APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL

Gaston Family Health Services, Inc.
APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL
Nombre de Paciente: ___________________ Fecha de Naciemento:______________________
Direccion de Correo:__________________________________Telephono:__________________
Ciudad,Estado,Codigo:___________________________________NSS#:____________________
Total en la Unidad Familiar:_______ Number de Adultos:____ Numbero de Menores:________
Tiene Seguro medico o Medicaid? SI ____ NO ____ Si si, Que clase? _____________________
Las FUENTES DE INGRESOS PARA el SOLICITANTE Y PERSONAS EN LA FAMILIA
*Applicant debe proporcionar documentación con la aplicación. Una lista de
documentos apropiados es listada abajo. Proporcione los documentos que son aplicables a
usted y a su familia.
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
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Salario de Applicante’s - Proporcione por lo menos uno del siguiente como aplicable a
usted
Dos Taloniario’s de Ingreso
Carta en el membrete de empleador que indica tarifa horario actual y número normal
de horas en la semana laboral
Si es Trabajador Independiente, proporcion la mayoría de las declaraciones de
impuestos recientes incluyendo 1099 Horario C
El Salario de Otro's Miembro's de la familia: Proporcione por lo menos uno de los
artículos necesarios para el salario de los solicitantes.
Si desempleado ( solicitante de todos los miembros de la familia), proporcione por favor
lo sigiente:
Historial (Comisión de Seguridad y Empleo) Y Resumen de Sueldo de Declaración
Desempleo Actual para la incapacidad, la seguridad social, y/o la pensión que muestra
las ganancias mensuales

Pensión y/o manutención de hijos – Indique cantidad pagada o proporcione declaración
de ingresos mensuales de pensión y/o manutención de hijos.

La compensación beneficios de Trabajador

Pension de Associasion de Veterano o Ayuda Estatal

Comprobación de Cupón de alimentos
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Gaston Family Health Services, Inc.
No Fuente de Ingresos
Proporciona con una carta que apoya su estatus financiero actual. Esta carta SOLO
puede venir de un ministro/sacerdote/rabino, el director de un refugio sin hogar, del
propietario, o de trabajador de casos/social. Llene y proporcione la 'Comprobación de
ingresos recibidos de parientes/amigos forma (Notarizado).
Totalice la Unidad de Familiars _____ Numbero de Adultos _____ Numero de Menores_____
** El número total de miembros de la familia es utilizado para la determinación de descuento.
Los miembros familiares de la unidad para ser incluidos para deslizar determinación de escala
de honorario:
Nombre
Fecha de
Relación
Los
La
Fuente
Nacimiento
ingresos
frecuencia
del Pago
Applicante
Concuerdo que si fracaso en proporcionar prueba de ingresos me quitará a mi y mi familia del
Gaston Family Health Services,INC. programa de descuento de escala de honorario. Comprendo
que mis honorarios son basados en la información financiera que he proporcionado y
concuerdo que la información proporcionado es verdad e incluye todos los ingresos de la casa.
Concuerdo en notificar Gaston Family Health Servies ,INC. de cualquier y todos los cambios a mi
estatus del seguro y/o ingresos de la casa.
La firma de Solicitante o Guardián
_______________________________________________
Fecha de Firma
____________________
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Gaston Family Health Services, Inc.

Toda la información proporcionado en esta aplicación es verdad y correcto y el
solicitante no ha omitido asunto material en proporcionar la información.

En cualquier momento un cambio en el total alcance familiar de ingresos o asistencia
médica, Gaston Family Health Services será notificado y tal cambio será apoyado por la
sumisión de documentación apropiada.

Aprobación de esta aplicación es limitada a un máximo de (6) meses de la fecha de
aprobación.

El solicitante es por lo menos de 18 años de edad, ha sido declarado por un tribunal
para ser emancipado, o es emancipado por el casamiento u otra definición legal.

Si el solicitante toma parte en programas ofreciodos por farmacéuticos por el
departamento de la farmacia de Gaston Family Health Services, se da permiso a las
compañías farmacéuticos o su designees a revisar registros para propósitos de auditoría.
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Gaston Family Health Services, Inc.
SLIDING SCALE FEE APPLICATION CHECKLIST
(FOR OFFICE USE ONLY)
Patient Name ___________________Date of Birth_______________MR#_____________
Documents Provided by Applicant
 Completed Sliding Scale Fee Application
 Proof of Income – Provide AT LEAST TWO (2) for EACH adult in the household:
o
Two most recent pay check stubs
o
o
o
Letter on letterhead from employer stating your current rate of pay & hrs in 1 week
W-2 Form
Most recent tax returns including (1099 Schedule C Self employed)
o
Social Security Income Letter
o
Unemployment or Disability Income Statement
o
Child Support Verification letter
o
Food Stamp Verification letter
o
Bank Statement
o
A letter that supports your current financial status. (This letter may ONLY come from a
minister/priest/rabbi, director of a homeless shelter, landlord, or social/case worker.)
o
OTHER (List) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________
Verifications Obtained – ***MANDATORY (for office use):
 Printed screen showing a COVERAGE Verification. Obtained at
https://webclaims.ncmedicaid.com/ncecs/. Or https://online.instamed.com
Reviewed and verifications completed by: __________________________ Date: ______________
Eligibility Dates: START __________ STOP __________ Copay Med:_________%___________
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Gaston Family Health Services, Inc.
1.2 POLITICA
Gaston Family Health Services esta dedicado a proporcionar calidad
asistencia médica inclusive educación sanitaria y servicios preventivos
de cuidado a todos los miembros de la comunidad a pesar de barreras
financieras (recursos) por publicación regular de una escala de
honorario que desliza.
Los pacientes sin seguro médico de Gaston Family Health Services INC.
con un ingresos de la casa en o abajo de 200% del umbral de pobreza
federal (FPL) y que proporciona documentación necesaria tendrá
derecho de attencion medica, dental, y descuentos de prescripción.
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Gaston Family Health Services, Inc.
Los Ingresos cero Auto Declaración
□
Yo por la presente certifico que yo no recibo los ingresos de cualquiera de las fuentes siguientes:
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
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
Comprendo que debo proporcionar una carta que apoya mi estatus financiero actual. (Esta carta
puede ser de un Ministro/Sacerdote/Rabino, el Director de un Refugio sin hogar, del propietario,
o de Trabajador de Caso/Social.
Los Sueldos del empleo incluyen las comisiones, los honorarios, etc
Los Ingresos de operar un negocio
Los ingresos de Propiedades Rentadas
Los pagos de Seguridad social, las pólizas de seguros, fondos de jubilación, la pensión , los
beneficios de la compensación de trabajador.
El Desempleo o los pagos de Incapacidad
Los pagos de Ayuda Estatal
La Concesión para la Pensión, la Manutención de hijos, los regalos de personas que no viven en
mi casa.
Las Ventas de recursos que trabaja por cuenta propia como AVON, Mary Kay, Thirty-One, etc.
Cualquier otra fuente de ingresos.
Yo actualmente no tengo los ingresos de cualquier tipo y no hay cambio esperado en mi estatus
financiero de estatus ni empleo durante los próximos 6 meses.
Explique cómo sobrevive sin cualquier fuente de ingresos: La envoltura, el Alimento, la Ropa, etc:
Las fuentes siguientes de fondos son utilizadas para pagar mi co-paga a Gaston Family Health
Services:
Bajo pena de perjurio, yo certifico que la información en esta certificación es verdad y exacto según mi
leal saber y entender. Yo también comprendo que proporcionando información o representación falsas
son un acto de fraude. La información falsa, engañosa o inexacta puede tener como resultado mi
descarga como un paciente de todo Gaston Family Health Services oficinas. I further understand that if
at any time my income status changes. I will notify GFHS Immediately.
La firma de Paciente/Guardián:
Fecha:
El Nombre impreso de Paciente/Guardián:
_____________
La firma de Representante Paciente:
Fecha:_______
For Office Use Only:
Expiration Date:
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Gaston Family Health Services, Inc.
Antigua Declaración de Ingresos
 Yo por la presente certifico que yo no he proporcionado los ingresos documentos para la
comprobación. Comprendo que debo traer estos documentos dentro de 5 días hábiles para
continuar recibir los servicios bajo GFHS que Desliza programa de Descuento. Comprendo que
hasta que todos los documentos sean proporcionados yo no calificaré para cualquier Programa
de Descuento ofrecidos en Gaston Family Health Services inclusive Servicios de Farmacia.
 Comprendo que si en mi próxima visita que estoy sin documentos para apoyar el Programa de
Descuento de Escala móvil de GFHS o los Ingresos Cero Auto Declaración yo soy responsable del
primer $50 de los servicios y yo seré facturado para el equilibrio restante.
 Indico que mis ingresos de la casa actuales son $
sin documentos
para apoyar y comprendo que recibo un descuento de cortesía para la visita de solo hoy. La
Prueba aceptable de Ingresos Aceptó que Documentos para traer:
o (2) La mayoría de los Talonarios de cheques Recientes de la Paga
o La Carta O del empleador en membrete que indica su sueldo actual & Horas
trabajaron en 1 semana.W-2 Form
o Declaraciones de impuestos de Ingresos de Ultimo Año (1099 Horario CTrabajador independiente)
o Carta de Ingresos de Seguridad Social
o Desempleo o Estado de ingresos de Incapacidad
o Carta de Comprobación de Manutención de hijos
o Carta de Comprobación de Cupón de alimentos
o
Estado del Banco Reciente
Bajo pena de perjurio, yo certifico que la información en esta certificación es verdad y exacto según mi
leal saber y entender. Yo también comprendo que proporcionando información o representación falsas
son un acto de fraude. La información falsa, engañosa o inexacta puede tener como resultado mi
descarga como un paciente de TODO Gaston Family Health Services Practices. Comprendo aún más que
si en tiempo mis cambios de estatus de ingresos notificaré GFHS inmediatamente.
La firma de Paciente/Guardián:
Fecha: ____________
El Nombre impreso de Paciente/Guardián:
La firma de Representante Paciente:
____________
Fecha:
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