la pubertad - univadis.net

Capítulo 2
LA PUBERTAD
Díaz de Blas MD, Galán MJ, Kazlauskas S
Introducción
La pubertad es el periodo de transición, dinámico y progresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este intervalo
de transición incluye el crecimiento somático, el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y cambios psicológicos. El desarrollo morfológico se acompaña del
desarrollo de la función sexual y, por tanto, de la adquisición de la fertilidad.
El promedio de duración de este periodo es de 5 a 6
años. El desarrollo puberal suele aparecer 2 años antes
en las niñas que en los niños. En general el primer signo
de pubertad es una aceleración del crecimiento, seguida
del brote de las mamas (telarquia) entre los 9 y 11 años.
La adrenarquia suele aparecer después del brote mamario con aparición de vello axilar 2 años después, aunque
en un 20% de las niñas el crecimiento del vello púbico
es el primer signo de pubertad. La menarquia es más tardía y ocurre una vez sobrepasado el pico de crecimiento
(figura 1). Los caracteres sexuales secundarios se desarrollan antes en las chicas negras que en las de raza
blanca. Los cambios puberales fueron descritos por Tanner en 5 estadios con el fin de documentar el desarrollo
mamario y del vello pubiano de forma estandarizada y
se obtuvieron los datos a partir de chicas europeas sanas
(ver capítulo “patología adolescencia”).
Aunque el factor determinante principal del desarrollo
cronológico de la pubertad es genético, hay otros factores
que influyen a través del sistema hipotálamo hipófisis
(figura 2): localización geográfica, exposición a la luz,
salud general, nutrición, actividad corporal y factores psicológicos. Existe relación entre la edad de inicio y la duración de la pubertad, cuanto antes sea el principio, más
larga será la duración (figura 3).
La edad de la menarquia ha ido disminuyendo en las
niñas de los países desarrollados, lo cual refleja la mejora
de la nutrición y de las condiciones de vida más saluda-
bles (figura 4). Según algunos autores toda niña debe alcanzar un peso corporal crítico antes de iniciar la menarquia, aunque parece más importante el cambio de la
composición corporal hacia un mayor porcentaje de
grasa. Existen muchas observaciones que apoyan la función de la leptina, péptido secretado en el tejido adiposo
y que actúa sobre las neuronas del SNC que regulan la
conducta alimentaria y el balance energético, en la fisiología de la reproducción. Las concentraciones de leptina
aumentan durante la infancia hasta el inicio de la pubertad existiendo una comunicación entre el SNC y la grasa
corporal en el proceso de la pubertad, en la que la leptina
haría de mensajero. Tras la pubertad las concentraciones
de leptina van disminuyendo, parece que este factor es
un componente del complejo proceso de la pubertad y
refleja la importante relación entre la nutrición y la reproducción.
Esbozo
mamario
9,8
Inicio del crecimiento
del vello pubiano
10,5
Crecimiento
máximo
11,4
Menarquia
12,8
Mama
desarrollada
14,6
Vello pubiano
de adulto
Edad en años
Mediana
13,7
8
10
12
14
16
18
Figura 1: Esquema de cambios en la pubertad
[ 29 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 2: Eje hipotalamo hipofisis (cortesia Shering Espana)
Control del desarrollo puberal
Los cambios descritos son el resultado de la reactivación
del eje HT- HF tras un periodo de inactividad durante
la infancia. Este eje muestra actividad desde etapas precoces de la vida intrauterina; durante el primer año de
vida pueden encontrarse pulsos horarios de gonadotropinas, sobre todo de FSH y ya en el segundo año de vida
se produce una disminución en su actividad por medio
de una combinación de hipersensibilidad del "gonadóstato" a la retroalimentación estrogénica negativa y un in[ 30 ]
hibidor intrínseco del SNC sobre el GnRH. Tras un periodo de insuficiencia funcional de la GnRH entre el
final de la lactancia y el comienzo de la pubertad, la secreción de GnRH se reanuda y aparece la gonadarquia
(la reactivación del aparato SNC-hipófisis-ovario). El
eje gonadal pasa por las siguientes etapas:
· Se inicia una actividad pulsátil del GnRH que induce
un aumento de amplitud y frecuencia de los pulsos de
LH, inicialmente durante el sueño, extendiéndose
posteriormente al día. En la edad adulta tienen lugar
aproximadamente con intervalos de 1,5-2 horas.
PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES
Menopausia
con
49,6
49,1 49,0
47,9
46,8
46,2 45,7
45,0
Años
DURACIÓN DE LA FERTILIDAD
AÑOS
Años
19
18
16
Menarquía
con
15
14
12
13
17
Valores medios
de 2266 casos
Figura 3: Relacion inicio pubertad y menopausia
(Cortesia Shering Espana)
· Este aumento de actividad conlleva una estimulación
gonadal con secreción de estradiol que da lugar a la aparición de los caracteres sexuales secundarios (desarrollo
mamario, distribución femenina de la grasa) y crecimiento vaginal y uterino. El crecimiento esquelético aumenta con rapidez como resultado de la secreción
gonadal inicial de bajas concentraciones de estrógenos,
que aumentan la secreción de somatotropina, la cual a
su vez estimula la producción de IGF-I.
· Los andrógenos suprarrenales y, en menor grado, la
secreción gonadal de andrógenos causan el crecimiento del vello axilar y púbico. La adrenarquia tiene
poco o ningún efecto sobre el crecimiento esquelético.
· La secreción de estradiol aumenta progresivamente
hasta conseguir la proliferación endometrial y la aparición de la primera menstruación (menarquia), lo
cual suele ocurrir hacia la mitad de la pubertad.
· La mayoría de los ciclos posteriores a la menarquia son
anovulatorios, por tanto la aparición de la menarquia
no significa la maduración del eje HT-HF. Las menstruaciones ovulatorias suelen aparecer en la pubertad
tardía, de modo que a los 5 años de la menarquia el
20% de los ciclos continúan siendo anovulatorios.
· Se desarrolla una retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo, que estimula
el pico de LH a mitad del ciclo, necesario para la
ovulación.
La relación entre la menarquia y el estirón del crecimiento es relativamente fija: la menarquia ocurre una vez
Figura 4: Descenso edad de la Menarquia
(Cortesia Shering Espana)
sobrepasado el punto máximo en la velocidad de crecimiento, que suele ocurrir 6-12 meses antes de la menarquia, por eso se observa un crecimiento más lento tras el
inicio de las menstruaciones. La menarquia es un suceso
tardío dentro del desarrollo puberal cuya aparición se
mantiene desde hace varias décadas entre los 12,5 – 12,8
años de edad cronológica. El estirón del crecimiento ocurre 2 años antes en las chicas que en los chicos. La aceleración del crecimiento se debe a los estrógenos y a
incrementos simultáneos en la producción de hormona
de crecimiento, así como a la estimulación secundaria del
IGF-I (factor I de crecimiento insulinoide). Los andrógenos suprarrenales no están implicados.
Pubertad precoz
Es la aparición de caracteres sexuales secundarios, con
tendencia a la progresión, a una edad excesivamente temprana, más de 2,5 desviaciones estándar por debajo de la
edad media del comienzo de la pubertad, considerando
así los cambios puberales que tengan lugar antes de los 8
años en las niñas (menarquia antes de los 10 años).
[ 31 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
TIPOS
Pubertad precoz periférica
· Pubertad precoz central o dependiente de la GnRH
o verdadera, que ocurre por activación precoz del eje
hipotalámico- hipofisario - gonadal.
Formas isosexuales: son aquellas en las que el desarrollo
fenotípico se corresponde con el sexo genético. La causa
más frecuente (11%) son los tumores benignos o malignos ováricos productores de estrógenos (de la granulosa,
de la teca, disgerminomas, teratomas). Otras causas son:
· Pubertad precoz periférica o indepenciente de la GnRH
o pseudopubertad precoz, la maduración sexual se debe
a la secreción extrahipofisaria de gonadotropina coriónica humana o a la secreción de esteroides sexuales. Existen formas isosexuales o heterosexuales.
La precocidad es 5 veces más frecuente en las niñas que
en los niños, y casi tres cuartas partes de la precocidad
femenina es idiopática, aunque siempre hay que descartar una enfermedad grave en zonas centrales o periféricas. En niñas mayores de 4 años es raro encontrar una
etiología específica, mientras que en las niñas más pequeñas suele encontrarse alguna lesión del SNC.
Hay que tener en cuenta que hasta en el 80% de las niñas
se descubre una causa dependiente de la GnRH, lo cual
es menos frecuente entre los niños.
Pubertad precoz verdadera
La maduración prematura del eje HT-HF-gonadal da
lugar a la producción de gonadotropinas y esteroides sexuales. Las pacientes presentan un aumento del crecimiento y concentraciones puberales de factor I de
crecimiento insulinoide.
El 75% son de causa idiopática, que no tiene carácter familiar y ocurre antes de los 8 años. Hay que diferenciarla
de la precocidad constitucional, que tiene carácter familiar y suele ocurrir muy cerca de la edad limítrofe de los
8 años. En menos del 10% la causa es un trastorno del
SNC, siendo los más frecuentes los hamartomas hipotalámicos. Otras causas menos frecuentes son: craneofaringioma, astrocitoma, glioma, neurofibroma, ependimoma,
teratoma y entre las causas no tumorales la encefalitis, la
meningitis, la hidrocefalia y la enfermedad de Von Recklinghausen. Otra causa posible es el hipotiroidismo prolongado, por eso siempre está indicado realizar pruebas
de función tiroidea. El diagnóstico de pubertad precoz
idiopática sólo debe hacerse por exclusión, estas pacientes
requieren un seguimiento a largo plazo, pues las anomalías cerebrales pueden aparecer en la edad adulta.
La presentación clínica puede no seguir la progresión
habitual de la pubertad, no siendo infrecuente que la
adrenarquia o la menarquia sean el primer signo.
El efecto más grave de la precocidad es la talla adulta
corta. Estas niñas suelen tener una estatura elevada durante la infancia y como consecuencia de la fusión epifisaria prematura una altura adulta baja. No se asocia a
menopausia prematura. El desarrollo intelectual y psicosocial es acorde con su edad cronológica.
[ 32 ]
· Quistes de ovario de aparición esporádica, funcionales,
generalmente grandes, por lo que pueden palparse.
· Síndrome de McCuneAlbright o displasia fibrosa poliostósica que se caracteriza por manchas cutáneas de
color café con leche de bordes irregulares sobre todo
en cuello y espalda, displasia fibrosa y quistes en el
cráneo y huesos largos. La precocidad sexual se debe
a la producción autónoma precoz de estrógenos por
parte de los ovarios. Las concentraciones de FSH y
LH son bajas.
· Otras causas menos frecuentes son el hipotiroidismo
primario, los tumores secretores de TSH, el síndrome
de Peutz- Jeghers y el aporte exógeno de estrógenos
a través de alimentos, fármacos, cremas.
Hoy día se sabe que casi todas las causas de pubertad
precoz periférica pueden activar secundariamente el eje
HT-HF-gonadal.
Formas heterosexuales: el desarrollo fenotípico no corresponde con el sexo genético. En las niñas dan lugar a
un cuadro de virilización. La causa más frecuente es la
hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa, seguida de los tumores suprarrenales productores de andrógenos. El tumor ovárico virilizante más
común es el arrenoblastoma, extremadamente raro en los
niños. No hay que olvidar la causa iatrogénica por la ingesta de sustancias que contienen andrógenos.
CASOS ESPECIALES DE PUBERTAD PRECOZ
Consisten en la aparición aislada de una característica
sexual. Es habitual que el crecimiento lineal y la maduración ósea no estén adelantados y que las concentraciones hormonales basales sean normales para la edad y el
desarrollo sexual.
Telarquia prematura
Es el brote mamario sin crecimiento puberal. A menudo
ocurre en los primeros años de vida, más frecuente entre
los 2 y los 4 años, suele desaparecer espontáneamente y no
requiere tratamiento. Se produce como resultado de una
respuesta ovárica a aumentos transitorios de la FSH o por
incremento de la sensibilidad ovárica a la FSH. La mayoría
de estas niñas suelen presentar una pubertad y crecimiento
normal. El 15-20% tienen una pubertad precoz central.
Puede ser unilateral. Al final de la infancia es un componente de la pubertad precoz, por lo que exige estudio.
PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES
Menarquia prematura
Es muy rara de forma aislada, es necesario descartar una
infección, presencia de un cuerpo extraño, abuso sexual,
traumatismo y neoplasias locales. No tiene repercusión
en el crecimiento y el desarrollo.
Adrenarquia prematura
Es la aparición de vello púbico antes de los 8 años, ocasionalmente asociado a vello axilar, sudoración, acné. Es la consecuencia de un moderado incremento precoz de andrógenos
suprarrenales (androstendiona, dehidroepiandrosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona). Debe descartarse una hiperplasia suprarrenal congénita o un tumor suprarrenal. No
precisan tratamiento, si bien la vigilancia de estas pacientes
ha de ser continua pues se ha observado que presentan mayor
incidencia de anovulación, hirsutismo e hiperinsulinemia. Un
marcador de este problema es el bajo peso al nacer y son pacientes cuyo problema básico es la hiperinsulinemia que comienza en la vida fetal.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis familiar y de la paciente (curva de crecimiento, fecha de aparición de los caracteres sexuales)
Exploración física: estadíos de Tanner, percentiles de
talla y peso, exploración general (fibromas en la piel,
manchas café con leche, aumento de tama o tiroideo, signos de androgenización, exploración abdominal, pélvica
y neurológica)
Estudio analítico: TSH, FSH, LH, estradiol, test de
GnRH; si presenta hirsutismo: testosterona, androstendiona,
sulfato de dehidroepiandrosterona, 17-OH- progesterona,
cortisol; pruebas de función tiroidea; concentraciones de inhibina.
La pubertad precoz verdadera se caracteriza por concentraciones puberales de LH y FSH, forma puberal de secreción
pulsátil de LH (al principio durante el sueño) y respuesta
puberal de la LH en la prueba con GnRH, lo cual demuestra
la maduración del eje hipotálamo-hipofisario.
Técnicas de imagen:
· Radiografía de edad ósea de mano izquierda.
· Ecografía de pelvis y abdomen (valorar ovarios y relación cuerpo-cuello de útero).
· Fondo de ojo y valoración de campo visual si fuera
necesario.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
1. Tratamiento de la enfermedad de base
2. Interrumpir la maduración ósea hasta la edad puberal
normal.
3. Frenar los caracteres sexuales aparecidos.
4. Aumentar al máximo la talla final adulta.
5. Evitar los problemas sicológicos y sociales y proporcionar anticoncepción si es necesaria.
Las variantes de pubarquia o telarquia precoz aisladas
no precisan tratamiento, pero sí adecuada vigilancia.
Se han utilizado diversos fármacos con estos fines, como
el acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona y danazol, pero no controlaban bien la maduración
ósea y el crecimiento, además de tener efectos secundarios importantes. Hoy en día los fármacos de elección
son los análogos de GnRH. La vía de administración es
subcutánea o intranasal diaria o bien preparados de liberación retardada, los más utilizados: nafarelina intranasal 6 pulverizaciones /día, leuprolide sc. o im. En
inyección mensual 3,75 mg o trimestral 11,75 mg.
El tratamiento con agonistas de la GnRH provoca una
exacerbación inicial a corto plazo en la estimulación de la
secreción de gonadotropinas, seguida de una intensa reducción de las gonadotropinas, de la producción de esteroides y de los efectos biológicos. Se obtiene una rápida
remisión de las características sexuales puberales, amenorrea y disminución del crecimiento, que se mantienen durante el primer año de tratamiento. Para obtener una talla
máxima es necesario iniciar el tratamiento de forma precoz
y mantenerlo durante largo tiempo. La decisión de tratar
con un agonista de la GnRH se basa sobretodo en la talla
adulta prevista y en la progresión del desarrollo puberal.
Este tratamiento está justificado cuando la maduración sexual y la edad ósea progresan con rapidez. Algunas pacientes muestran un enlentecimiento del crecimiento con el
tratamiento con agonistas y en ellas la adición de somatotropina produce una excelente respuesta de crecimiento.
El objetivo del tratamiento es mantener las concentraciones de estradiol por debajo de 10 pg/ml, en general las
niñas requieren dosis superiores que las mujeres adultas
para alcanzar la supresión. Incluso con el tratamiento, la
adrenarquia probablemente seguirá su curso.
El tratamiento se mantiene hasta que las epífisis se fusionan o hasta que las edades puberal y cronológica
apropiadas se emparejen o hasta alcanzar una edad social
para la pubertad (11-12 años). La interrupción del tratamiento se sigue de una rápida reactivación del proceso
puberal y del desarrollo de la función ovulatoria regular,
en un patrón similar al de las adolescentes normales.
Este tratamiento también está recomendado para los hamartomas del hipotálamo que secretan GnRH.
Para controlar el tratamiento deben evaluarse periódicamente las gonadotrofinas y los esteroides. La primera
[ 33 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
determinación al final del 2º-3º ciclo de tratamiento si
se utilizan fármacos depot. También se realizará una valoración clínica de talla y edad ósea cada 6 meses.
El tratamiento con agonistas de la GnRH es ineficaz en
las formas no centrales de la pubertad precoz. El tratamiento en estos casos se centra en la supresión de la esteroidogénesis gonadal.
Se precisará tratamiento quirúrgico en los tumores de
ovario, suprarrenales y cerebrales que lo requieran y en
los quistes de ovario que no involucionen y persistan o
se aceleren los signos puberales.
En el hipotiroidismo primario el tratamiento sustitutivo tiroideo impide que persista la progresión de la precocidad
sexual y en la hiperplasia suprarrenal el tratamiento con
dosis apropiadas de glucocorticoides con/sin mineralocorticoides también evita la progresión del desarrollo puberal.
PRONÓSTICO
Depende de la causa subyacente. En el hipotiroidismo
primario el pronóstico es excelente. En la hiperplasia
suprarrenal congénita las niñas suelen tener talla corta
en la edad adulta. La extirpación de tumores ováricos
y suprarrenales benignos tiene buen pronóstico, mientras que los carcinomas con frecuencia ya tienen metástasis en el momento de la presentación, y por tanto
mal pronóstico. El 20% de los tumores de la granulosa
son malignos y el pronóstico es reservado, pues pueden
recidivar hasta varios años después de su extirpación.
El 25% de los tumores de células de Sertoli-Leydig
son malignos.
Cuando la causa se localiza en el SNC el pronóstico depende de la etiología exacta.
El pronóstico de la precocidad sexual idiopática, con excepción de la talla corta como adultas, sigue siendo favorable si las niñas acceden a la vida adulta sin secuelas
psicosexuales. La mayoría de las mujeres tienen ciclos
menstruales y fertilidad normales y no presentan menopausia prematura.
malías anatómicas de los órganos o de la vía de salida en
mujeres púberes con amenorrea pero por lo demás normales.
TIPOS
Retraso constitucional o idiopático, cuya causa es una activación retardada del eje HT-HF. Con frecuencia existen
antecedentes familiares y constituye el 30% de los diagnósticos de pubertad tardía.
La pubertad aparecerá de forma espontánea y progresará
normalmente cuando se alcance la edad ósea del inicio puberal. Las pacientes presentan baja estatura y retraso del
crecimiento para la edad cronológica, que se normalizará
con la llegada de la pubertad. Psicológicamente pueden
tener problemas por comparación con otras niñas de la
misma edad (neurosis de maduración de Kretschmer).
Retraso secundario a enfermedad crónica: endocrinopatías,
nefropatías, enteropatías (malabsorción, ileítis regional)
neuropatías, enf. hematológicas, enf. infecciosas crónicas,
trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa), enf. autoinmunes, neoplasias, estrés, ejercicio físico intenso, uso de drogas (en especial la marihuana).
Retraso puberal por fallo HT-HF. Hipogonadismos hipogonadotropos, en los que está alterada la función del hipotálamo o de la hipófisis.
Congénito:
Déficit congénito de GnRH: con anosmia (síndrome de Kallman)/sin anosmia.
Déficit de gonadotropinas por alteraciones del
receptor de GnRH.
Déficit aislado de FSH o LH.
Déficit de gonadotropinas asociado a hiperplasia suprarrenal congénita.
Panhipopituitarismo congénito.
Asociado a malformaciones cerebrales.
Asociado a cromosomopatías.
Se considera pubertad retrasada cuando no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
a los 14 años de edad, es decir, a una edad que esté 2,5
desviaciones estándar por encima de la edad media del
comienzo de la pubertad. Suele tratarse de una pubertad
tardía si la regla no ha aparecido a los 18 años.
Adquirido:
Tumores cerebrales.
Alteraciones infecciosas.
Traumatismos.
Accidentes cerebrovasculares.
Iatrógena (cirugía, radioterapia).
Hipófisis autoinmune.
Retraso puberal por fallo gonadal. Hipogonadismo hipergonadotropo.
La pubertad tardía es un trastorno raro en las niñas y se
debe sospechar un problema genético o un trastorno hipotálamo-hipofisario. Hay que tener en cuenta las ano-
Congénito:
Alteración de los receptores de las gonadotropinas.
Pubertad tardía
[ 34 ]
PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES
Tabla 1. Pubertad retrasada. Características clínicas y analíticas
Talla
LH-FSH
Esteroides
Cariotipo
Edad ósea
Retraso constitucional
Baja
Estirón tardío
Prepuberal
Prepuberal
Normal
Retrasada
2º a enfermedades
crónicas
Generalmente baja
i
i
Normal
Retrasada
Hipogonadismos
hipogonadotropos
Baja
No estirón puberal
i
i
Normal
Retrasada
Hipogonadismos
hipergonadotropos
No estirón puberal
i
XX/XY/XO
Mosaicismos
Variable
Alteración de la síntesis o acción periférica de
estrógenos o andrógenos.
Síndrome de Turner y mosaicismos turnerianos.
Disgenesias gonadales.
Adquirido:
Ooforitis autoinmune.
Radioterapia/quimioterapia.
Hemocromatosis.
Galactosemia.
Asociados a síndromes polimalformativos:
Síndrome de Noonan.
Síndrome de Fanconi.
Síndrome de Prader-Willi.
Distrofia miotónica de Steiner.
Síndrome de Lynch.
Síndrome de Laurence-Moon-Bardet.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: familiar y de la paciente (curva de crecimiento, capacidad olfatoria, régimen alimenticio, intensidad de actividades deportivas)
Exploración física: mediciones de peso y talla, estadíos
de Tanner, exploración genital. Hay que buscar signos
de hipotiroidismo, disgenesia gonadal, insuficiencia hipofisaria, enfermedad crónica, presencia o no de signos
neurológicos.
Estudio analítico: FSH, LH, prolactina, esteroides suprarrenales y gonadales, pruebas de función tiroidea,
IGF-I, somatotropina, pruebas hepáticas y renales, test
de GnRh.
Técnicas de imagen:
· Rx de edad ósea
· Ecografía ginecológica
· RMN craneal
Cariotipo, necesario en niñas con concentraciones elevadas de gonadotropinas.
El trastorno más frecuente de hipogonadismo hipergonadotrópico es la disgenesia gonadal.
Los retrasos de pubertad secundarios a enfermedades
crónicas son de tipo hipogonadotrópico.
El craneofaringioma es la neoplasia más frecuente que
se asocia a la pubertad tardía. Es un tumor de la bolsa
de Rathke, que se origina a partir del tallo hipofisario y
se extiende por encima de la silla turca. La incidencia
máxima se observa entre los 6 y los 14 años. Los estudios
de imagen revelan una silla turca anormal y calcificaciones en el 70% de los casos (tabla 1).
TRATAMIENTO
En el retraso fisiológico de la pubertad, lo único que
debe hacerse es tranquilizar a la paciente indicando que
se producirá el desarrollo previsto, sobre todo si hay antecedentes familiares. Se proporcionará apoyo psicológico y un seguimiento clínico. A veces, para reducir el
estrés psicológico, vale la pena iniciar un tratamiento
hormonal precoz.
La primera prioridad del tratamiento es extirpar o corregir la causa principal. El tratamiento del craneofaringioma consiste en la combinación de la cirugía y
radiación.
En el hipogonadismo el tratamiento hormonal inicia y
mantiene la maduración y la función de las características sexuales secundarias y ayuda a que se alcance la talla
total potencial. Sólo el incremento adolescente de la
densidad ósea es una razón suficiente para recomendar
el tratamiento hormonal. El inicio del tratamiento se
hace a los 11-12 años de edad ósea o 13-14 años de edad
cronológica. Cantidades muy pequeñas de estrógenos
promueven el crecimiento y el desarrollo.
Se empieza con estrógenos sin oposición: 0,3 mg de
estrógenos conjugados o 0,5 mg de estradiol al día. La
[ 35 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
dosis se va incrementando de forma lenta y progresiva
cada 6 - 12 meses hasta 0,625 mg de estrógenos conjugados o 1 mg al día de estradiol. También pueden
emplearse los estrógenos transdérmicos: ¼ de parche
de 17 beta estradiol de 25 microgramos cada 3 días,
con aumento progresivo hasta 50 – 100 microgramos.
Se hace un seguimiento cada 6 meses: valorar talla,
edad ósea y estadío puberal. La estrogenoterapia se
administrará sóla durante un año, entonces se a añadirá un gestágeno, por ejemplo acetato de medroxiprogesterona de forma cíclica los 14 primeros días de
cada mes. Una vez inducido el desarrollo puberal ha
de establecerse un tratamiento a largo plazo. Las pacientes con retraso fisiológico continúan su desarrollo
por su cuenta una vez que la edad ósea ha avanzado a
los 13 años.
hipotálamo-hipofisario, aparecen los picos de LH y van
surgiendo los ciclos ovulatorios.
El hecho de tener la menstruación cada mes es importante
para las adolescentes. En mujeres que tienen relaciones sexuales sería más prudente utilizar un anticonceptivo oral
pues el tratamiento utilizado no protege contra el embarazo
en caso de que se active el eje hipotálamo-hipofisario.
HEMORRAGIA UTERINA (HU) EN LA ADOLESCENCIA
El tratamiento con GnRH pulsátil no es práctico, es
caro, engorroso y difícil.
Alteraciones menstruales
Las primeras menstruaciones no significan que la maduración puberal esté terminada, inicialmente hay ciclos
anovulatorios en los que la hemorragia se debe a la deprivación estrogénica. Conforme va madurando el eje
Tabla 2. Causas orgánicas de H.U.
Relacionadas con el embarazo
Aborto, Embarazo ectópico,
Enfermedad trofoblástica
Neoplasias benignas y malignas
Pólipo cervical, carcinoma vaginal,
tumores de células teca-granulosa,
endometriosis, miomas
Infecciones del tracto genital
Vaginitis, cervicitis, cuerpo extraño
en vagina DIU, salpingitis
Endocrinopatías
SOP, hiperprolactinemia,
hipotiroidismo, hipertiroidismo
Administración de
fármacos u hormonas
Anticoagulantes, antiagregantes,
quimioterapia, anticonceptivos,
antiandrógenos, gestágenos
Traumatismo
Trastornos de la coagulación
Púrpura trombocitopénica idiopática
Enfermedad de Von Willebrand
Enfermedades crónicas sistémicas Cirrosis hepática, fallo renal
[ 36 ]
La periodicidad variable de las reglas, al igual que la escasez o el exceso del flujo menstrual, son las anomalías
transitorias más frecuentes. Estos trastornos suelen desaparecer aproximadamente 2 ó 3 años después de la menarquia. En principio, durante estos años se debe evitar
toda terapéutica activa.
A pesar de que aproximadamente el 50% de los ciclos del
primer año tras la menarquia son anovulatorios, son pocos
los casos que cursan con menorragias (menstruaciones aumentadas en duración y en cantidad). Sin embargo, en ocasiones, pueden ocurrir hemorragias intensas que suponen
auténticas urgencias médicas y requieren ingreso hospitalario. Son las llamadas hemorragias juveniles.
En la infancia las HU son muy raras y siempre anormales. Las causas más comunes son los traumas, cuerpos
extraños y las vulvovaginitis.
La causa más frecuente de HU disfuncional en la adolescente son los ciclos anovulatorios seguido de los trastornos
de la coagulación. Cuando no sucede la ovulación se produce un estado de hiperestronismo no contrarrestado, con
dilatación de las arterias espirales endometriales, crecimiento endometrial y grosor anormal, que conduce a rupturas espontáneas superficiales y sangrado errático
asincrónico. El estrógeno aumentado ejerce un efecto negativo en el hipotálamo y en la hipófisis con descenso de la
progesterona, LH, FSH y estradiol, lo cual lleva a una vasoconstricción y colapso de la mucosa endometrial hiperplásica con sangrado abundante y frecuentemente
prolongado. Las adolescentes presentan HUD como resultado de la incompleta madurez del eje hipotálamo-hipofisario. La HUD se presenta sin estar asociada a patología
orgánica, ya sea en ciclos ovulatorios o anovulatorios. En
ocasiones puede ocurrir una persistencia de cuerpo lúteo (
síndrome de Halban) con aumento prolongado de progesterona tras la ovulación, amenorrea de 6-8 semanas y sangrado irregular. En otras ocasiones puede ocurrir una
insuficiencia del cuerpo lúteo, es poco frecuente, y cursa con
la presencia de sangrados premenstruales y ciclos cortos.
En la adolescencia siempre deben descartarse causas relativas a la gestación, coagulopatías, enfermedades sistémicas
y lesiones estructurales. Las causas malignas son raras
(tabla 2).
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: tener en cuenta la situación de angustia y
ansiedad de la paciente. Antecedentes personales y familiares, tipo de alteración, actividad sexual.
Exploración clínica general y genital.
PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES
Tabla 3. Tratamiento del episodio agudo
Exploraciones complementarias:
TRATAMIENTO
PAUTA
· Ecografía vaginal o transabdominal.
Estrógenos equinos
25 mg/4h iv.hasta controlar el episodio agudo
2,5 mg/día v.o. 20-25 días añadir AMDP 10
mg/día, 7-10 días
· En principio no está indicada la biopsia de endometrio ni la histeroscopia.
Anticonceptivos
orales
30-50 mcg EE x 2-3 comp/día hasta inhibir
sangrado mantener varios meses,
según respuesta
TRATAMIENTO
Tabla 4. Tratamiento de la menorragia,
HUD leve o moderada, mantenimiento
Dependiendo de la exploración y de la repercusión hemodinámica estaremos ante una menorragia:
1. Leve, Hb> 12 mg: asesoramiento, medidas higiénicodietéticas, tratamiento médico ambulatorio, control
en 3 meses.
TRATAMIENTO
PAUTAS
Noretisterona
5 mg x 3 días 22días (5º-26º) 3 meses
5-10 mg/día del 16º-25º día en fase lútea
2. Moderada, Hb 10 – 12 mg: lo mismo, ferroterapia y
control en 3 meses.
Anticonceptivos
orales
30 mcg EE + 150 mcg levonorgestrel
trifásico EE + norgestimato
1 comp/día 21 días
Ac. tranexámico
1 gr/6 horas v.o., durante 3-5 días
3. Grave, Hb < 10 mg: hospitalización, reposición de la
volemia, transfusión si precisa y tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales a altas dosis.
AINEs
Ac. Mefenámico
Ibuprofeno
Naproxeno
500 mg/8 horas
400mg/8horas 3- 5 días en la menstruación
500mg/12 horas 3- 5 días en la menstruación
AMDP
10 mg/día 10 días en fase lútea
150 mg/3 meses inyectable de depósito
Progesterona
micronizada
200 mg/día en fase lútea
Dihidrogesterona
10-20 mg/día en fase lútea
DIU levonorgestrel
Inserción intrauterina, efecto 5 años
Implante
s.c.,efecto 3-5 años
Analítica:
· Hemograma completo, una Hb < 12mg indica la
existencia de una menorragia mejor que la valoración
subjetiva de la mujer. Además permite valorar el grado
de repercusión hemodinámica y la conducta terapéutica a seguir, en función de los niveles de Hb.
· Test de gestación.
· Función hepática y renal, sólo si se sospecha patología.
· Estudio tiroideo, no es necesario realizarlo de forma
sistemática, salvo que los datos de la anamnesis y la
exploración sugieran una alteración tiroidea.
· Valoración de la hemostasia, en el 11% de las menorragias
hay alteraciones hemostásicas. El trastorno hemorrágico
más frecuente en la adolescencia es la púrpura trombocitopénica, aunque también puede ser la primera manifestación de la enfermedad de Von Willlebrand. Es preciso
el hemograma completo con plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Tratamiento médico no hormonal
Está indicado en la menorragia de adolescentes sin patología orgánica objetivable y con ciclos ovulatorios. Los
tratamientos cuya efectividad ha sido demostrada son:
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y antifibrinolíticos. Otros menos eficaces son los agentes protectores
de la pared vascular.
Los AINE reducen la pérdida menstrual entre el 20 y el
35% y mejoran la dismenorrea. Los más utilizados son
el ácido mefenámico y el naproxeno.
Los antifibrinolíticos están relegados a segundas o terceras líneas de tratamiento, aunque probablemente sea
el tratamiento de primera línea más eficaz. El más utilizado es el acido tranexámico. Consigue una mayor reducción de la pérdida sanguínea menstrual comparado
con placebo o AINEs. Los antifibrinolíticos reducen la
incidencia de sangrado en pacientes jóvenes con enfermedad de Von Willebrand porque contribuyen a evitar
la disolución del coágulo.
Los agentes protectores de la pared vascular (Ethamsylato) tienen una forma de actuación no bien conocida,
pero al parecer refuerzan la pared capilar, reduciendo el
sangrado capilar. Presentan una reducción de la pérdida
menstrual menor que la del ácido tranexámico y la del
ácido mefenámico.
Tratamiento médico hormonal
Está indicado en la menorragia de la adolescencia con
ciclo ovulatorio y en la HUD con ciclos anovulatorios,
tanto para el control del episodio agudo como para el
restablecimiento del control del sangrado. Las opciones
[ 37 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
de tratamiento hormonal son:
· Estrógenos solos: a altas dosis constituyen un tratamiento clásico de elección para controlar el episodio
de sangrado agudo porque promueven un desarrollo
endometrial rápido que recubre la superficie epitelial
denudada. Se utilizan estrógenos equinos vía oral o iv.
sin que se haya demostrado ventaja de la vía iv. sobre
la oral. Puede ser necesario asociar un antiemético,
pues son frecuentes las náuseas y vómitos.
· Gestágenos: cuando los estrógenos están contraindicados, pueden emplearse gestágenos a altas dosis
para inhibir el episodio de sangrado agudo. También
se emplean los gestágenos cíclicos para la HUD anovulatoria. Los más utilizados son : noretisterona, es
necesario aumentar la dosis y la duración habitualmente empleada para que resulte eficaz; dihidrogestrona, acetato de medroxiprogesterona (AMDP) y
progesterona natural micronizada.
· Anticonceptivos orales combinados: reducen la
cantidad de sangre menstrual porque inducen atrofia endometrial, y por ello se han utilizado para el
tratamiento de la menorragia. A dosis altas se emplean para inhibir la hemorragia aguda. Los ACOs
son especialmente útiles en mujeres jóvenes con enfermedad de vonWillebrand porque el estrógeno estimula un aumento en la producción de factor von
Willebrand.
· Sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel: es un tratamiento altamente eficaz para la
menorragia y la HUD anovulatoria. Ofrece una alternativa al tratamiento médico y quirúrgico de la
menorragia. También proporciona anticoncepción
eficaz y disminución de la dismenorrea.
· Gestágenos de depósito: se emplea el acetato de
medroxiprogesterona inyectable para anticoncepción prolongada, administrado cada 3 meses, aunque a veces produce sangrado irregular; también se
[ 38 ]
emplean los implantes de etonorgestrel o levonorgestrel, siendo también en estos casos frecuentes
los sangrados irregulares.
· Danazol, análogos de la GnRh, gestrinona: son eficaces disminuyendo la cantidad de sangrado, pero
presentan efectos secundarios que limitan su uso a
largo plazo (tabla 3 y 4).
Lecturas recomendadas
- Chada Baracat E., Soares Júnior MJ. y Rodríguez de Lima G.
Alteraciones menstruales en la pubertad. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 2. pp
1310 –1312. 2003.
- Díaz de Blas MD y Martínez-Salazar Romero FJ. Patología de
la pubertad. Pubertad precoz. Pubertad tardía. Alteraciones
menstruales, Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología. Tomo II. pp 1873-1887. 1997.
- Martín Cortés A., Carles Genovés C. Y Romeu Sarrió A. Patología de la pubertad, pubertad precoz y retardo puberal, Tratado
de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción.
Tomo 2. pp 1303 – 1309. 2003.
- Protocolos de la SEGO. Alteraciones del desarrollo puberal.
Protocolo actualizado en 2005.
- Protocolos de la SEGO. Diagnóstico y tratamiento de la menorragia en la adolescencia. Protocolo publicado en 2006.
- Speroff L. y Fritz MA. Anomalías de la pubertad y problemas
de crecimiento. En: Endocrinogía ginecológica clínica y esterilidad. 7ª edición en inglés, 2ª edición en español. pp
361-399. 2006.
- Speroff L. y Fritz MA. Hemorragia uterina disfuncional, Endocrinogía ginecológica clínica y esterilidad. 7ª edición en inglés, 2ª
edición en español. pp 547-569. 2006.
- William J. Buttler, Ann J. Davis y Richard H. Reindollar. Desarrollo sexual y puberal, ACOG GYNECOLOGY. Endocrinología reproductiva. pp 25- 45. 2005.