Reparación quirúrgica urgente de las fístulas arteriovenosas para

REPARACIÓN QUIRÚRGICA
URGENTE DE LAS FÍSTULAS
ARTERIOVENOSAS PARA
HEMODIÁLISIS TROMBOSADAS.
REPERCUSIÓN ECONÓMICA DE
LA IMPLANTACIÓN DE UN
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
EN UN ÁREA SANITARIA.
Autor: Pedro Jiménez Almonacid.
Colaboradores: Gruss E, Lasala M, Rueda JA, Fernández B, Pardo M, Martín
J, Dujovne P, Hernández P, Gil P, Fiuza C, Vega D, Silvestre J, Ochando F,
Marcello M, Antolínez, Jiménez M, Vega L, Linacero S, Celi E, Colás E,
Fernández JM, Quintáns A.
Unidades de Radiología Intervencionista y Nefrología del Hospital
Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
Introducción
Según el último informe de la Sociedad Española de Nefrología la incidencia y la
prevalencia de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que necesitan tratamiento renal
sustitutivo (TRS) han aumentado más del 100% en los últimos 15 años. El grupo de edad que
ha registrado un mayor incremento porcentual es el de pacientes mayores de 75 años (1992
8,5% de pacientes prevalentes a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayoría de los
pacientes son tratados mediante hemodiálisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos
cambian de técnica a lo largo de su vida.
Los dos tipos de AVH más utilizados en la actualidad son:
- catéteres venosos centrales (CVC)
- fístulas arteriovenosas
-autólogas: anastomosis entre una arteria y una vena superficial para desarrollo
y punción de esta última
- protésicas: puente de material protésico entre una arteria y el sistema venoso
profundo para punción de la misma
El (AVH) ideal debe cumplir al menos tres requisitos:
1) permitir el acceso seguro y repetido del sistema vascular del paciente,
2) proporcionando flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis y
3) presentar pocas complicaciones.
Las FAV autólogas son las que mejor cumplen estos requisitos, en especial las
radiocefálicas. Todas las guías clínicas coinciden en dos principios básicos para disminuir la
morbimortalidad asociada a los accesos vasculares para hemodiálisis:
1) incrementar el porcentaje de fístulas autólogas realizadas en periodo prediálisis y
2) disminuir el uso de catéteres centrales
Es deseable que cada unidad de diálisis protocolice los procesos clínicos más frecuentes y los
monitorice con indicadores relacionados con los AVH aproximándose a las guías clínicas
dentro de las posibilidades de su centro.
La complicación más frecuente de las fístulas arteriovenosas es la trombosis. Cuando se
produce una trombosis existen dos opciones: la colocación de un catéter para dializar al
paciente o intentar la reparación de la fístula de forma urgente.
En el 80% de los pacientes en hemodiálisis de la Comunidad de Madrid no se repara de forma
urgente su FAV, colocándose un catéter para realizar la diálisis.
Objetivo
Determinar la posible repercusión económica de la implantación de un protocolo para la
reparación urgente de las FAV en un área sanitaria.
Método
Ambito: Área 8 de la Comunidad de Madrid, con una población de 550.000 habitantes.
Recogida de datos prospectiva en una base de datos única para toda el área.
Se definió e implantó el proceso clínico fístula arteriovenosa trombosada.
Análisis de resultados clínicos
Se incluyeron todos los episodios de trombosis así como el porcentaje de éstos que
atendió el servicio de cirugía de forma urgente.
Se consideró el rescate exitoso si la FAV se pudo utilizar al menos en las 3 siguientes
sesiones de diálisis evitando la colocación de un catéter.
Se analizó la tasa de trombosis (episodios/paciente/año) para la estimación del gasto
en nuestra área.
Análisis de repercusión económica:
Se realizó el análisis de costes de la reparación urgente de las FAV
Se realizó el análisis de costes del proceso nuevo acceso vascular cuando no se
realiza la reparación urgente (incluye colocación y mantenimiento de catéter, consultas de
cirugía y anestesia y procedimiento quirúrgico).
Análisis de costes procedimiento urgente:
Se analizó el gasto de material fungible y de las prótesis utilizadas para el supuesto de
que se utilice una en cada procedimiento (no siempre se precisa).
Material fungible: 64€. Prótesis: 367€. Total gasto cirugía urgente: 431€
Análisis de costes procedimiento programado:
La realización de una FAV está incluída en el código GRD (grupos relacionados con el
diagnóstico) nº 315: “Otros procedimientos quirúrgicos sobre riñón y tracto urinario”, con un
peso asignado de 2.8909
El precio público del GRD 315 en régimen ambulatorio (CMA) es de 1438 €
El precio del GRD 315 hospitalización se calculó multiplicando el peso por el precio de la
unidad de complejidad hospitalaria en 2012:
Precio UCH 2012 (2116,28 €) X peso (2,8909)= 6117,95 €.
El precio medio del procedimiento quirúrgico para un índice de sustitución del 46%* es de
3965€.
Precio consulta: 90€
Precio inserción y mantenimiento de catéter: 563 €/mes **
Con todos estos datos, el precio completo del proceso nueva FAV es de 6397€.
* Fuente: Manual de Cirugía Mayor Ambulatoria del Ministerio de Sanidad 2007
** E. Gruss et al: Repercusiones clínicas y económicas del uso de catéteres tunelizados de hemodiálisis en un área
sanitaria. Nefrología 2009; 29: 123-129.
FAV TROMBOSADA
Valoración nefro-quirúrgica
NO
¿FAV
rescatable?
SI
Catéter temporal
Programar nueva
FA V
Sobrecarga
Hipercaliemia
Coagulopatía
SI
Corrección riesgo
Catéter temporal
NO
CIRUGIA URGENTE
FAV AUTOLOGA
-Nueva FAV proximal
-Interposición PTFE
FAV PROTESICA
- Trombectomía simple
- Trombectomía +
reparación
NO
SI
¿RESCATE?
Proceso FAV trombosada
HEMODIALISIS
NUEVA FAV
Catéter temporal
Consulta de cirugía
4
meses
Consulta de anestesia
Intervención quirúrgica
Inicio de punciones
Proceso nueva FAV
Análisis de costes (reparación urgente)
*Material
Fungible : 64€
Prótesis: 367€
Análisis de costes (FAV no rescatada)
*Manual de CMA del Ministerio de Sanidad
Código GRD: 315Otros procedimientos quirúrgicos sobre riñón y
tracto urinario. Peso: 2,8909. Indice de sustitución : 46%*
Precio CMA: 661,48€ (1438 X0,46)
Precio hospitalización: 3303,69€ (6117,95X0,54)
Precio UCH 2012 (2116,28 €) X peso (2,8909)= 6117,95 €.
Resultados
Entre el año 2000 y 2011 se han producido 268 episodios de trombosis de FAV en nuestro
centro, lo que supone una tasa anual de 0,1 episodios por paciente y año.
Se atendieron de forma urgente por el servicio de cirugía 203 (75%) y se rescataron 168 FAV
(82%) y consiguiendo evitar la colocación de un catéter.
El gasto añadido por cada paciente sin “rescate” se calculó restando el precio del
procedimiento urgente al del precio del proceso nueva FAV:
6397-431=5966€
El cálculo de ahorro de nuestra área sanitaria se realizó multiplicando el ahorro por
procedimiento por el número episodios de trombosis rescatadas:Ahorro área sanitaria 500.000
(250 pacientes):
25 episodios/año
FAV rescatadas: 20/año.
Ahorro: 119.320€/año.
La extrapolación al conjunto del país para una población de 23000 pacientes en hemodiálisis
sería de: 10.977.440€/año
Conclusiones
1º Es posible realizar el rescate quirúrgico urgente de la mayoría de las FAV para hemodiálisis.
2º La implantación de un protocolo de tratamiento urgente evita la colocación de catéteres en
estos pacientes disminuyendo el gasto asociado a los mismos.