LA PANCREATITIS AGUDA EN EL LABORATORIO

LA
PANCREATITIS AGUDA
EN EL
LABORATORIO
Cristina González Martín
Juan Francisco Quesada Espinosa
Bioquímica y Análisis Clínicos
Hospital Universitario “La Paz”
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN:
Proceso inflamatorio del
páncreas con afectación
variable de tejidos adyacentes
y/o tejidos distantes.
Conferencia de consenso internacional sobre la
pancreatitis aguda, Atlanta 1992
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Principales manifestaciones:
Dolor abdominal
‹ Vómitos
‹ Fiebre (origen tóxico-inflamatorio)
‹ Taquicardia
‹ Leucocitosis
‹ ↑ enzimas pancreáticas en sangre y orina.
‹
ANATOMÍA PATOLÓGICA
EDEMA INTERSTICIAL Y
NECROSIS DE LA GRASA
PANCREÁTICA
LEVE
NECROSIS Y
HEMORRAGIA
DEL PÁNCREAS Y TEJIDOS
VECINOS
SEVERA
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
‹
‹
P.A. LEVE: Edema intersticial de la glándula .
Cursa sin complicaciones y es de buen
pronóstico.
P.A GRAVE: Existen focos de necrosis y áreas
hemorrágicas. Está asociada a fallo
orgánico y complicaciones locales.
3 o más criterios Ranson , 8 o más ptos en APACHE 2.
FISIOPATOLOGÍA
“AUTODIGESTIÓN”
TRIPSINÓGENO
Desencadenantes
Obstrucción
Colocalización de
hidrolasas
lisosomales y
Zimógenos
TAP
Alcoholismo
Trauma
TRIPSINA
Fármacos
Idiopático
Metabolismo
Pro-PLA2
Pro-Carboxipeptidasa
CAPAP
Pro-Elastasa
FISIOPATOLOGÍA 2
TRIPSINÓGENO
TRIPSINA
Proenzimas
Quimotripsinógeno
Proelastasa
Procarboxipeptidasa
Procolipasa
Profosfolipasa
Quimotripsina
Elastasa
Carboxipeptidasa
Colipasa
Fosfolipasa
αAmilasa
Lipasa ....
EDEMA
NECROSIS
HEMORRAGIA
DAÑO PARED CELULAR
Y VASCULAR
NECROSIS GRASA
LIBERACIÓN AG Y
SAPONIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA 3
DAÑO CÉLULAS ACINARES
LIBERACIÓN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS
Eicosanoides
(PG,LT)
Quimiotaxis
PAF
Citoquinas
Bradicinina
TNFα, IL-6
Activación
MCF
Atracción Cél
inflamatorias
Vasodilatación
EDEMA
↑Permeabilidad
vascular
FIEBRE
Activación del
complemento
Radicales O•
↑ Daño Páncreas
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES LOCALES: Pseudoquiste,
absceso pancreático
COMPLICACIONES SISTÉMICAS: Derrame pleural,
Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, CID, shock......
COMPLICACIONES METABÓLICAS: Hipocalcemia,
hiperglucemia....
ETIOLOGIA
80% LITIASIS BILIAR Y CONSUMO DE ALCOHOL
10% IDIOPÁTICAS
10% VARIAS:
Metabólicas: Dislipemias, Hipercalcemia 2ª a ↑PTH o IRC...
Fármacos: Didanosina, L- Asparraginasa, Azatioprina, Furosemida,....
Tras trauma abdominal y cirugía abdominal.
Infecciones: Bacterias (Mycoplasma), virus (Rubeola, Parotiditis,
Coxsackie...), parásitos ( Ascaris lumbricoides).
Tóxicos: Organofosforados, veneno de escorpión.
Alteraciones anatómicas relacionadas con anomalías en el
drenaje pancreático a nivel de la ampolla de Vater...
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
DIFERENCIAR UN PROCESO LEVE DE SEVERO:
•Trascendencia desde el punto de vista pronóstico y
terapeútico
•Distinto manejo médico.
•Instauración de tratamiento adecuado.
ESCALAS PRONÓSTICAS:
RANSON, APACHE-II, GLASGOW...
EPIDEMIOLOGÍA
ESPAÑA: 15.000 CASOS ANUALES
10% P.A GRAVES. ↑ ratio de mortalidad (30 –50%)
90% LEVES. Autolimitadas y buen pronóstico
Papel del laboratorio ⇒ diagnóstico, pronostico y
seguimiento
Papel del Laboratorio
1. Diagnóstico de la PA.
Sospecha de PA ante:
-Dolor abdominal intenso, prolongado y localizado en el
hemiabdomen superior.
-Naúseas y/o vómitos.
-Sensibilidad a la palpación y/o resistencia muscular.
Determinaciones bioquímicas de urgencia:
1. α-Amilasa sérica:
Maltosa
Maltasa
(α-Amilasa)
Glucosa
Molécula de amilosa,
amilopectina, glucógeno
Dos isoenzimas séricas principales:
1. α-Amilasa salivar S (60 ± 10 %).
2. α-Amilasa pancreática P (40 ± 10 %).
• Determinación de α-Amilasa sérica total en el Dimension
RxL del lab. urgencias (método enzimático colorimétrico).
Rango de referencia α-Amilasa sérica T 25-115 U/L.
• Determinación de amilasa sérica en el Roche/Hitachi 902
(modular) del laboratorio de rutina:
1. Amilasa sérica total (método enzimático colorimérico).
Rango de referencia α-Amilasa sérica T 10-99 U/L.
2. Amilasa sérica pancreática (mét. enzimático colorimérico).
Inhibición amilasa S con dos Ab monoclonales
Rango de referencia α-Amilasa sérica p 8-53 U/L.
2. Lipasa sérica:
Diferentes isoenzimas:
-En suero la mayor proporción procedente de la
pancreática.
• Determinación de lipasa sérica en el Hitachi (modular) del
laboratorio de rutina (mét. enzimático colorimétrico).
Adición de colipasa
Rango de referencia Lipasa 3-60 U/L
Ventajas de la determinación de lipasa sérica:
-Mayor duración elevada en suero.
-Ausencia de otras fuentes de elevación.
Test
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Amilasa
82
91
Lipasa
94
96
Desventajas:
-Mayor inestabilidad de la reacción y coste.
Desventajas de las determinaciones de amilasa y lipasa:
-Válidas para las primeras 48-72 h.
-No informan de la gravedad de la patología.
Complementar diagnóstico mediante técnicas de imagen.
2. Pronóstico de la PA
-Cuadro clínico
-Pruebas de imagen (TAC).
-Criterios pronósticos.
-Determinación de marcadores de necrosis e
inflamación.
• Criterios pronósticos:
Falta de consenso
Dos criterios pincipales
Criterio de Ranson
Criterio Apache II
Criterio de Ranson
Al ingreso
Ranson
Imrie (Glasgow)
Edad > 55 años
Edad > 55 años
Leucocitos > 16.000 mm3
Leucocitos > 15.000 mm3
Glucosa > 200 mg/L
Glucosa > 180 mg/dL
LDH > 350 U/L
LDH > 600 U/L
AST > 250 U/L
AST > 200 U/L
Urea > 45 mg/dL
PO2 art < 60 mmHg
Ca < 8 mg/dL
Albuminemia<3,2 g/dL
↓ Htc > 10%
↑ BUN > 5mg/dL
PO2 art < 60 mmHg
A las 48 h
Déficit de base > 4 mEq/L
Déficit de vol. > 6 L
Ca < 8 mg/dL
3 o más puntos en la escala Ranson son pronósticos de PA grave
Nº de factores
Mortalidad
0-2
<1%
3-4
≈ 15 %
5-6
≈ 40 %
>6
≈ 100 %
Criterio de Apache II
a) Puntuación fisiológica aguda
Puntuación
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Tª (ºC)
ºC)
>41
3939-40,9
-
38,538,538,9
3636-38,4
343435,9
3232-33,9
3030-31,9
<29,9
Part (mmHg)
mmHg)
>160
130130-159
110110-129
-
7070-109
-
5050-69
-
<49
Frec.
Frec. Card.
Card.
>180
140140-179
110110-139
-
7070-109
-
5555-69
4040-54
<39
Frec.
Frec. Resp.
Resp.
>50
3535-49
-
2525-34
1212-24
1010-11
6-9
-
<5
PAPA-aO2 (FiO2≥
FiO2≥0.5)
PaO2 (FiO2<0.5)
FiO2<0.5)
>500
350350-499
200200-349
<200
>70
6161-70
5555-60
<55
pH art.
>7,7
7,67,6-7,69
-
7,57,57,59
7,337,337,49
-
7,257,257,32
7,157,157,24
<7,15
Na (mg/
mg/dL)
dL)
>180
160160-179
155155-159
150150154
130130-149
-
120120-129
110110-119
<110
K (mg
/dL)
(mg/
dL)
>7
6-6,9
-
5,55,5-5,9
3,53,5-5,4
3-3,4
2,52,5-2,9
-
<2,5
Creat.
/dL)
Creat. (mg
(mg/
dL)
>3,5
2-3,4
1,51,5-1,9
-
0,60,6-1,4
-
<0,6
-
-
Htc
>60
-
5050-59,9
464646,9
3030-45.9
-
2020-29.9
-
<20
Leu (por mm3)
>40.0
00
-
20.00020.00039.900
15.000
19.000
3.0003.00014.900
-
1.0001.0002.900
-
<1.00
0
Criterio de Glasgow: puntuación = 15 – puntuación de Glasgow
La puntuación fisiológica aguda se obtiene de la suma de las 12 variables individuales
b) Puntuación por edad del paciente.
Edad
Puntuación
<44
0
45-54
2
55-64
3
65-74
5
>75
6
c) Puntuación por patologías crónicas.
Patología
Puntuación
Insuficiencia orgánica o inmunocomprometido en
caso de postquirúrgico urgente o no quirúrgico
5
Si se presentan en el postoperatorio
2
Interpretación del Score:
Puntuación
Apache II
Mortalidad (%)
0-4
4
5-9
8
10-14
15
15-19
25
20-24
40
25-29
55
30-34
75
>34
85
Una puntuación de
más de 9 puntos en
el Apache II es
pronóstico de PA
grave.
¿Ranson o Apache II?
Sensibilidad Especificidad
%
%
VPP
VPN
Eficiencia
Litiásica
Apache II
>9
93
66
45
97
72
Ranson
≥3
86
52
35
92
60
Apache II
>9
57
88
44
92
83
Ranson
≥3
86
98
86
98
96
Alcohólica
3. Otros marcadores biológicos.
1. IL-6: marcador precoz de respuesta inflamatoria. Valores al ingreso
mayores de 120 UI/ml tienen una precisión del 75% y el pico a las
24 horas > 130 UI/ml del 83%
2. PCR (prot. C reactiva): valor predictivo negativo del 94% si <150
mg/dl a las 48 h del ingreso. Aumenta a las 48 h.
3. TAP (péptido activador de la tripsina) en orina como marcador de
severidad.
4. Elastasa de los PMN a las 24 h, tiene una precisión del 84%
cuando es mayor a 120 µg/l.
Caso Clinico
http://www.sfar.org/scores/apache2.html