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Servicio Cántabro de Salud
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Servicio de Farmacología Clínica
Avda. de Valdecilla s/n, 39008 Santander
Tfno: 942 – 20 33 70
BOLETÍN DE TERAPÉUTICA
Boletín 34 : Octubre 2007
Vol. 4– N º 7
SUMARIO
1. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN PROCESOS CRÓNICOS. UN PROBLEMA AL QUE DEBIERA
PRESTARSE MÁS ATENCIÓN.
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN PROCESOS CRÓNICOS. UN
PROBLEMA AL QUE DEBIERA PRESTARSE MÁS ATENCIÓN.
El cumplimiento terapéutico o adherencia
terapéutica pueden definirse como el seguimiento que
hacen los pacientes de las instrucciones que se les
proporcionan en relación con los tratamientos
prescritos 1-2].
Un pobre cumplimiento puede ser responsable
del fracaso del tratamiento, del empeoramiento de la
enfermedad, de muerte y del incremento de los costes
de salud. El 33-69% de los ingresos relacionados con la
medicación en EE.UU. se deben a un pobre
cumplimiento y suponen un coste en torno a 100.000
millones de dólares/año [1]. Teniendo en cuenta la
magnitud del problema, la OMS ha publicado una guía
para mejorar las estrategias en la adherencia al
tratamiento farmacológico [3].
El índice de cumplimiento de un paciente
concreto puede expresarse por el porcentaje de las
dosis prescritas de un medicamento que toma el
paciente en un periodo de tiempo. En general, los
índices de adherencia son mayores en los pacientes con
procesos agudos que en los pacientes con procesos
crónicos, cayendo el grado de cumplimiento de forma
importante tras los primeros seis meses de tratamiento
[1-4]. Los índices de cumplimiento en los ensayos
clínicos en general son considerablemente altos, debido
probablemente a la selección de los pacientes y a la
estricta supervisión a la que están sometidos. Aún así,
los ensayos clínicos realizados en patologías crónicas
indican que el cumplimiento terapéutico está entre el
43% y el 78% [1].
No existe consenso sobre lo que puede
considerarse un buen cumplimiento terapéutico.
Algunos ensayos consideran que un 80% sería
adecuado; sin embargo otros exigen un 95%,
particularmente entre pacientes con enfermedades
graves como podría ser la infección por VIH [1].
La capacidad de los médicos para reconocer el
incumplimiento es limitada. Las intervenciones para
mejorar la adherencia consiguen resultados diversos.
Más aún, las intervenciones con resultados
satisfactorios son, en general, complejas y costosas, lo
que hace plantearse si pueden aplicarse a la práctica
clínica [1].
I. CÓMO MEDIR
MIENTO
EL
CUMPLI-
Los métodos utilizados para medir el
cumplimiento pueden ser directos o indirectos [1].
Cada uno tiene ventajas e inconvenientes, y no hay
ninguno que se considere el estándar de calidad. En la
tabla 1 se indican los principales métodos. En general
los métodos directos son caros, involucran y requieren
un tiempo del personal sanitario o del cuidador del
paciente y pueden ser distorsionados por el paciente.
Sin embargo, un método directo como la determinación
de las concentraciones séricas de algunos fármacos es
una práctica común para controlar el cumplimiento
terapéutico en el caso de los antiepilépticos, la digoxina
o los inmunosupresores [1].
Los métodos indirectos, como los cuestionarios
a los pacientes, los diarios o el recuento de
comprimidos, son sencillos de usar, pero muchos de
ellos son fácilmente manipulados por los pacientes, por
lo que suelen dar lugar a una sobreestimación del
cumplimiento.
Entre ellos, destacan los monitores electrónicos
incluidos en el propio envase del medicamento, que son
capaces de grabar la hora de apertura del envase o del
dispensador de gotas (como en el caso del glaucoma) o
de registrar la frecuencia de uso de un inhalador (como
en el asma). Estos métodos aportan mucho más detalle
sobre el comportamiento del paciente que permiten
incluso asociar un fracaso terapéutico con un problema
concreto en la toma de la medicación, pero no dejan de
ser métodos indirectos. No pueden confirmar si el
paciente ha tomado la dosis correcta o el fármaco
correcto. Los pacientes pueden abrir el envase y no
tomar la medicación o tomar más dosis de la prescrita.
Sin embargo la literatura coincide en que este método
es más preciso en situaciones clínicas complicadas [1].
Tabla 1. Métodos para valorar el cumplimiento.
Modificada de [1]
Método
Ventajas
Desventajas
A. Métodos directos
El más fiel
Imposible como
Tomas
rutina
supervisadas
Objetivo
Variaciones en el
Medir el nivel
metabolismo pueden
sérico del
dar falsas impresiones
fármaco
Objetivo
Requiere ensayos
Medir
muy caros
marcador
biológico en
sangre
B Métodos indirectos
Sencillos, baratos. Susceptibles de error.
Cuestionarios
El método más
Los pacientes pueden
al paciente
útil en clínica
distorsionar los
resultados.
Objetivo y
Datos fácilmente
Recuento de
sencillo
alterables por el
comprimidos
paciente
Objetivo y
Una receta no es
Recetas
sencillo
equivalente a la
ingesta de la
medicación.
Objetivo y
Otros factores pueden
Evaluar
sencillo
alterar la respuesta.
respuesta
Fácil de realizar
Los marcadores
Medir
pueden estar ausentes
marcadores
por otros motivos
fisiológicos
Ayudan a corregir Fácilmente alterables
Diarios del
la falta de
por los pacientes.
paciente
memoria
Preciso
Muy caros
Monitores
electrónicos en
el envase del
medicamento
Aunque en situaciones concretas se prefieran
algunos de estos métodos, una combinación de
métodos mejora claramente la precisión en la medida
[1-2].
II. EPIDEMIOLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO EN EL PROCESO DE
TOMAR LA MEDICACION
La mayoría de las desviaciones en el proceso
de tomar la medicación se producen como omisiones
de dosis (más que incrementos) o retrasos en las horas
de las tomas. El cumplimiento terapéutico de los
pacientes suele ser mejor los 5 días anteriores y
posteriores a una cita con el médico que 30 días
después [5].
Los monitores electrónicos han identificado
seis patrones diferentes de toma de la medicación en
enfermedades crónicas [6]:
• Un sexto de los pacientes se ajustaría a un
cumplimiento casi perfecto.
• Un sexto tomaría casi todas las dosis pero con
cierta irregularidad en las horas.
• Un sexto perdería ocasionalmente alguna dosis
diaria y tendría una cierta inconsistencia horaria.
• Un sexto se tomaría “vacaciones de medicación”
tres o cuatro veces al año, con omisiones
ocasionales de dosis.
• Un sexto tendría vacaciones de medicación
mensualmente o con más frecuencia.
• El último sexto tomaría pocas o ninguna dosis.
III.
BARRERAS PARA EL CUMPLIMIENTO
La investigación sobre el cumplimiento se ha
fijado especialmente en las dificultades o barreras a las
que se enfrenta el paciente a la hora de tomar la
medicación. La mayoría de ellas podrían ser
controladas por el paciente. Reconocerlas es un paso
importante para mejorar el cumplimiento.
Las razones más frecuentemente aducidas por
los pacientes para no tomar la medicación en un
cuestionario fueron: 30% olvidos, 16% otras
prioridades, 11% decisión voluntaria de omitir la dosis,
9% falta de información, 7% factores emocionales, y
un 27% no aportó razones para el incumplimiento [7].
Se contribuye al incumplimiento cuando se
prescriben regímenes complejos, no se explican los
beneficios o los efectos secundarios de la medicación,
no se tiene en consideración el estilo de vida del
paciente, cuando el coste de la medicación es alto y no
es cubierto por el seguro o cuando el acceso al sistema
sanitario es difícil o está limitado [1-2].
IV.
INTERVENCIONES
Los métodos para mejorar el cumplimiento, cuya
eficacia se ha evaluado en varias revisiones
sistemáticas, se pueden agrupar en 5 categorías [1-2].
Desafortunadamente, hay muy pocos estudios que
comparen la eficacia de dos o mas tipos de
intervención, que permitan establecer cuales son más
eficaces.
a) Intervenciones técnicas
Tienen como objetivo simplificar el régimen de
medicación. La mayoría reducen el número de tomas al
día (por ejemplo, utilizando formulaciones de
liberación sostenida) o el número de medicamentos
(por ejemplo, utilizando combinaciones de fármacos a
dosis fijas, siempre que no planteen un problema a la
hora de individualizar la dosis) [2].
En general los estudios coinciden en que la
adherencia empeora al aumentar el número de tomas al
día. Sin embargo, la eficacia de esta estrategia también
disminuye con la duración del tratamiento. Un metaanálisis demostró que el índice medio de cumplimiento
con fármacos antihipertensivos era significativamente
mayor cuando se utilizaba una toma única diaria que
cuando se utilizaban dosis múltiples (91,4% vs. 83,2%,
p < 0,001). Sin embargo, el índice de cumplimiento iba
siendo tanto menor cuanto más largo era el tratamiento
[8].
b) Intervenciones sobre el comportamiento
Las más comunes ofrecen al paciente
recordatorios, por correo, teléfono, a través de
ordenador o visitas a domicilio. Otras intervenciones
son a través de calendarios o diarios, que obligan a
contactar con el médico o que suponen “recompensas”
[1-2, 9].
En una revisión de 11 ensayos clínicos
aleatorizados realizados en EE. UU., en los que el
cumplimiento se incentivaba con dinero o regalos (de
5 a 1.000 dólares) se encontró una mejoría en el
cumplimiento en 10 de los 11 ensayos [10].
c) Intervenciones sobre la educación
Son acercamientos didácticos que incluyen
aumentar los conocimientos del paciente sobre su
enfermedad y tratamiento. Existen métodos diferentes
de educar al paciente: individualmente, en grupo,
mediante un contacto personal cara a cara, mediante
métodos audiovisuales, con información escrita, con
visitas a la consulta o con visitas a la casa del paciente.
Tres revisiones evalúan la influencia de los
métodos educacionales sobre el cumplimiento en
pacientes con enfermedades crónicas. Las revisiones
incluían 202 estudios primarios sobre pacientes
diabéticos, asmáticos e hipertensos. La conclusión fue
que la educación del paciente mejora el conocimiento,
el cumplimiento y el resultado clínico. El efecto
positivo de la educación es probablemente atribuible a
que muchos de los programas incluyen instrucciones
específicas sobre cómo utilizar y manipular los
medicamentos [2].
d) Intervenciones estructurales
Son intervenciones diseñadas dentro de un
programa de salud en el sitio de trabajo. Por ejemplo,
programas específicos para control de la HTA
realizados por enfermeras entrenadas han demostrado
pequeñas pero significativas mejoras en el
cumplimiento. Las intervenciones orientadas de forma
específica a mejorar el cumplimiento son el doble de
eficaces que las de carácter más general [2].
e) Intervenciones mixtas o complejas
En un análisis de 57 ensayos clínicos
aleatorizados que recogían entre sus objetivos el
cumplimiento terapéutico, y con un seguimiento de al
menos 6 meses concluyeron que [11]:
•
•
•
Sólo el 45% de las intervenciones consiguieron
mejorar el cumplimiento.
Las intervenciones efectivas en el tratamiento a
largo plazo fueron excesivamente complejas y
laboriosas.
Incluso la intervención más efectiva no consiguió
grandes mejoras en el cumplimiento y en los
resultados clínicos.
En un meta-análisis de 153 ensayos se observó que
ninguna estrategia individual supuso una ventaja sobre
otra. Las intervenciones que combinaron componentes
cognitivos, de comportamiento y afectivos fueron más
eficaces que las individuales [12]. Los componentes
afectivos se referían a la relación médico-paciente y a
aspectos como la empatía, el cuidado y el apoyo.
Estos resultados se han confirmado en pacientes
con esquizofrenia, en los que las intervenciones
puramente educacionales fueron las de menor éxito en
la mejora del cumplimiento; sin embargo su asociación
a intervenciones sobre el comportamiento, mejoraron
considerablemente los resultados [2].
En todo caso, las diferencias en el diseño de los
estudios, en las formas de medir el cumplimiento, y en
la propia definición de correcto cumplimiento hacían
difícil comparar la eficacia de los diversos métodos.
La complejidad de algunas de estas medidas
mixtas pone en duda si pueden ser aplicables en la
práctica clínica, aunque algunos datos sugieren que su
beneficio supera su coste.
V.
RETOS PARA EL CUMPLIMIENTO
Las áreas en las que el incumplimiento puede
ser especialmente acusado y/o de una especial
trascendencia clínica son la infección por VIH, la
enfermedad
psiquiátrica,
las
enfermedades
cardiovasculares y las enfermedades en los pacientes
pediátricos.
a) Infección por VIH
En estos pacientes se asume que es esencial
conseguir un cumplimiento con la HAART de al menos
el 95% para conseguir suprimir la carga viral y evitar la
aparición de resistencias. Conseguir estos índices de
cumplimiento es un verdadero reto teniendo en cuenta
que los regímenes incluyen múltiples medicamentos,
con complicados esquemas de dosificación (debido a
las interacciones con la comida y entre fármacos), así
como los efectos secundarios que resultan en una mala
tolerabilidad [1].
La simplificación de los regímenes de
tratamiento ha sido y es objeto de numerosos ensayos
clínicos. Las intervenciones cognitivas y sobre el
comportamiento han conseguido resultados en más del
90% de los pacientes, pero requieren importantes
recursos y desaparecen cuando se retira la intervención
[13,14]. Se están investigando nuevas estrategias para
facilitar el cumplimiento de los pacientes, como viales
equipados con alarmas, así como apoyo social y
emocional.
b) Enfermedades en los pacientes pediátricos
Conseguir un cumplimiento completo en los
niños depende no sólo de la colaboración del niño sino
también de un devoto y persistente padre o cuidador.
Los pacientes adolescentes aún plantean retos mayores,
teniendo en cuenta su desarrollo mental y psico-social
único y su estilo de vida [1].
Aunque los factores que contribuyen a un
pobre cumplimiento en el niño y en el adolescente son
similares a los del adulto, una dimensión añadida es la
familia del paciente. Los índices de cumplimiento entre
los niños con enfermedades crónicas son similares a los
de los adultos con enfermedades crónicas, en torno al
50%, que disminuyen con la duración del tratamiento
[1].
Se han intentado numerosas intervenciones en
esta población pero sin demasiado éxito. La mayoría de
las intervenciones con éxito han utilizado abordajes
sobre el comportamiento. La intervención más común
es motivar el cumplimiento mediante el sistema de
reforzamiento con “prendas” o recompensas. Las
“prendas” se pueden utilizar para tener acceso a ciertas
actividades o privilegios [1,14]. Las estrategias sobre el
comportamiento requieren recursos y personal
entrenado, aunque los sistemas de reforzamiento son
prácticos para ser utilizados por los padres y
cuidadores.
Las medicaciones más palatables así como la
implicación de la escuela, los miembros de la familia y
otros apoyos sociales son estrategias válidas para
intentar mejorar el cumplimiento de los niños.
VI.
CONCLUSIONES
El incumplimiento terapéutico es común y
contribuye al fracaso del tratamiento, el empeoramiento
de la enfermedad, la muerte y el incremento en los
costes de salud.
Contrasta la relevancia clínica del incumplimiento
terapéutico con la escasez de estudios para mejorarlo y
con la moderada eficacia de las medidas disponibles en
la actualidad. Es imprescindible desarrollar nuevas
estrategias que sean más eficaces y aplicables a la
práctica clínica.
Preguntar al paciente o sus cuidadores sobre la
toma de la medicación sin enjuiciar su comportamiento
es una buena estrategia para identificar un pobre
cumplimiento y diseñar estrategias individualizadas. En
algunos casos, se pueden utilizar otras estrategias como
la monitorización de los niveles séricos de los
fármacos.
Para mejorar el cumplimiento se pueden utilizar
diversos procedimientos que mejoren el conocimiento
del paciente sobre las consecuencias de tomar y de no
tomar la medicación y que ayuden al paciente a
recordar que debe tomarla y a vencer las dificultades
que pueda tener para conseguirla o administrarla.
Una de las medidas más eficaces puede ser
simplificar el tratamiento y reducir el número de tomas
a una toma al día, así como adaptar la pauta de
administración al estilo de vida del paciente.
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