TALLER: La intervención neurorreflejoterápica (NRT) para el

TALLER:
La intervención neurorreflejoterápica (NRT)
para el tratamiento
de los síndromes mecánicos del raquis (SMR)
Realización en la práctica
e implantación en el SNS
Francisco Kovacs
Director
Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda
Fundación Kovacs
Contenido
1. Cómo se realiza una intervención NRT
2. Efecto y pronóstico en la práctica clínica rutinaria
3. Aplicación en el SNS
4. Casos clínicos
Contenido
1. Cómo se realiza una intervención NRT
2. Efecto y pronóstico en la práctica clínica rutinaria
3. Aplicación en el SNS
4. Casos clínicos
NRT: realización
1. Evaluación de la indicación
• Historia clínica y exploración física, estandarizadas
o Confirmar síndrome mecánico del raquis
o ¿“Signos de alerta”? (¿pruebas complementarias o cirugía?)
o Valoración con instrumentos validados
• Valoración de la indicación:
o Duración ≥ 14 días, dolor ≥ 3 EVA
o ¿Alergia al metal? (¿”prueba de sensibilidad”?)
o Firma consentimiento informado (NRT + análisis datos)
2. Realización de la intervención: ≈ 1 hora, sin anestesia, ambulatoria
•
Exploración física especializada
•
Implantación del material quirúrgico (selección de territorios
metaméricos y suprametaméricos, orden de estimulación,
precisión de la implantación, etc.)
•
Pronóstico y compatibilidad con otros tratamientos
NRT: seguimiento
•
Día 1: Evaluación de la indicación y realización de la NRT
•
Días 30 y 60: Eventualmente, valoración de la tolerancia cutánea,
•
Día 90: Extracción del material, evaluación de la evolución, y
evolución clínica y necesidad de implantar material
quirúrgico adicional
decisión sobre alta o reintervención
En caso de mejorías parciales, la intervención puede
repetirse hasta alcanzar el mayor grado posible de mejoría
Durante todo el proceso:
•
Situación y evolución, valoradas mediante instrumentos validados
•
Datos introducidos en software específico (vigilancia postimplantación)
Contenido
1. Cómo se realiza una intervención NRT
2. Efecto y pronóstico en la práctica clínica rutinaria
3. Aplicación en el SNS
4. Casos clínicos
Efecto de la intervención NRT
La intervención NRT es efectiva para tratar el episodio doloroso
• No pretende prevenir las recurrencias (sólo lo han demostrado el ejercicio y
la educación en manejo activo)
• Sin embargo:
o El riesgo de recurrencias es mayor en quienes han padecido episodios
previos
o El riesgo de cronificación es mayor en pacientes subagudos y crónicos
o La NRT sólo se realiza en pacientes subagudos y crónicos
o La incidencia anual post-intervención, es sólo del 2,4%
• La NRT sí es eficaz para resolver el episodio:
o ¿Permite eso reducir el reposo, y facilita medidas preventivas efectivas
(ejercicio y manejo activo)?
o Al contrarrestar el mecanismo (neuro)fisiopatológico ¿reduce la
propensión a futuras recurrencias?
Health Policy 2006; 79:345-357, Spine 2007;32:1621-1628
Pronóstico de una intervención NRT
•
Factores que han demostrado carecer de influencia pronóstica:
o Características demográficas (edad, sexo, nivel cultural)
o Intensidad (basal) de la sintomatología
o Diagnóstico radiológico
o Tratamientos conservadores previos
o Factores psicológicos (FAB y catastrofismo)
•
Factores que han demostrado tener influencia pronóstica:
o Duración del dolor
o Cirugía previa
•
Factores que se sospecha pueden tener influencia pronóstica:
o Estado muscular
o Otros factores psicológicos (en estudio)
o “Agresividad” quirúrgica (ej.: microdiscectomía vs. artrodesis)
Spine 2007;32:1621-1628
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1. Cómo se realiza una intervención NRT
2. Efecto y pronóstico en la práctica clínica rutinaria
3. Aplicación en el SNS
4. Casos clínicos
Cómo se aplica la NRT en el SNS
Estrictamente en las condiciones de aplicación en las que ha demostrado
ser segura, eficaz, efectiva y eficiente
• Protocolo de derivación desde atención primaria validado,
implantado con sistemática estandarizada
• Condiciones de realización idénticas a las evaluadas
Spine 2002;27: 1149-1159, Spine 2005;30:E148–53, Gac Sanit 2004;18:275–86 , Health Policy 2006;
79:345-357, Spine 2007;32:1621-1628
Protocolo de derivación validado (I)
Dolor d’esquena de característiques mecàniques
Evitar repòs al llit/
Antiinflamatori no esteroïdal (AINE) i/o analgèsics i/o
miorelaxants (≤14 días)
Persistència
Resolució
¿Signes de sospita?
Sí
No
Valorar RX / anàlísi
Sí
Dolor específic
(no mecànic)
Tractament específic
Estenosi espinal simptomàtica o
criteris de remissió urgent a cirurgia?
No
Dolor inespecífic
Sí
Derivar a cirurgia
No
Derivar a NRT
Protocolo de derivación validado (II)
L’existència de signes de sospita NO descarta necessàriament que el dolor d’esquena sigui d’origen mecànic (o
“inespecífic”). Si existeixen, simplement cal valorar la conveniència de demanar:
- Velocitat de Sedimentació Globular (VSG)
- Radiologia simple (o gammagrafia en cas de traumatisme molt recent)
- Proves neurofisiològiques (o derivació a neurologia) en cas de signes neurològics disseminats.
* Signes de sospita:
1. Aparició del dolor abans dels 20 o després dels 55 anys.
2. Dolor exclusivament dorsal.
3. Dolor constant, progressiu o que no varia en funció de les postures, moviments i esforços.
4. Imposibilitat persistent de flexionar 5 graus la columna vertebral cap a davant.
5. Signes neurològics disseminats.
6. Signes d’afectació general (pèrdua no justificada de pes).
7. Antecedents de:
a) Traumatisme recent (per exenple, caiguda o precipitació). b) Càncer.
c) Administració sistèmica de corticoides.
d) Osteoporosi.
e) Ús de drogues
f) SIDA.
* Signes de remissió urgent a cirurgia:
. Parèsia progressiva o que afecta més d’una arrel nerviosa.
. Parèsia clínicament rellevant que persisteix més de 6 setmanes
. Anestèsia en cadira de muntar (anus, perineu, zona genital)
. Pèrdua de control d’esfínters (vesical i/o anal)
. Nivell sensorial (anestèsia per sota d’un segment).
•Derivació a NRT:
* Estenosi espinal simptomàtica
a) Ciatàlgia pura (sense lumbàlgia) a la
deambulació, que requereix
sedestació
per
remetre
(“pseudo-claudicació
intermitent”), i
b) RM/TAC que mostra estenosi en el nivell
corresponent
Dolor de 14 o mes dies malgrat el tractament farmacològic, o quan aquest està contraindicat,
Que és prou intens (superior a 2 en escala analògica visual), i
Sense criteris per a remissió a cirurgia urgent.
Implantación estandarizada del protocolo
Una sesión en cada Centro de Salud y servicio hospitalario (≈ 20 minutos)
•
Explicación de:
o Fundamento científico (mecanismo biológico y pruebas de su efecto)
o Criterios de indicación
o Mecanismos de derivación y seguimiento
•
Resolución de dudas
•
Entrega de:
o Recordatorios del protocolo de derivación
o Folletos explicativos para los pacientes
o Teléfono y dirección electrónica para la resolución de dudas
Inicio de la derivación
Evaluación de la derivación (periódicamente, vigilancia post-implantación)
Condiciones de realización evaluadas
• Médicos: formación acreditada (AEMEN, reconocida por OMC, ajena a industria)
o Superación de formación inicial + formación continuada
o Mantenimiento acreditación: Superación de mínimos:
ƒ Número anual de intervenciones NRT
ƒ Resultados clínicos ajustados por factores pronósticos (vigilancia
post-implantación)
• Unidades acreditadas (AEMEN)
o Personal médico y subalterno, acreditado
o Mecanismos de control de calidad
ƒ Clínicos y de satisfacción: vigilancia post-implantación (software
específico inalterable, encuestas asistenciales anónimas con
sistema de recogida confidencial e inaccesible, etc.)
ƒ Organizativos: tiempos mínimos, % datos perdidos, auditorías
asistenciales presenciales, etc.
Spine 2002;27: 1149-1159, Spine 2005;30:E148–53, Gac Sanit 2004;18:275–86 , Health Policy 2006;
79:345-357, Spine 2007;32:1621-1628
Cómo se deriva a intervención NRT
desde el SNS
Con la sistemática con la que ha demostrado ser efectiva y eficiente
•
Desde Atención Primaria (en Cataluña, AIS Barcelona Dreta), basta:
o Rellenar una hoja de petición de interconsulta
o Entregar al paciente un folleto explicativo; el propio paciente
concierta directamente su cita
•
Desde Atención Hospitalaria (en Cataluña, AIS Barcelona Dreta):
o Habitualmente, a través de Atención Primaria (resultados
evaluados desde la gerencia de AP)
o En casos excepcionales, directamente (hoja de petición de
interconsulta)
NRT: Seguimiento de los pacientes derivados
por parte de los médicos remisores
•
El especialista que realiza la intervención NRT, devuelve un informe
de seguimiento o alta al médico remisor del SNS
•
Cada nueva derivación requiere una nueva hoja de petición
(aunque sea para un mismo paciente)
•
La Unidad acreditada asume la atención derivada de los eventuales
efectos secundarios
Generalización de la NRT en el SNS
La intervención NRT:
• Es la única tecnología para SMR emanada de I+D+i español
• Es el único tratamiento para SMR:
oEvaluado según los estándares metodológicos recomendados
o Demostradamente seguro, eficaz, efectivo y coste/efectivo para los
casos subagudos y crónicos (80% costes globales)
o Que, en el SNS:
ƒ Condiciones de aplicación evaluadas
ƒ Vigilancia post-implantación comprobadamente funcional
ƒ Comprobadamente efectivo y coste/efectivo
ƒ Ha demostrado generar un ahorro ≈ 300% de su coste
• Ha sido viable implantarla así en distintos Servicios de Salud
• Obtiene resultados consistentes en todos ellos
¿Por qué no está implantada todavía en todo el SNS?
Spine 2002;27: 1149-1159, Spine 2005;30:E148–53, Gac Sanit 2004;18:275–86 , Health Policy 2006;
79:345-357, Spine 2007;32:1621-1628 , Spine 2009;34:422-430