B. (pp.40-49). Descargado de
www.anshda.org/tdha2004.pdf. Acceso el 19/10/2008.
Caponi, S. (2008) “Un análisis epistemológico del diagnóstico de depresión”. En Revista
Interface – Comunicação, Saúde, Educação. ISSN 1414-3283. ISSN online 1807-5762.
Carbajal, M. (2006, octubre 17). “Las pastillas que no tienen edad”. Página/12, Sociedad.
Ed. Electrónica.
Carbajal, M. (2007). “ADD y ADHD, una mirada desde el periodismo”. En Benasayag L.
(Comp). ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad. ¿Una patología de mercado?
Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario (pp. 237-244). Argentina: Noveduc,
2007.
Castel, R. (1979a) El Orden Psiquiátrico. La edad de oro del alienismo. Madrid. La Piqueta,
1980.
Castel, R. (1979b). La sociedad psiquiátrica avanzada: El modelo norteamericano.
Barcelona: Anagrama, 1980.
Castel, R. (1981). La gestión de los riesgos. De la anti-psiquiatría al post-análisis. Barcelona:
Anagrama, 1984.
Cea D´Ancona, M. (1996). Metodología Cuantitativa: estrategias y técnicas de investigación
social. Ed. Síntesis, Madrid, 1996.
Conrad, P. (1982). “Sobre la medicalización de la anormalidad y el control social”. En Ingleby
D. (Ed.) Psiquiatría Crítica. La política de la salud mental (pp. 129-154). Barcelona: CríticaGrijalbo, 1982.
De Marinis, P. (1998). “La espacialidad del ojo miope (del poder). Dos ejercicios de
cartografía social”. En Revista Archipiélago. Nros. 34-35. Barcelona, 1998.
18
De Marinis, P. (1999). “Gobierno, gubernamentalidad, Foucault y los anglofoucaultianos (O
un ensayo sobre la racionalidad política del neoliberalismo)”. En Globalización, riesgo,
reflexividad. Tres temas de la teoría social contemporánea. Madrid. CIS, 1999.
Deleuze, G. (1990). “Post scriptum sobre las sociedades de control”. En Conversaciones
1972-1990. Valencia: Pre-Textos, 1995.
Foucault, M. (1969) Arqueología del saber. Argentina: Siglo XXI, 2002.
Foucault, M. (1988) Nietszche, la genealogía, la historia. España: Pre-Textos, 2004.
Foucault, M. (1990). La vida de los hombres infames. Argentina: Altamira, 1996.
Foucault, M. (1997). Defender la Sociedad. Argentina: FCE, 2000.
Foucault, M. (1999). Los Anormales. Argentina: FCE, 2001.
Foucault, M. (2003). El Poder Psiquiátrico. Argentina: FCE, 2005.
Foucault, M. (2004) Seguridad, territorio, población. Argentina: FCE, 2006.
Garaigordobil Landazabal, M. (1998) Evaluación psicológica. Bases teórico-metodológicas,
situación actual y directrices de futuro. Salamanca: Amarú Ediciones.
Hernández Sampieri, R. et. al. (1998). Metodología de la investigación. Mc Graw Hill
Interamericana Editores México.
Joselevich, E. (comp.) (2003). AD/HD. Qué es, qué hacer. Recomendaciones para padres y
maestros. Argentina: Paidós, 2005.
Lazarsfeld, P. (1971). “Nacimiento y desarrollo de las variables.” En Korn, F. y Otros.
Conceptos y variables en la investigación social. Ed. Nueva Visión, Buenos Aires.
Lazarsfeld, P. (1979). “De los conceptos a los índices empíricos”. En Boudon R. y
Lazarsfeld, P. Metodología de las Ciencias Sociales. I Conceptos e índices. Barcelona. Laia.
Mandil, R. (2006). “Biopolítica del déficit de atención”. En Stiglitz G. (comp.) DDA, ADD,
ADHD, como ustedes quieran. El mal real y la construcción social (pp. 91-98). Argentina:
Grama, 2006.
Marradi, A. et. al.. (2007). Metodología de las Ciencias Sociales. Bs. As.: Emecé, 2007.
Mayntz, R. et. al. (1985). Introducción a los métodos de la sociología empírica. Alianza Ed.
Madrid.
Oates Turner, M. (2007) “Detección precoz del déficit de atención con y sin hiperactividad”.
En la página web www.adhd.com.ar. Fundación para la Investigación del “Déficit Atencional
e Hiperquinesia”. Acceso el 12/10/2007.
Pedreira Massa, J. L. (2000) La evaluación de los trastornos mentales en la infancia en
atención primaria. Descargado de:
http://www.comtf.es/pediatria/Congreso_AEP_2000/Ponencias-htm/JL_Pedreira_Massa.htm.
Acceso 20/12/2008.
Pedreira Massa, J. L. y Sánchez Gimeno, B. (1992) “Métodos de screening de trastornos
mentales infanto-juveniles en atención primaria de salud”. En Rev San Hig Pub 1992, 66;
115-129. Madrid Marzo-Abril 1992.
Rose, N. (1997). “El gobierno en las democracias liberales “avanzadas”: del liberalismo al
neoliberalismo”. En Revista Archipiélago. Nro. 29. Barcelona, 1997.
Rosen, G. (1974). De la policía médica a la medicina social. Ensayos sobre la historia de la
atención a la salud. México: Siglo XXI, 1985.
Rust, J., y Golombok, S. (1999) Modern Psychometrics: The Science of Psychological
Assessment. Routledge, 1999. En Google books: http://books.google.com.ar/books?id=-
19
lUFDpFtcwIC&dq=rust+y+golombok+psychometrics&printsec=frontcover&source=bl&ots=SG
jC8FOs5&sig=iTeyC50dmwaoaOtElCGCy4ReP0k&hl=es&sa=X&oi=book_result&resnum=1&ct=r
esult#PPR11,M1. Acceso el 16/10/2008.
Sadock, B. y Sadock, V. (2001). Psiquiatría Clínica. Manual de Bolsillo. España: Lippincott
Williams & Wilkins, 2003.
Santiago, A. L. (2006). “Algunas consideraciones sobre el trastorno de Déficit de Atención e
Hiperactividad”. En Stiglitz G. (comp.) DDA, ADD, ADHD, como ustedes quieran. El mal real
y la construcción social (pp. 175-184). Argentina: Grama, 2006.
SEDRONAR – Observatorio Argentino de Drogas, UBA - Instituto de Investigaciones Gino
Germani (2008). La medicalización de la infancia. Niños, escuela y psicotrópicos. En
http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/info%20completo%205%20dic.pdf . Acceso
el 11/03/2009.
Stiglitz, G. (comp.). DDA, ADD, ADHD, como ustedes quieran. El mal real y la construcción
social. Argentina: Grama, 2006.
Szasz, T. (1970) Ideología y enfermedad mental. Argentina: Amorrortu.
Szasz, T. (2007) “Medicalizing Quackery”, The Freeman, 57: 22-23 (October).En
http://www.szasz.com/freeman20.html. Acceso el 27/05/2009.
Tendlarz, S.E. (2006). “La atención que falta y la actividad que sobra. Reflexiones sobre el
ADD-ADHD”. En Stiglitz G. (comp.). DDA, ADD, ADHD, como ustedes quieran. El mal real y
la construcción social (pp. 75-82). Argentina: Grama, 2006.
Thurstone, L.L. (1928). “Attitudes can be measured”. En American Journal of Sociology 33:
529:554.
Tornimbeni, S.; et. al. (2008) Introducción a la psicometría. Bs. As.: Paidós.
20