FOR THE NURSE`S OFFICE

PARA LA OFICINA DE LA ENFERMERA
Nombre del estudiante___________________________________ MASCULINO FEMENINO (marque uno)
(Apellido)
(Nombre)
(Inicial del segundo nombre)
Fecha de nacimiento _______________________ Lugar de nacimiento _____________________________
Dirección_____________________________________________Teléfono Residencial (____)___________
(N° de la casa)
(calle)
(Ciudad)
(Código Postal)
Nombre de la madre _____________________________________Teléfono del trabajo (____)___________
Nombre del padre _______________________________________Teléfono del trabajo(____)____________
Contacto de emergencia LOCAL ____________________ N° de teléfono durante el día (____)____________
Relación con el estudiante _________________________________________________________________
LENGUA HABLADA EN EL HOGAR__________________________________________________________
HISTORIA DEL DESARROLLO DEL ESTUDIANTE
¿Alguna preocupación con respecto a su nacimiento y desarrollo infantil? Si sí, describa:
SÍ
NO
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¿Alguna enfermedad, accidentes serios, ¿ha estado hospitalizado alguna vez?
Si sí, describa:
SÍ
NO
¿Alguna vez ha tenido convulsiones o fiebre más alto que 105 grados? Si sí, describa: SÍ
NO
INFORMACIÓN MÉDICA BASICA
Nombre del Doctor _______________________________________ teléfono(____) _____________________
Nombre del Dentista ______________________________________ teléfono(____) ____________________
¿Recibe actualmente su hijo/a tratamiento de una enfermedad o una condición de la cual la escuela debería
saber? SÍ
NO
Si sí, describa:
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¿Está tomando su hijo/a algún medicamento? Si sí, describa: (horario y dosis)
SÍ
NO
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Nurse’s Office – Kindergarten 08-09 Spanish
- CONTINUE EN LA PARTE DE ATRÁS DE ESTA HOJA ¿ Tiene su hijo/a reacciones alérgicas (alimento o medicamento)? Si sí, describa:
SÍ
NO
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¿ Tiene su hijo/a asma?
SÍ
NO
¿Utiliza inhaladores? ________ ¿Cuándo fue diagnosticado? __________________________________
AUDICIÓN
¿Tiene su hijo/a problemas de audición? Si sí, describa:
SÍ
NO
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¿Tiene su hijo/a infecciones de los oídos? Si sí, circunde uno:
Infrecuente (2-3 por año)
Frecuente (4 o más por año)
SÍ
NO
Prolongado (10 días a 2 semanas)
VISIÓN
¿ Tiene su hijo/a problemas visuales? Si sí, describa:
SÍ
NO
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¿ Alguna vez ha tenido su hijo/a un examen visual? Si sí, describa:
SÍ
NO
¿Dónde?
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Resultado____________________________________________________________________________
¿ Lleva su hijo/a gafas?
SÍ
NO
COMENTARIOS ADICIONALES
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Firma del padre/madre/tutor ________________________________________ Fecha ___________________
Nurse’s Office – Kindergarten 08-09 Spanish