Lupus Eritematoso Sistémico

INTRODUCCION
INTRODUCCION
Cuando a una persona se le diagnostica de "lupus eritematoso sistémico" (lupus),parece que el mundo se le
viene encima. La inmensa mayoría de la gente que ha oído hablar de esta enfermedad, piensa que es un
proceso de consecuenciasfatales, con graves complicaciones, y para la cual no hay tratamiento. Sin embargo,
hoy podemos afirmar que un porcentaje elevado de los pacientes conlupus, van a ser capaces de llevar una
vida absolutamente normal. Para los casos en los que la enfermedad se complica, la medicina actual dispone
de los recursos suficientes como para mejorar su futuro.
HISTORIA
El termino Lupus fue aplicado por primera vez a las enfermedades cutáneas durante la Edad Media, pero no
está claro a que entidades se referían los diversos autores, tanto en esta época como en el Renacimiento
posterior. Se atribuye a Rogerius, médico Francés del siglo XIII, el empleo por primera vez del termino Lupus
y se piensa que lo utilizó para describir las lesiones destructivas de la cara que recordaban a la mordedura de
un lobo.
A comienzos del siglo XIX, Beteman, completando el trabajo de Willian, clasificó las lesiones cutáneas
ulcerativas y destructivas de la cara y la nariz en el apartado de Lupus.
Cazenave y Schedel, ambos pupilos del dermatólogo Francés Biett, publicaron en la primera mitad del mismo
siglo (1833), las observaciones de este ultimo en un tratado dermatológico titulado Abregé Practiques Des
Maladies de la Preau, donde se clasificaba el Lupus como destructivo en superficie, destructivo en
profundidad, e hipertrofico; en una de sus ediciones se incluye el Lupus eritematoso discoideo bajo el nombre
de Erythema centrifugum, siendo muy probablemente la primera descripción publicada en la historia.
En 1846, Von Hebra introdujo en su descripción del Lupus eritematoso el símil de ala de mariposa para el
eritema malar (coloración rojiza de los pómulos de la cara y el dorso de la nariz).
En 1851, el mismo Cazenave, publicó una revisión del Lupus en donde describió la atrofia cutánea, la
telangiectasias, el eritema fijo, las escamas adherentes y los clavos foliculares, separando el Lupus
eritematoso (Lupus erythemateaux), Lupus tuberculoso, Lupus ulcerativo y Lupus con hipertrofia.
Las primeras publicaciones ilustradas del Lupùseritematoso aparecieron en el Atlas de Enfermedades de la
Piel de Von Hebra en 1856.
En 1872, Kaposi asoció la erupción facial en ala de mariposa con una evolución febril, irregular y remitente,
con malestar general, perdida de peso, anemia, afectación articular, adenitis, alteración del nivel de
conciencia, estupor y coma o complicada con pleuroneumonía y muerte. Propuso entonces que el Lupus
eritematoso fuese clasificado en dos formas, la discoide, sin afectación sintética y de evolución crónica, y la
diseminada, asociada a otros síntomas concomitantes. Posteriormente se describieron las lesiones mucosas y
la respuesta de algunos pacientes al tratamiento con quinina y salicina.
Hutchinson, en 1880, descubrió un proceso parecido a lo que actualmente conocemos como Lupus
eritematoso cutáneo subagudo (LECS), con el nombre de Lupus marginatus, publicando posteriormente un
dibujo de un paciente con lesiones faciales. Este mismo autor fue el primero en aludir a la fotosensibilidad que
puede presentarse en algunos pacientes.
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En 1902, Sequira y Balean, del London Hospital, publicaron una serie de 71 casos de Lupus eritematoso de
los que 60 tenían una forma discoide y 11 diseminada; describieron el fenómeno de Raynaud como un hecho
frecuente y que la albuminuria era más común en la forma diseminada cuando la enfermedad se encontraba
activa.
Entre 1895 y1903 Willian Osler publicó tres monografias en las que se incluían dos pacientes con Lupus
eritematoso sistemico. Aunque casi todos los enfermos referidos tenían otra entidad diferente, la publicación
de Osler ha servido a muchos médicos posteriormente para conocer la naturaleza sistémica de esta
enfermedad.
En 1904, Jadasshon, en Viena, publicó una monografía sobre el Lupus eritematoso, comentando tanto la
forma sistémica como la discoide, haciendo también hincapié en los síntomas constitucionales, afectación
articular, serosa, mucosa y renal.
El descubrimiento del fenómeno LE y las células Tart por Hargraves, Richmond y Morton, que fue
comunicado en el Proceedings of the staff meetings of the Mayo Clinic en 1948, marcó un hito en el
conocimiento de la etiopatogenia, tanto de esta enfermedad como de otras de base autoinmune.
A finales de los años 50 se describieron los anticuerpos antinucleares y anti−DNA. En 1957, el médico
estadounidense George Friou aplicó la técnica de inmunofluorescencia indirecta de Coons al estudio de los
autoanticuerpos, que ahora sabemos que son positivos en el 95−98% de los enfermos. En la misma época
Deicher, Holman y Kunkel describieron los anticuerpos anti−DNA. Sobre ese momento, en 1956, Tan y
Kunkel, describieron los anticuerpos anti−Sm (siglas del primer paciente en el que se encontraron, llamado
Smith), que posteriormente se observaron específicos de la enfermedad. Diez años más tarde se estableció el
posible papel de los anticuerpos anti−DNA como responsables de las lesiones renales y vasculares.
En los últimos 20 años se ha progresado mucho en el conocimiento de los mecanismos responsables del
Lupus. Como ejemplo, se puede destacar el conocimiento sobre la función de las células responsables de la
respuesta inmune, conocidas como linfocitos, y la naturaleza de los antígenos celulares frente a los que se
dirigen los autoanticuerpos de los pacientes.
En los años ochenta, se describió en el London´s Hammersmith Hospital la asociación entre los anticuerpos
anti−fosfolípidos y la presencia de abortos, fenómenos tromboticos y la enfermedad neurológica en pacientes
con LES, observándose después en otros enfermos con otras enfermedades diferentes al Lupus.
Por ultimo, interesa destacar que en los últimos 30 años se viene realizando una aproximación más científica
al conocimiento del LES. Con la ayuda del método epidemiológico, la cantidad de los estudios clínicos ha ido
mejorando progresivamente, obteniéndose de esta forma resultados que se corresponden más justamente con
la realidad de los hechos. Uno de los ejemplos más estimulantes de esta forma de adquisición de
conocimientos sobre la naturaleza de la enfermedad es el estudio de seguimiento de una cohorte (grupo de
pacientes) de pacientes con nefritis lúpica que inició el National Institutes of Health de Estados Unidos en
1970. Veinticinco años después, el seguimiento continuo de estos enfermos sigue proporcionando información
sobre la mejor manera de tratar la enfermedad y sobre la historia natural y los cambios que se presentan en
ella con los tratamientos utilizados.
¿QUE ES EL LUPUS?
El lupus es una enfermedad crónica, que además de afectar a las articulaciones y a los músculos, puede dañar
la piel y casi todos los órganos. Por eso en medicina se la conoce como una enfermedad sistémica.
La causa exacta que origina el lupus es desconocida. Se piensa que la infección por un virus o la acción de
otros agentes que hay en el medio ambiente son los desencadenantes de la enfermedad. Además, parece
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también necesario que exista una predisposición genética, que facilite una reacción de las células de defensa
del organismo ("Sistema Inmune"). El problema estriba, que en este caso hay una reacción en contra de la
propia persona. Por este motivo se la conoce como: enfermedad auto inmune. Otros factores que parecen tener
importancia en el desarrollo del lupus son los hormonales, no en vano esta enfermedad es mucho más
frecuente en la mujer que en el varón. Una de las consecuencias de la enfermedad es la producción de
anticuerpos (unas minúsculas proteínas que fabrica nuestro organismo para defendernos de infecciones y otros
agentes extraños). La particularidad reside en que estos anticuerpos, están dirigidos contra las células del
enfermo, por eso se los conoce como: auto−anticuerpos.
Hace años se creía que el lupus era una enfermedad rara. Los medios disponibles para su diagnóstico eran
escasos, motivo por el cual se diagnosticaba poco y en general sólo los casos graves. Con el paso de los años
las técnicas para su diagnóstico han mejorado sensiblemente, lo cual ha traído consigo que se diagnostiquen
un número mucho mayor de casos de lupus, que en otro tiempo pasaban desapercibidos o simplemente se
diagnosticaban de otra cosa.
El lupus es más frecuente en la raza negra y los asiáticos. Aproximadamente, una ciudad que tenga 100.000
habitantes, cada año tendrá 7 casos nuevos de lupus. El lupus puede aparecer a cualquier edad: infancia, edad
adulta y ancianos, aunque la mayoría aparecen entre los 17 y 35 años.
Es mucho más frecuente en la mujer que en el varón, ya que de cada 10 casos 9 se dan en mujeres.
• ¿Cómo es la enfermedad?¿Es contagiosa?¿De que tipo de enfermedad se trata?
Es una enfermedad crónica, sistémica e inflamatoria de los tejidos conectivos. No es contagiosa ni es maligna.
Es lupus no tiene origen infeccioso ni canceroso, es una enfermedad autoinmune, esto quiere decir que el
organismo actúa sobre algunos de sus propios elementos como la piel, las articulaciones, o los riñones,
rechazándolo e inflamándolos como si se tratase de órganos transplantados.
TIPOS DE LUPUS
El lupus eritematoso discoideo (LED).
Es un trastorno cutáneo crónico de causa desconocida. Generalmente adopta la forma de una erupción roja,
descamativa y que causa picor, en el punta de la nariz y las mejillas (a menudo se le compara con una
mariposa con las alas desplegadas). Puede afectar también a otras áreas (especialmente las expuestas a la luz
solar), con afectación facial o sin ella. En el cuerpo, la erupción suele adoptar la forma de manchas circulares.
El trastorno puede persistir durante varios años, con mejorías y empeoramientos intermitentes. Cuando las
manchas curan, la piel queda con frecuencia pálida, fina y cicatrizada.
El LED puede aparecer de forma aislada o ser un signo de un lupus eritematoso sistémico, que es un trastorno
generalizado más grave. Los individuos que presentan un LED solo, sufren la erupción, pero por lo demás se
mantienen en buen estado. Los que padecen un LES generalizado presentan numerosos síntomas adicionales.
El LED es más frecuente en las mujeres y suele aparecer entre los 30 y los 40 años de edad.
En el lupus eritematoso sistémico (LES).
La inflamación del tejido conjuntivo produce lesiones de la piel, las articulaciones y los órganos internos. No
se conoce la razón subyacente por la cual el sistema inmune forma anticuerpos contra los núcleos celulares, el
ADN y el ARN, las proteínas celulares, los fosfolípidos, las células de la sangre y otras estructuras. Estos
anticuerpos se unen a sus objetivos para formar complejos inmunológicos que provocan la inflamación.
Característicamente, la enfermedad se reactiva durante algunas semanas y después permanece en un período
de inactividad.
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SINTOMAS DEL LUPUS
El LES puede producir prácticamente cualquier manifestación clínica. El curso es remitente, con periodos de
agudización (brotes de actividad de la enfermedad: fases de mejoría o curación) espontaneas y variables; de
aquí la dificultad que existe para establecer la eficacia de cualquier tratamiento que utilicemos.
Bastantes pacientes, casi la mitad de ellos, tienen una enfermedad moderada, que en algunos casos puede ser
difícil de diagnosticar y que produce pocas molestias. Con frecuencia, los enfermos solo presentan uno o dos
brotes de actividad, de unos meses de duración, que se resuelven con el tratamiento médico, quedando (la
enfermedad) en fase quiesciente (inactiva) durante el resto de su vida.
Se puede observar que los enfermos tienen una tendencia general a la mejoría en el transcurso de los años,
incluso aquellos que han tenido una peor evolución.
Las manifestaciones articulares, cutáneas o los síntomas generales, suelen presentarse en algún momento de la
enfermedad. Es característica (varios órganos simultanea o sucesivamente) en la presentación inicial. También
sucede que con el paso del tiempo otros órganos van lesionándose sucesivamente, pero, como se ha indicado,
ésta no es una norma obligada, ni quizá lo que sucede con más frecuencia.
Síntomas generales.
Las molestias inespecificas, como cansancio, falta de apetito, malestar, decaimiento general y fiebre, aparecen
casi siempre. Prácticamente todos los enfermos se quejan de malestar general y decaimiento, con dificultad
para desarrollar su labor habitual, en especial a última hora del día, aunque en algunos la rigidez matutina
(cuesta trabajo mover las articulaciones, y el cuerpo en general, al levantarse de la cama por la mañana, lo que
puede durar hasta horas) puede dificultarles comenzar sus actividades por la mañana. La falta de apetito y
pérdida de peso también suelen estar presentes.
La fiebre es un síntoma muy frecuente; sucede Prácticamente siempre que hay un brote de la enfermedad.
Cuando una paciente tiene fiebre, puede ser difícil diferenciar su se debe a una infección, a la acción de algún
medicamento que ha exacerbado la enfermedad, o simplemente el paciente tiene un brote espontaneo de ésta.
Factores desencadenantes de un brote.
La infección, las radiaciones solares y los medicamentos que se indican, actúan como factores
desencadenantes.
Afectación de la piel y de las mucosas.
La más clásica y conocida manifestación del LES es el eritema facial en ala de mariposa, que afecta mejillas y
dorso de la nariz; puede ser plano o elevado, descamativo y raramente ulcerado o hemorrágico.
La alopecia (caída del pelo de la cabeza) es un hallazgo que está presente durante los brotes de actividad,
pasados los cuales, vuelve a nacer nuevo pelo. Por este motivo no son útiles los tratamientos dedicados
exclusivamente a conseguir resolver la caída del cabello; éste volverá a nacer cuando mejore la enfermedad.
También algunos de los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad son responsables
de alopecia, especialmente la Ciclofosfamida.
La livedo reticularis (red de líneas violáceas en la piel), que es más llamativa con el frío, y otras formas de
afectación de los vasos sanguíneos de la piel son también frecuentes (enrojamiento y pequeñas hemorragias
alrededor de las uñas, enrojecimiento de las palmas de las manos, lesiones hemorrágicas en cara y
extremidades, etc.).
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La fotosensibilidad se presenta en la tercera parte de los pacientes. Puede aparecer como un enrojecimiento
plano o elevado y con escamas en zonas de exposición solar, en cara, hombros, tronco y brazos. Tiene
importancia desde el punto de vista estético y modifica el estilo de vida de los pacientes. Aunque se ha
considerado que la exposición solar desencadena brotes de actividad general de la enfermedad, probablemente
esto no es cierto.
El fenómeno de Raynaud (coloración pálida irregular en las manos y/o pies al contacto con el frío, que
posteriormente pasa a color rojo y después a morado, con malestar y dolor) es también una manifestación
frecuente.
En un tercio de pacientes hay alteraciones de las glándulas lagrimales (localizadas alrededor de los ojos), con
disminución de la producción de lágrimas e irritación de las cubiertas externas de los ojos, que se denomina
ojos secos o xeroftalmía (queratoconjuntivitis seca). Se nota como malestar en los ojos y sensación de tener
arenilla o episodios de conjuntivitis de repetición; en general no suele producir demasiadas molestias. Se trata
con lágrimas artificiales que sustituyen a las que el organismo no puede producir.
De manera similar, la lesión de las glándulas salivares y disminución correspondiente de la producción de
saliva, da lugar a los síntomas de boca seca y xerostomía. Se nota como sensación de sequedad en la boca,
necesidad de tomar sorbos de agua constantemente (por ejemplo de noche o cuando se toman alimentos secos)
o mayor número de episodios de gingivitis y caries.
A veces se presentan lesiones de urticaria y otros tipos de lesiones de cutáneas más raras, como formas de
pigmentación oscura reticular generalizada.
Las úlceras de la boca, de la nariz, o genitales deben investigarse porque a veces aparecen aisladas. Son
pequeñas lesiones blanquecinas excavadas, rodeadas de un círculo rojo, que se ven en la entrada de la nariz,
en la boca o en los genitales.
Existen dos formas de lesión cutánea de evolución subaguda (meses de duración), que se reúnen como Lupus
Cutáneo Subagudo (LCSA). Corresponden a la lesión anular−policíclica (asociada a un tipo de HLA que es el
HLA−DR3 y Anticuerpos anti−SSA/Ro) que consiste en múltiples lesiones eritematosas circulares, en anillo y
confluentes y la lesión papulo−escamosa, que son lesiones escamosas que recuerdan al psoriasis. Ambas,
cuando curan, no dejan secuelas.
Afectación de las articulaciones y los músculos.
Prácticamente todos los pacientes se quejan de dolor y rigidez articular en algún momento. Las artragias
(dolor en articulaciones) afectan al 90%−100% de los casos, a veces desproporcionadamente al grado de
inflamación aparente.
Puede haber artritis (dolor e hinchazón de las articulaciones) que afecta a las pequeñas articulaciones (por
ejemplo de las manos o los pies) y es simétrica (a la vez al lado derecho e izquierdo del cuerpo) con síntomas
en muñecas, manos, dedos de manos y pies, tobillos y pies, rodillas, codos, hombros y caderas; suelen durar
pocos días. Como se ha indicado, es frecuente que presenten rigidez matutina, que puede durar minutos u
horas.
Es muy raro que haya lesión permanente de las articulaciones con deformidad, aún incluso en los casos en que
la artritis ha persistido durante años. Cuando aparecen deformidades, éstas se deben a afectación de partes
blandas con laxitud (se distienden demasiado) de ligamentos y cápsula articular, pero sin erosiones del hueso
o destrucción del cartílago, dato que distingue el LES de la Artritis Reumatoide; esta forma de lesión se
denomina artropatía de Jacoud. En consecuencia, en el Lupus se conserva la funcionalidad y movilidad de las
articulaciones en la mayoría de los casos.
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En algunos pacientes se produce un tipo de lesión de los huesos llamada Necrosis Osea Avascular. La
frecuencia de presentación oscila entre 6 y 40% de los enfermos. Se ha relacionado especialmente con el
tratamiento de corticoides. Sucede especialmente en la cadera y rodilla. Se manifiesta como dolor a la
movilización.
A veces es importante la afectación de los tendones, como los flexores de la mano, con contractura. Un
diagnóstico precoz y fisioterapia (utilización de ejercicios mecánicos para mejorar la movilidad) puede evitar
la necesidad de cirugía. En ocasiones se presentan nódulos subcutáneos (pequeños abultamientos bajo la piel
en codos, occipucio, etc.), similares a los de la Artritis Reumatoide.
Cuando hay miositis (inflamación muscular) se afectan sobre todo los músculos de los hombros, la pelvis,
brazos y muslos; se parece a otra enfermedad llamada Polimiosis y se presenta en el 10% de los pacientes. Se
resuelve fácilmente con el tratamiento.
Los dolores musculares (mialgias) se presentan en la mitad de los casos. Raramente puede aparecer un edema
periorbitario o decoloración de los párpados que recuerda a la Dermatomiositis.
En los pacientes tratados con corticoides pueden presentarse una miopatía esteroida (disminución o atrofia de
las masas musculares por efecto del tratamiento corticosteroide).
Afectación del corazón, arterias y venas.
La lesión cardiaca más frecuente es la pericarditis (inflamación del pericardio que es la tela que cubre el
corazón), pero suele ser subclínica (no produce molestias), manifestándose como la presencia de líquido o
engrosamiento pericárdico, sólo detectable mediante ecocardiografía (estudio del corazón con un aparato que
envía sonidos y analiza sus ecos, que son diferentes en función de la estructura que los rechaza), en muchos de
los pacientes.
Cuando se manifiesta clínicamente, la pericarditis se presenta como dolor en la parte anterior del pecho, que
aumenta con la respiración, taquicardia (aumenta la frecuencia del corazón) y fiebre. Suele acompañar a la
actividad general de la enfermedad.
En el electrocardiograma (registro de la actividad eléctrica del corazón) puede detectarse la pericarditis.
Puede haber miocarditis (inflamación del miocardio o músculo cardiaco), pero es una complicación rara.
Recientemente se están describiendo pacientes lúpicos que desarrollan obstrucción de las arterias coronarias
(arterias que irrigan el corazón) por depósito de placas de ateroma (grasas relacionadas con el colesterol) con
la posibilidad de presentar, entre otras complicaciones, infarto de miocardio. Esta complicación se ha
relacionado con el tratamiento corticoide, la hipertensión arterial, el aumento del colesterol, la lesión renal,
anticuerpos frente a fosfolípidos e inflamación de los vasos.
Es frecuente que los pacientes tengan endodarditis (inflamación de las válvulas cardiacas), pero no suelen
tener repercusión de importancia, salvo que la válvula cardíaca altere su forma de manera acusada. Si es así,
se puede sustituir la válvula natural por otra artificial mediante una intervención quirúrgica.
Los soplos cardíacos que aparecen en los enfermos (36−70%) son en su mayoría achacables a anemia o fiebre,
más que debidas a endocarditis.
La vasculitis (inflamación de arterias y venas) es una característica de la enfermedad y sus manifestaciones
son variables. Suele afectar a la piel (hemorragias, úlceras). Puede haber episodios de gangrena digital
(pérdida de un fragmento del dedo), pero ésta es una complicación muy rara.
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El sistema nervioso, el tubo digestivo, el riñón, las arterias coronarias, etc., pueden estar afectadas por el
proceso de vasculitis.
Los fenómenos de trombosis, arteriales y venosas (obstrucción brusca de los vasos sanguíneos) son
característicos de esta enfermedad, pudiendo afectar tanto a los vasos de las extremidades (piernas, brazos)
como a los de todo el organismo (celebro, pulmones).
Afectación de la pleura y el pulmón.
La pleuritis fibrinosa (inflamación de la pleura) es frecuente, encontrándose en la mitad de los enfermos.
Raramente hay líquido pleural importante.
Una forma de afectación pulmonar muy característica en el LES es la inmovilización y elevación progresiva
de ambos diafragmas (músculo que cierra el tórax por su parte inferior y mantiene normalmente la
respiración), con mala ventilación de los pulmones y dificultad para respirar correctamente, con asfixia y
ahogo.
En cualquier paciente lúpico con infiltrados pulmonares (pulmonía o neumonía) debe tenerse siempre presente
que la causa más frecuente de aparición de condensaciones pulmonares en esta enfermedad es la infección.
Alteraciones de la sangre.
Suele haber anemia (falta de glóbulos rojos), atribuible a enfermedad crónica y mala utilización del hierro
(80%).
La tercera parte de los pacientes tiene una forma de anemia por anticuerpos frente a los glóbulos rojos (anemia
hemolítica autoinmune).
La leucopenia (disminución del número de leucocitos o glóbulos blancos de la sangre) es un hallazgo
frecuente. Normalmente tiene escaso significado, aunque sirve como dato diagnóstico. El mecanismo de la
leucopenia no es seguro, pero se han descrito anticuerpos frente a los neutrófilos (un tipo de glóbulos blancos
de la sangre) y los linfocitos.
Suele haber ligera trombopenia (disminución del número de plaquetas en sangre; las plaquetas son fragmentos
celulares y están encargadas de impedir la salida de sangre de los vasos sanguíneos), que en raros casos puede
producir hemorragias. También las plaquetas disminuyen por la presencia de un anticuerpo que se adhiere a
ellas, siendo eliminadas por el bazo del paciente.
Las adenopatías y la esplenomegalia (ganglios linfáticos y bazo aumentados de tamaño) son frecuentes. A
veces la enfermedad se manifiesta con múltiples adenopatías, con las dificultades diagnósticas que este hecho
conlleva, dado que se pueden confundir con otras enfermedades, tales como infecciones o tumores.
Alteraciones de la coagulación.
El 10% de los pacientes presentan sustancias anticoagulantes en sangre, dirigidos frente a los factores de
coagulación, aunque no suele haber hemorragias, salvo que coincidan con trombopenia grave.
Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos.
La asociación de anticuerpos antifosfolípidos con pérdida fetal, trombosis arterial o venosa, enfermedad del
sistema nervioso, livedo reticularis y trombocitopenia se ha establecido como un cuadro característico de los
pacientes lúpicos. Estos enfermos tienen un tipo de anticuerpos frente a fosfolípidos (un tipo de grasa que
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forma parte de numerosos componentes del organismo, como los factores de la coagulación, las membranas
que recubren las células o las neuronas) que son responsables de las pruebas de Sífilis falsamente positivas, la
presencia de anticoagulante lúpico y la positividad de una prueba que se realiza en sangre y se llama de
anticuerpos anticardiolipina (aCL).
Afectación renal.
La lesión renal (nefritis lúpica) se ha considerado hasta ahora como la más importante en el LES, ya que en
general determina el pronóstico del enfermo por lo que respecta a la supervivencia.
Aunque las manifestaciones clínicas aparecen en la mitad de los casos, lesiones renales más sutiles, a veces
sólo demostrables mediante biopsia (toma de una muestra de riñón para investigación con el microscopio), se
presentarían virtualmente en todos los pacientes.
La afectación renal se produce especialmente en los primeros años de la enfermedad, siendo muy pequeña la
posibilidad de nefritis lúpica si pasado este tiempo no ha habido todavía lesión renal.
Se presenta, de forma clínicamente manifiesta, en la mitad de los pacientes, con hematuria (sangre en la
orina), síndrome nefrótico (hinchazón corporal como consecuencia de la pérdida importante de albúmina por
la orina), hipertensión arterial o insuficiencia renal. Aquellos sujetos que tienen menos alteraciones de los
análisis (sedimento de orina) y función renal conservada, suelen tener formas menos graves.
La frecuencia relativa de cada una de las formas de lesión renal depende de los criterios para la práctica de
biopsia renal, que siempre será necesaria para confirmar el tipo histológico de lesión. Aunque algunos
médicos no la consideran indispensable, en general resulta de ayuda y es práctica. Puede tener un valor
pronóstico e incluso determinar el tipo de tratamiento.
La hipertensión arterial puede deberse a la afectación renal o al tratamiento esteroideo y debe controlarse,
porque es factor de riesgo para arteriosclerosis. También puede ser la causante del deterioro renal progresivo,
una vez que el proceso inmunológico ( el propio Lupus) se ha resuelto.
Afectación del Sistema Nervioso.
Las lesiones neurológicas son mucho más frecuentes de lo que se creía. Puede presentarse en el 20−75% de
los pacientes y en su mayoría afecta el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal).
Las alteraciones pueden ser secundarias a lesión de otro órgano (riñón, corazón, pulmón, etc.), hipertensión
arterial, infección, tratamiento esteroideo, etc.
La depresión reactiva y los trastornos funcionales del carácter (tristeza, decaimiento) pueden manifestarse por
alteraciones sutiles de la personalidad o como una psicosis grave (depresión profunda o esquizofrenia). La
tendencia a la depresión puede ser achacable al carácter crónico de la enfermedad. El tratamiento esteroideo
puede producir una psicosis grave, aunque esto es raro de ver.
Otras manifestaciones clínicas incluyen el síndrome orgánico cerebral (parecido a una encefalitis infecciosa,
con situación estuporosa y coma), crisis o ataques epilépticos (generalizadas y focales), afectación del tracto
cortico−espinal (se produce parálisis de medio cuerpo izquierdo o derecho), lesiones de los nervios craneales
y periféricos (pérdida de fuerza de los músculos que mueven los ojos, la cara o las extremidades),
incoordinación de los movimientos por lesión del cerebelo, movimientos anormales o corea, parálisis de las
extremidades inferiores por mielitis, meningitis, accidentes isquémicos transitorios (con trastornos visuales o
parálisis que duran unos segundos) y cefaleas (jaqueca o dolor de cabeza).
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Como puede verse, incluye casi cualquier tipo de lesión neurológica. No obstante, al igual que en las demás
manifestaciones de la enfermedad, esto no significa que tengan que suceder todas ellas, sino, solamente, que
existan pequeñas posibilidades de que en algún momento se presenten.
Las imágenes de Resonancia Magnética Nuclear son más resolutivas que las de la Tomografía Axial
Computerizada para detectar lesiones de edema, hemorragia, infartos y atrofia cerebral.
Con la RMN pueden observarse alteraciones en casi todos los enfermos lúpicos con manifestaciones agudas
neuropsiquiátricas. Estas lesiones pueden consistir en edema cerebral (aumento del contenido de agua del
cerebro), isquemia o falta de riego sanguíneo cerebral (lesiones de alta intensidad puntiformes o focales
reversibles), infarto o muerte de tejido cerebral por falta de riego sanguíneo (lesiones de alta intensidad
irreversibles), hemorragia o sangrado (lesiones de alta intensidad claramente limitadas por un anillo oscuro de
baja densidad, irreversibles) o zonas de atrofia con falta de tejido cerebral (éstas últimas indicativas de
lesiones de infartos recurrentes antiguos).
Alteraciones del Aparato Digestivo.
Es frecuente la presencia de alteraciones en los enzimas hepáticos o transaminasas, incluidas GOT y GPT
(Hepatitis o inflamación del hígado). No obstante, en realidad no suelen indicar que haya una verdadera
enfermedad del hígado. Los enzimas vuelven a la normalidad al mejorar el estado general del paciente. En
ocasiones algunos pacientes presentan inflamación del páncreas, a veces relacionada con el tratamiento de
corticoides, pero la pancreatitis no suele ser una complicación grave en el Lupus.
Puede haber otras alteraciones del tubo digestivo (intestino delgado o grueso), que se deben a las lesiones de
vasculitis ya descritas con anterioridad.
CAUSAS DEL LUPUS
No se tiene, todavía, una respuesta completa a esta pregunta. Ya hemos dicho que en el lupus eritematoso se
producen con frecuencia inflamaciones en la piel, en las articulaciones o en otros órganos. Es importante
aclarar que dichas inflamaciones no se deben a infecciones por microbios: el lupus no es una enfermedad
contagiosa. Tampoco mejora, lógicamente, con antibióticos.
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Aurelio Cornelio Celso, decía que la inflamación se reconoce por cuatro características: "dolor, tumor, rubor y
calor ". Podemos afirmar que una parte cualquiera del cuerpo está inflamada cuando observamos que está
dolorida, hinchada, rojiza y caliente.
Estos cambios pueden estar provocado por una infección, por la invasión de microbios, pero son los mismos
en un golpe, en una quemadura...
En el lupus ocurre inflamación: pero no está causada por ninguna infección
¿ Qué es lo que la provoca? Se trata de una inflamación autoinmune. Nuestro organismo tiene sistema
inmunitario. Piense en una herida: el organismo se ha dado cuenta de que está invadida por microbios. Las
paredes de los vasos sanguíneos se hacen más permeables y permiten que salgan los leucocitos. Algunos
destruyen mediante fagocitosis. Otros fabrican anticuerpos. Los anticuerpos tienen unas características muy
especiales:
• Se unen a la superficie externa de los microbios. Esta unión los lesiona gravemente.
• Los microbios, envueltos por anticuerpos, son fagocitados más fácilmente por los leucocitos.
• Cada anticuerpo puede unirse sólo a un microbio determinado. Esta propiedad se llama especificidad.
Pero el efecto de los anticuerpos no es suficiente. Además existen los linfocitos T que son necesarios para la
defensa del organismo. Son capaces de eliminar microbios como los virus. Concretamente se encarga de ello
los linfocitos T llamados T−citotóxicos.
Otro grupo de linfocitos T los linfocitos T− colaboradores, se encargan de estimular a los linfocitos B, para
que produzcan anticuerpos, y a los linfocitos T−citotóxicos para que actúen destruyendo células contaminadas
por virus.
Pero también es posible una respuesta inmune anormalmente intensa; sería una respuesta exagerada. La
observamos en individuos asmáticos y alérgicos.
En los pacientes con lupus eritematoso hay una alteración de la respuesta inmunitaria que se parece, en
muchos aspectos, a las que acabamos de mencionar
• Por una parte reaccionan violentamente contra sustancias inocentes. En este caso, contra los componentes
de nuestras propias células. Especialmente contra unas sustancias del interior del núcleo: los ácidos
nucleicos.
• Se comportan, frente a su propia piel, articulaciones, células de la sangre, etc., como si se tratara de órganos
ajenos trasplantados. Tanto por efecto directo de los anticuerpos contra estos mismos órganos como por la
producción de inmunocomplejos. Éstos se forman por la unión de anticuerpos antinucleares con ácidos
nucleicos que circulan disueltos por la sangre. Son atrapados por las paredes de los vasos de los distintos
órganos y atraen a los leucocitos, que intentan destruirlos. Esto da lugar a una inflamación y daño de los
tejidos.
Podíamos resumir diciendo que el paciente con lupus eritematoso es "alérgico" a partes de su propio
organismo. El lupus es, por tanto una enfermedad autoinmune.
¿Por qué ocurre esto? ¿Cuál es la causa de que el sistema inmunitario actúe de esta manera?. No se puede dar
todavía una respuesta completa. Algo tiene que ver con la constitución del individuo, con el conjunto de genes
heredado de los padres
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
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No hay ningún análisis ni ningún síntoma que sean absolutamente seguro para el diagnóstico del lupus aunque
algunas características permiten, en conjunto, diagnosticarlo con relativa certeza.
El retrato robot de un caso típico sería: mujer joven, con eritema malar fotosensible, artritis no erosova y
alteración del estado general.
Es habitual realizar entonces una radiografía de tórax y unos análisis. Las radiografías sirven de complemento
a la ausculación del tórax.
La velocidad de sedimentación de los hematíes es mayor cuanto más activa es la enfermedad. Cuando el
paciente mejora, la velocidad de sedimentación suele descender.
Es importante comprobar si existe anemia, leucopenia y trombopenia. La situación del riñón se estudia
midiendo la urea, la creatinina y la albúmina en la sangre así como analizando la orina.
Los análisis pueden demostrar la existencia de autoanticuerpos en la sangre del paciente
Criterios diagnósticos para el lupus eritematoso.
• Eritema malar.
• Lesiones discoidales.
• Fotosensibilidad.
• Aftas en la boca.
• Artritis no erosiva.
• Pleuritis o pericarditis.
• Albúmina en la orina.
• Convulsiones o psicosis.
• Anemia hemolítica, leucopenia o trombopenia.
• Anti−ADN o reacción de Wasserman positivos.
• ANA positivos.
CONSECUENCIAS
El LED afecta a la piel, a los órganos y en su conjunto a todo el sistema Nervioso. Como consecuencia, en el
enfermo se puede observar algunas características de ésta.
El cansancio y la fatiga son los más habituales, por tanto, en general, la alteración en funciones físicas.
Si el enfermo toma el sol, este altera el sistema inmune del paciente, y hace que dicho sistema se comporte
como auto−antígeno. También se dan consecuencias como son la cara redonda, debido a los corticoides,
alteraciones psíquicas, que lleva a una conflictividad con las personas de alrededor, y por tanto a un
aislamiento. Además; una disminución de la actividad sexual y cambios de estatus laboral y financiero,
anemia, descenso de glóbulos blancos y plaquetas entre muchos otros.
TRATAMIENTO
Medidas generales.
Una forma útil de tratamiento es llevar una vida tranquila.
Se debe evitar la exposición prolongada a la luz solar directa. Los pacientes pueden utilizar alguna de las
cremas de protección solar que hay disponibles en el mercado, que en general son muy eficaces. También
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pueden tomar el sol protegidos por un cristal.
− En general, especialmente aquellos pacientes que necesitan tratamiento corticosteroideo, deben llevar una
alimentación equilibrada en calorías (hidratos de carbono y grasas) y proteínas. Se debe mantener un peso
corporal adecuado: unos 5 kilos menos del número de centímetros que se sobrepasa el metro de estatura. Los
alimentos que disponen de proteínas incluyen, carnes, pescados /éstos pueden ser más recomendables que las
carnes y huevos. Además, es prudente comer con poca sal y tomar leche abundante (medio litro al día) y
suplementos de vitamina d.
Los enfermos en insuficiencia renal crónica deben seguir normas específicas.
A efectos prácticos, en el tratamiento del LES existen dos tipos de medicinas, aquellas que habitualmente no
son tóxicas o perjudiciales (aspirina y antiinflamatórios no esteroideos (AINES) y antipalúdicos) y las que
inevitablemente lo son (corticoesteroides e inmunosupresores).
Aspirina y antiinflamatorios no esteroideo (AINES).
En aquellos casos de enfermedad moderada (malestar general, fiebre baja, dolores articulares), estos
medicamentos son suficientes. La Aspirina, se toma a dosis que oscilan entre 3−6 gr. Al día. Este
medicamento se utiliza actualmente poco en nuestro medio, en especial a estas dosis. El tinnitus (ruidos de
oídos) y las molestias gástricas indicarán las dosis toleradas. En los pacientes con bajo filtrado renal
(insuficiencia renal), hay que ser prudentes en la utilización de todos estos fármacos, que actúan inhibiendo el
efecto de las prostaglambinas renales.
Existen numerosos AINES, con efectos y toxicidad superponibles en todos ellos y, en general, similares a las
de la Aspirina.
Antipalúdicos de síntesis.
Para el LES se utilizan dos tipos de antipalúdicos: Hidroxicloroquina (este fármaco no está disponible en
España) y Fosfato de Cloroquina (250 mgr./día). Estos fármacos han vuelto a tomar auge en el tratamiento de
aquellos casos con afectación del estado general, cutánea y articular. Cada 6 meses se deba hacer una
exploración ocular para prevenir el riesgo de lesión retiniana (eventualidad rarísima).
Corticosteroides.
Se trata de una medicación de gran utilidad, siempre que se emplee con prudencia. Los brotes agudos
(situaciones de empeoramiento rápido) suelen mejorar con dosis pequeñas, equivalentes a 10−30 mgrs. Al día
de Prednisona (otro tipo de Corticoesteroides se dosifican en función de su equivalencia en prednisona),
cuando no son muy graves. Se trata, por ejemplo, de situaciones de, malestar general, artritis, fiebre,
pleuro−parecarditis y anemia o tromboplenia moderadas.
Si no hay mejoría, o en caso de problemas graves del sistema nervioso, riñón, pulmón, miositis, anemia
hemolítica, trombopenia autoinmune, etc., la dosis puede subir a 60−1260 mgrs. Al día, o incluso dividirse en
varias tomas al día.
En general, se retiran los contircoesteroides lo antes posible, con vigilancia para evitar rebrotes, manteniendo
la mínima dosis que permita el bienestar del enfermo.
De esta forma, disminuyendo la dosis lo más pronto posible, se trata de reducir al mínimo los efectos
secundarios perjudiciales de los esteroides (todos ellos derivados de los diferentes lugares del organismo en
los que estos medicamentos actúan, además de impedir la actuación del sistema inmune), en especial la
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necrosis ósea avascular de los cóndilos femorales, la arteriosclerosis acelerada que se ha visto en estos
pacientes y las infecciones, que pueden ser mortales.
Otras complicaciones del tratamiento con corticosteroides a largo plazo incluyen: Diabetes, hipertensión,
retención de líquidos, catarata, psicosis con alteraciones del estado de ánimo. Dificultad para conciliar el
sueño por la noche y tendencia a dormir de día, debilidad y perdida de masa muscular, pérdida de masa ósea
con facilidad para las fracturas (osteoponia u osteoporosis), sensación de dolor y pesadez en el estómago,
redistribución de la grasa corporal (acúmulo de grasa en la cara con aspecto de luna llena y en el tronco,
disminuyendo en los brazos y piernas), piel fina y débil, tendencia a la aparición de cardenales, dificultad para
cicatrización de las heridas, etc.
Pulsoterapia de Corticosteroides.
Consiste en el tratamiento de 1000 mgr. De 6 metil−prednisolona intravenosa al día (Corticosteroide de
potencia algo superior a la Prednisona), durante 3−5 días; su mecanismo de acción no se conoce con
seguridad, aunque puede mejorar el aclaramiento de IC.
Inmunosupresores.
Los corticoesteroides tienen un efecto inmunosupresor, añadido al antiinflamatorio (el sistema inmune actúa
finalmente mediante las sustancias que produce inflamación tisular), por el que ejercen su acción terapéutica.
La Azateoprina y la Ciclosfosfamida son los agentes citostáticos que se han empleado con mayor profusión en
el LES. Son medicamentos citostáticos porque eliminan las células que están en rápida proliferación (el
término significa impedir el crecimiento celular). Concretamente, los limfocitos integrantes del sistema
inmune son células en proliferación que son destruidos por los fármacos citostáticos.
En la actualidad existe gran controversia sobre su utilidad, habiendo opiniones y estudios a favor y en contra
de ellos. Su empleo no obstante, queda restringido al Lupus renal, y la terapéutica combinada de uno de ellos
con esteroides, parece lo más correcto (su efecto más admitido es el ahorro de esteroides). También puede
pensarse en ellos en las serias complicaciones neurológicas del Lupus. Debe recordarse que comienzan a ser
eficaces semanas después de haberse iniciado su uso, por lo que en los casos agudos, no deben emplearse
solos.
Pulsoterapia de ciclofosfamidad.
Como otra forma de pulsoterapia, en casos de Nefritis lúpica grave, se emplea, junto con dosis altas de
coricosteroides, la Ciclosfosfamida a dosis de 1000 mg/IV/día, repitiéndose con una periodicidad mensual o
trimestral (existen otras formas de utilización, pero ésta es la más aceptada). Dado que hay que poner la
medicación por la vena, es necesario acudir al Hospital para recibir cada uno de los ciclos de la pulsoterapia.
Metotrexate.
Otros medicamentos que se usan el Lupus son el Metotrexate, a dosis semanales, o las Inmunoglobulinas
Intravenosas a altas dosis.
Plasmaféresis.
Esta técnica tiene como principio básico la retirada del plasma de los Anticuerpos e IC circulantes en la
sangre. Sutilidad se limita a casos graves de afectación renal o reurológica, siendo una técnica casi
experimental que no se utiliza de forma regular.
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Diálisis y Trasplante renal en el Lupus.
Una vez desarrollada la insuficiencia renal terminal cesa la actividad de la enfermedad. Como hemos
comentado, en general, en los pacientes en diálisis (riñón artificial) ytranspantados en general no se reproduce
el proceso y tienen una evolución relativamente buena.
Terapéutica coadyuvante.
El uso juicioso de antibióticos en los casos de infecciones, vasodilatadores en la hipertensión arterial,
suplementos de Calcio y vitamina D, etc., constituye, la base del tratamiento de las complicaciones del LES y
una de las causas de la mejoría en el pronóstico que ha experimentado esta enfermedad en los últimos años.
Necesidad de revisiones periódicas para el control del tratamiento.
Los pacientes lúpicos deben ser revisados de forma regular, con intervalos de meses, por un médico
especializado en esta enfermedad. Se hacen controles clínicos−analíticos de periódicos para anticipar la
presencia de brote de actividad, ya que si esto sucede, se pueden decidir los cambios en la medicación de que
está tomando el paciente.
LUPUS Y EMBARAZO
Las pacientes con Lupus tienen las mismas posibilidades de quedar embarazadas que las mujeres normales.
No obstante, mientras que una mujer sana tiene una posibilidad de abortar, perder el feto o tener un parto
prematuro del 20%, las lúpicas lo tienen del 40%. El motivo para este problema no está aclarado todavía.
No hay mayores posibilidades de reactivación de la enfermedad cuando una paciente queda embarazada, por
lo que no está indicado el uso de corticosteroides para evitar el brote durante la gestación.
La complicación más importante del Lupus Neonatal es el bloqueo cardíaco congénito. El corazón late más
lento por un trastorno de las células nerviosas que producen el ritmo de los latidos cardíacos.
Aproximadamente 33 por ciento de pacientes del lupus tienen anticuerpos que interfieren con la función de la
placenta. Estos anticuerpos se llaman antifosfolípidos, el anticoagulante del lupus. Estos anticuerpos pueden
causar los grumos de sangres, incluso los grumos de sangres en la placenta que impide a la placenta crecer
normalmente. Esto normalmente ocurre durante el segundo trimestre. Puesto que la placenta es el pasadizo
para nutrición de la madre al bebé, el crecimiento del bebé retarda. El bebé puede morir en este momento y
será normal si no es bastante grande.
El tratamiento para pacientes del lupus que tienen estos anticuerpos todavía está probándose. La aspirina,
Prednisona, Heparina y plasmaferesis, se tienen todos sugeridos como posibles terapias. Sin embargo, incluso
con el uso de tales medicaciones, estos anticuerpos pueden llevar todavía al aborto.
CONSEJOS QUE PUEDEN DARSE A LAS PACIENTES LUPICAS SOBRE SU DESCENDENCIA.
Contracepción.
No se deben tomar estrógenos orales. Pueden usarse anticonceptivos con progestágenos y quizá dosis muy
pequeñas de estrógenos.
No se recomienda el uso de dispositivos intrauterinos por el riesgo de infección. Son mejores los métodos de
barrera (preservativo, diafragma).
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No está indicado el aborto terapéutico. Si se está tomando ciclosfosfamida, decidirá la madre.
Gestación.
La mujer puede quedar embarazada normalmente si la enfermedad no está en actividad y la función renal es
normal. Debe planearse el embarazo en estos periodos.
Hay mayor posibilidad de perder el niño o tener un parto prematuro que las mujeres normales, especialmente
si la paciente tiene enfermedad activa o anticuerpos antifosfolípido.
Recién nacido:
El niño NO tiene muchas más posibilidades de tener malformaciones y una vez que ha nacido su desarrollo
será normal.
Si la madre tiene anticuerpos anti−SSA/Ro, existe posibilidad de Bloqueo Cardiaco Congénito permanente.
También puede tener manchas en la piel y alteraciones de la sangre transitorias. Es muy poco probable que el
niño tenga Lupus de mayor.
Lactancia.
No está contraindicada si la paciente no está recibiendo tratamiento con Cortisona a altas dosis o
inmunodepresores.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E INFECCION POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA.
Manifestaciones renales en presencia de ambas patologías.
Nueva York, EE.UU.
En esta pequeña serie de pacientes con ambas patologías se observó una elevada incidencia de nefritis lúpica
(clase II, III, IV y V, así como formas mixtas) junto con manifestaciones compatibles con nefropatía en
asociación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida.
Aunque en forma excepcional, puede desarrollarse lupus eritematoso sistémico (LES) en pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el doctor Chang y colaboradores del Columbia
Presbyterian Medical Center identificaron cuatro pacientes con ambas enfermedades y en conjunto con otros 7
enfermos identificados con anterioridad, establecieron algunas de las características que parecen ser especiales
en este subgrupo de sujetos lúpicos. El 91% de los casos identificados correspondieron a individuos de raza
negra, el 73% era de sexo masculino y casi la mitad de los pacientes eran niños que habían adquirido la
infección por el VIH, en forma perinatal. La nefritis lúpica se presentó con proteinuria e hipocomplementemia
en la mayoría de los casos y a menudo, con hematuria y con insuficiencia renal. La revisión de los resultados
de las biopsias de los 4 casos aquí presentados y de 6 de los 7 descriptos con anterioridad en la literatura
médica demostraron compromiso renal clase III, IV y V con varios grados de proliferación mesangial,
proliferación endocapilar y engrosamiento de la membrana basal, típico de la glomerulopatía membranosa. En
dos pacientes además, se observaron manifestaciones patognomónicas de nefropatía asociada con la infección
por VIH, lo cual permitió establecer el diagnóstico de patología de superposición. La inmunofluoerescencia
indicó depósitos de IgG, IgM y C3 en todas las biopsias. En conjunto, los 11 casos hasta ahora publicados
incluyeron a 6 niños de 7 meses a 10 años de edad y 5 adultos, todos ellos con predominancia masculina y de
raza negra. Los investigadores recuerdan que, a pesar de existir criterios diagnósticos de LES, el
establecimiento de esta patología en el contexto de la infección por el virus VIH suele ser complicado debido
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a las manifestaciones clínicas y serológicas de superposición. Los sujetos infectados pueden tener falsos
resultados positivos para autoanticuerops específicos de enfermedades autoinmunes y, a la inversa, en éstas
últimas pueden aparecer anticuerpos positivos para el VIH, especialmente los detectados por técnica de
enzimoinmunoensayo. Los estudios que se realicen en este subgrupo especial de enfermos contribuirán con el
esclarecimiento de los mecanismos fisiopatológicos que operan en cada una de las enfemedades en particular
y en la asociación de ambas entidades en el mismo paciente.
BIBLOGRAFÍA
• Lupus Erimatoso sistémico.
Grupo Andaluz de Estudio del lupus erimatoso sistémico
Asociación de Lúpicos de Andalucía.
• Lupus Eritematoso.
Manual de información para los pacientes y sus familiares.
II Edición.
Julio Sánchez Román. Unidad de Colagenosis
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
• Internet.
• Guía médica para la familia.
• Enciclopedia Microsoft Encarta.
• Enciclopedia Larousse 2000.
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