Smart Start of Transylvania County

Smart Start of Transylvania County
NCPre-K Application
CHILD’S PERSONAL INFORMATION/INFORMACION PERSONAL DEL NIÑO
(Child must be 4 years old on or before August 31st)/(el niño debe tener 4 años al 31 de agosto)
Child’s Name/Nombre del niño: ______________________________________________________________
(First/Primero)
(Middle/Segundo)
(Last/Apellido)
Ethnicity/Etnicidad (Select one/Seleccione una): ______ Hispanic or Latino/Hispano o Latino
______ Not Hispanic or Latino/No Hispano o Latino
Race/Raza(Select one or more/Seleccione una o más):
____ American Indian or Alaska Native/Indio Americano o Nativo de Alaska
____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander/Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico
____ Asian/Asiático
____ White/Blanco
____ Black or African American/Negro o Africano Americano
U.S. Citizen?/¿Ciudadano de los estados Unidos? ____ Yes /Si
____ No
Date of Birth/Fecha de Nacimiento: __________________ Age/Edad: ________ Sex/Sexo: _____________
Child’s SSN/Seguro Social del niño: ____________________
Mailing Address/Direccion Postal: ______________________________________________________________
Apt. or Lot #/Apartamento o Lote # __________
City/Ciudad: _________________ State/Estado: _______ Zip: __________ County/Condado____________
Physical Address/Direccion Física: _____________________________________________________________
Apt. or Lot #/Apartamento o Lote # __________
City/Ciudad: _______________ State/Estado: _______Zip: _________County/Condado:___________
Parent/Legal Guardian/Padre o Encargado: __________________________________________________
Relationship/Relacion: _________________________ Home/Cell Phone/Telefóno: __________________
Work Phone/Teléfono del trabajo: ___________________________
1
Does your child speak English as a first language?/¿Habla su niño inglés como primera lengua?
______ Yes/Sí
______ No
Does your child speak any other languages?/¿Habla su niño otras lenguas?
______ Yes/Sí
______ No
Is your child currently enrolled or ever been in childcare, Preschool, or Head Start?/¿Está su niño matriculado
o ha estado alguna vez en cuidado de niños, preescolar o Head Start? ______ Yes-Sí
______ No
If yes, please tell us where and dates enrolled/Si contestó sí, ¿Dónde y las fechas?:
__________________________________________________
CHILD’S HEALTH INFORMATION/INFORMACION SOBRE LA SALUD DEL NIÑO
Does your child have any health conditions/¿Tiene su hijo algún problema de salud?(i.e. Asthma/Asma, Sickle Cell,
Cancer, HIV)? _____ Yes/Si _____ No
If yes, please list/Si contestó si, por favor lístelas_____________________________________________________
Does your child suffer from allergies?/¿Sufre su niño de alérgias? ______ Yes/Sí
______ No
Does your child have a current Individualized Education Plan (IEP)?/¿Tiene su niño un Plan de Educación
Individualizado corriente(IEP)
______ Yes/Sí
______ No
Does your child have any special needs or disabilities?/¿Tiene su niño necesidades especiales o discapacidades?
______ Yes/Sí
______ No
If yes, please list/Si contesto sí, escríbalas:__________________________________________________________
Has your child been referred for services/evaluations related to special needs or disabilities?/¿Alguna vez ha sido
remitido su niño a servicios-evaluaciones relacionados con necesidades especiales o discapacidades?
_____ Yes/Sí
_____ No
If yes, when?/Si contesto sí, ¿dónde? _____________________ Is your child currently receiving services?/¿Está
su hijo actualmente recibiendo servicios?______ Yes/Sí ______ No
2
CHILD’S HOME INFORMATION
Is either or both parent(s) on active military duty?/¿Está alguno o ambos padres en la milicia?
______ Yes/Sí
______ No
Has your child lived at a different address from that listed within the last 12 months?/¿
Ha vivido el niño en una dirección diferente a la anotada en los últimos 12 meses?
____ Yes/Sí
____ No
Does your child have a stable place to live?/¿Tiene su hijo un lugar permanente para vivir?
______ Yes/Sí
______ No
How many people live in your child’s home?/¿Cuántas personas viven en la casa se su niño? ________
(PLEASE LIST EVERYONE BELOW, INCLUDING YOURSELF/ESCRIBA EL NOMBRE DE TODAS ESAS PERSONAS
INCLUIDO EL SUYO)
(Use separate sheet of paper, if needed/Use una hoja aparte si lo necesita)
_________________________________
Name/Nombre
__________ : ________________________________
Age/Edad
Name/Nombre
__________
Age/Edad
_________________________________
Name
__________ : ________________________________
Age
Name
__________
Age
_________________________________
Name
__________ : ________________________________
Age
Name
__________
Age
_________________________________
Name
__________ : ________________________________
Age
Name
__________
Age
_________________________________
Name
__________ : ________________________________
Age
Name
__________
Age
_________________________________
Name
__________ : ________________________________
Age
Name
__________
Age
What is the total monthly income of your family?/¿Cuál es el total de la entrada mensual familiar?
$______________________ per month/por mes
Is one or both parents/legal guardians employed?/Está uno o ambos padres-Guardianes legales
empleados? ____Yes/Sí
____No:
____ Full Time/Tiempo Completo ____ Part Time/Tiempo parcial
3
Employer/Empleador:
____________________________________________________________________________
Employer Phone #/Número de teléfono:
_______________________________________________________________
Employer:/Empleador
____________________________________________________________________________
Employer Phone #/Número de teléfono:
_______________________________________________________________
Will you be able to provide transportation for your child?/¿Puede transportar usted a su niño?
______ Yes/Sí
______ No
Signature of Parent/legal guardian/Firma del padre o guardian legal:
______________________________________________________________________________
Date/Fecha: ________________________________________
By signing this application, I attest the inform ation provided
is accurate to the best of m y know ledge./ Firm ando esta solicitud, yo aseguro que toda la
inform ación es cierta en lo m ejor de m i conocim iento
NC Pre-K Sites (Please number in order of preference)/Sitios Pre-K NC (Favor numerarlos en order de
preferencia):
______ Hillview Headstart
______ New Adventure Learning Center
PLEASE RETURN THIS APPLICATION TO/FAVOR MANDAR ESTA SOLICITUD A:
Smart Start of Transylvania County
ATTN: Joe Castro
93 N. Broad St.
Suites D/E
Brevard, N.C. 28712
If you have questions, please call the Smart Start office at (828) 877-3025/Si tiene preguntas llamar a
la oficina de Smart Start al (828) 877-3025
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