colposcopia: lesiones escamosas intraepiteliales de alto
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COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Curso Avanzado de Colposcopia Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología 2016 Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical San José, Costa Rica 13-14 de Junio de 2016 Lisa Flowers M.D. FACOG Profesora, Jefa Asociada de Servicios de Ginecología Directora de Colposcopia y Anoscopia Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina, Universidad de Emory Atlanta, GA , USA [email protected] Presentación original por Dr. Lisa Flowers and Dr. Alan Waxman Objetivos Identificar rasgos característicos de lesiones de alto grado en colposcopia. Diferenciar entre las lesiones de alto grado y las de bajo grado en colposcopia. Manejo de las lesiones de alto grado. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIE AG) • Mayor incidencia en mujeres de 20-29 años de edad. • 70-75% de las mujeres con LIE AG, al hacerle una colposcopia, se encontrará que tienen NIC 2,31 confirmada por biopsia • 7% no tienen lesión • 16 % tienen NIC 1 • 1-2% tienen cáncer cervical invasivo . 1Adaptado de Jones and Novis, ibid 1996;120:523-31. NIC 2 y 3 Estudios de historia natural Historia natural de NIC2 sin tratar. 43% de lesiones de NIC2 tendrán regresión. 35% persistirán como NIC2. 22% progresarán. Historia natural de NIC3 sin tratar. 32% de lesiones de NIC3 tendrán regresión. 56% persistirán. 14% progresarán. . Mitchell MF et al. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;21:17-25 COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO LUGAR Y TOPOGRAFÍA Usualmente dentro de la zona de transformación Puede extenderse dentro del canal endocervical Pueden estar presentes solo dentro del canal Riesgo de microinvasión en lesiones complejas COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Intensidad (color, tonalidad) de la reacción acetoblanca. Bordes y contorno superficial de la lesión. Características vasculares. Absorción de yodo– cambios cromáticos luego de la aplicación de yodo. COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO COLOR Cambios acetoblancos Color Opaco, Gris mate a un blanco de ostra denso Acetoblanco aparece rápidamente, pero se desvanece lentamente COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Antes de ácido acético Después de ácido acético COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Las lesiones de alto grado son mate, de un blanco opaco Las lesiones de bajo grado son translúcidas o de color blanco nieve COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Las lesiones de alto grado son opaco COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Los márgenes o bordes en lesiones de alto grado son: Definidos Rectos Los márgenes o bordes en lesiones de alto grado pueden ser: Enrollados Lesión de alto grado puede adherirse deficientemente al estroma subyacente Márgenes internos o bordes COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO BORDES Antes de ácido acético Después de ácido acético COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Borde recto y definido Bordes enrollados Bordes enrollados COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Bordes internos COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO VASOS El patrón vascular puede estar ausente en áreas donde se ha efectuado blanqueamiento con ácido acético Mosaico-- grueso, irregular en forma y tamaño Punteado-- grueso Incremento en la distancia intercapilar Vasos dilatados Irregular en tamaño, forma y organización COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO VASOS Anormalidades vasculares Patrones de mosaico y punteado grueso con espaciamiento irregular Aumenta distancia intercapilar Más probabilidad de ser ≥ 300 micras Mosaico puede tener punteado central Vasos punteados pueden sobre-elevarse sobre la superficie epitelial COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Mosaico grueso COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Antes de ácido acético Después de ácido acético COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Vasos atípicos COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Vasos atípicos COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Mosaico y punteado grueso, mosaico umbilicado COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO VASOS Mosaico y punteado grueso COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO VASOS Mosaico y punteado grueso, mosaico umbilicado COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO YODO Epitelio poco diferenciado que carece de glucógeno y rechaza yodo Usualmente color amarillo mostaza en las lesiones significativas COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO YODO Proporción regresión a la normalidad (%) Tiempo de Regresión NIC 2 en Jóvenes Mujeres ≈ 1 year ≈2 years Plazo (días ) Moscicki A.B., Ma Y., Wibbelsman C et al. Rate of and Risks for Regression of Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 in Adolescents and Young Women. Obstetrics & Gynecology. 116(6):1373-1380, December 2010. 2 Proporción progresó a NIC (%) La Progresión de NIC 2 y NIC 3 en Mujeres Jóvenes ≈2 años Plazo hacia el desarrollo de NIC 3 (días ) Moscicki A.B., Ma Y., Wibbelsman C et al. Rate of and Risks for Regression of Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 in Adolescents and Young Women. Obstetrics & Gynecology. 116(6):1373-1380, December 2010. 2 RESULTADOS OBSTÉTRICOS DESPUÉS DE LEEP Revisión sistemática y meta-análisis de 30 estudios Riesgo dos veces mayor de parto prematuro con los procedimientos de escisión en comparación con antecedentes de procedimiento de escisión Aumento del riesgo (RR 1,47) con el tratamiento ablativo Bruinsma, BJOG 2011;118:1034-41 RESULTADOS OBSTÉTRICOS DESPUÉS DE LEEP No hay aumento significativo en Partos pretérmino <32/34 semanas Cesárea Admisiones en Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos NICU Mortalidad perinatal M Kyrgiou, et al. Lancet 2006: 489-498; M Arbyn et. al. BMJ 2008: 337: a1284 Diagnóstico Excesivo Puede Causar Daño Las mujeres con LEEP tienen más probabilidades de tener Parto Prematuro (O.R. 1.7) Bajo peso al nacer (O.R. 1.8) Ruptura prematura de membranas (O.R. 2.7) En los Estados Unidos, la mayoría de las complicaciones se producen después de 32 semanas, sin efecto sobre la morbilidad y la mortalidad neonatal Riesgo aumenta con la profundidad, cantidad de LEEP Tratamiento ablativo no evita estas complicaciones Los riesgos pueden haber sido sobre representados Población con displasia en mayor riesgo de parto prematuro Kyrgiou M et al. Lancet 2006;367:489-98, Reilly R et al. BJOG 2012; 119 (2),236 -244, Samson SA et al. Obstet Gynecol 2005; 105 (2) 325-332. , Noehr B et al. Obstet Gynecol 2009; 114 (6) 1232-1238, Bruinsma et al BJOG 2007;114:70-80, Heinonen, A etal. Obstet Gynecol 2013; 121(5), 1063–1068; Sadler L et al. JAMA 2004 291, (17) 2100-2106 COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente embarazada de 23 años con citología LIE de alto grado . COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente embarazada de 23 años con citología LIE de alto grado. Lesión acetoblanca opaca o mate. Bordes internos. Mosaico y punteado grueso La biopsia muestra NIC-3. COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente de 21 años con citología LIE de alto grado. COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente de 21 años con citología LIE de alto grado. Lesión acetoblanca intermedia Bordes rectos y geográficos. Mosaico y punteado Yodo color mostaza. COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente de 21 años con citología LIE de alto grado . La biopsia muestra NIC-2. Resultado de curetaje endocervical negativo. COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente embarazada de 36 años con citología LIE de alto grado. Lesión acetoblanca opaca mate. Bordes rectos. Mosaico y punteado grueso Vasos atípicos La biopsia muestra carcinoma-in-situ. COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente embarazada de 32 años con citología LIE de alto grado. Lesión acetoblanca opaca o mate. Bordes rectos. Mosaico y punteado grueso Vasos atípicos La biopsia muestra carcinoma-in-situ. Después del nacimiento los resultados de colposcopia y biopsia muestra cáncer microinvasor Vasos, filtro verde COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente de 27 años con citología LIE de alto grado. COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente de 27 años con citología LIE de alto grado. Lesión acetoblanca intermedio. Bordes rectos. Mosaico y punteado grueso COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO Paciente de 27 años con citología LIE de alto grado. Lesión acetoblanca intermedia. Bordes rectos. Mosaico y punteado grueso Tinción al yodo es parcial. La biopsia muestra NIC-3. Resultado de curetaje endocervical alto grado. conización Paciente de 22 años con citología LIE de alto grado ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 25 años con citología LIE de bajo grado LU Paciente de 25 años con citología LIE de bajo grado ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? LU Paciente de 25 años con citología LIE de bajo grado ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 25 años con citología LIE de bajo grado ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 25 años con citología LIE de bajo grado ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 25 años con citología LIE de bajo grado ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 25 años con citología LIE de bajo grado ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? La biopsia muestra NIC-3. Resultado de curetaje endocervical negativo NIC2 and NIC3 Regresión mucho menos frecuentes que CIN1 NIC2- 49% NIC3- 32% LEEP tratamiento Procedimiento de escisión 90-95% de eficacia Oster, Int J Gyn Path, 1993 Paciente de 34 años con citología LIE de alto grado G1P0010 ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 34 años con citología LIE de alto grado G1P0010 ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 34 años con citología LIE de alto grado G1P0010 ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 34 años con citología LIE de alto grado G1P0010 ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Paciente de 34 años con citología LIE de alto grado G1P0010 ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Una mujer de 43 años de edad y citología se informa sospechosas de cáncer ¿Qué rasgos colposcópico s se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Una mujer de 43 años de edad y citología se informa sospechosas de cáncer Cancer invasor ¿Qué rasgos colposcópicos se observan? ¿Dónde haría la biopsia? ¿Cómo manejaría a la paciente? Resumen • • • • Observación para las mujeres jóvenes con NIC 2,3 enfermedad que desean fertilidad. El tratamiento es mejor en mujeres que han completado procrear con CIN 2,3. El tratamiento es adecuado en mujeres con persistencia de LIE AG y demostrar pobre seguimiento. Se requiere una estrecha vigilancia después del tratamiento o la resolución de CIN2,3. Gracias ¿Preguntas?
