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CUADROS COMPULSIVOS E IMPULSIVOS (TOC-TCA): INTEGRACIÓN
DE PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Y
FARMACOLÓGICA.
Enrique de Rosa.
Medico Psiquiatra y Médico Neurólogo Doc. Dpto de Salud Mental Universidad de Buenos Aires
Argentina.
Presidente del Capítulo de Estrés y Trauma de la Asociación Médica Argentina
Director de PsyGnos-Centro de Estudios y Terapias Cognitivas.
E-mail: [email protected]
PALABRAS CLAVE: TOC-TCA- cognitivo-comportamental-farmacología
RESUMEN:
En la clínica psiquiatrita muy frecuentemente nos encontramos con continuos sintomáticos más que
cuadros clínicos claramente diferenciados. La existencia de un diagnóstico preciso es acompañada
por comorbilidades con otros cuadros. Esto es precisamente frecuentemente en la población
infanto-juvenil y explica en muchos casos las modificaciones en el diagnóstico que se ven en la
historia retrospectiva de casos.
Muchas veces estas situaciones están dadas en la presencia de un elemento sobresaliente pero
que el mismo síntoma no es por definición, diagnóstico. Así se habla en muchos casos de patología
"a mínima", comorbilidades, etc.
Este elemento sintomático sin embargo se convierte en cardinal para la presencia de otros cuadros
y el intento de abordarlos como patología específica, se revela limitado.
En esta presentación tomaremos una de estas situaciones que encontramos en forma
particularmente frecuente y es la del continuo impulsivo-compulsivo-obsesivo en diferentes
cuadros.
En la clínica psiquiatrita muy frecuentemente nos encontramos con continuos sintomáticos más que
cuadros clínicos claramente diferenciados. La existencia de un diagnóstico preciso es acompañada
por comorbilidades con otros cuadros. Esto es precisamente frecuentemente en la población
infanto-juvenil y explica en muchos casos las modificaciones en el diagnóstico que se ven en la
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historia retrospectiva de casos.
Muchas veces estas situaciones están dadas en la presencia de un elemento sobresaliente pero
que el mismo síntoma no es por definición, diagnóstico. Así se habla en muchos casos de patología
"a mínima", comorbilidades, etc. Este elemento sintomático sin embargo se convierte en cardinal
para la presencia de otros cuadros y el intento de abordarlos como patología específica, se revela
limitado.
En esta presentación tomaremos una de estas situaciones que encontramos en forma
particularmente frecuente y es la del continuo impulsivo- compulsivo-obsesivo en diferentes
cuadros.
El trastorno obsesivo compulsivo frecuentemente presenta en la mente del clínico, un espectro al
diagnóstico que va desde los trastornos de personalidad hasta los cuadros sicóticos.
¿Pero que es en principio el TOC?
Por definición es la presencia de una idea intrusiva, vivida como extraña que engendra por ello una
lucha para liberarse de ella. En esta lucha aparecen los rituales que son estos comportamientos
compensatorios. En un caso por ejemplo, la idea intrusiva es la posibilidad de "no poder pensar" y
los rituales para evitar esto (aún entendiendo, su absurdidad) son los rezos, o los números
asociados a los rezos. La obsesión provoca ansiedad que es "liberada" por el acto, la compulsión.
En este esquema vemos que la obsesión (la idea) provoca ansiedad, que es aliviada por la
compulsión (el ritual), que a su vez verifica la idea y por lo cual este ciclo tiende a reforzarse y
repetirse. Esta estructura es común a la sintomatología obsesiva que debe ser cuidadosamente
diferenciada de un TOC.
Este simple esquema nos puede dar algunos de los elementos necesarios para comprender las
posibles manifestaciones del cuadro.
La temática de la idea, que podemos encontrar, también conforma parte de los criterios. Sin
embargo no es el contenido de la misma (es decir no es necesariamente el grado de bizarrería de
la idea) sino el proceso que se cumple con ella, lo que nos da algunos criterios útiles al diagnóstico.
Así el esquema cognitivo es uno en el cual predomina una temática, y aparece una compulsión que
lo libera como decíamos antes. Hemos subrayado aquellas que son comunes en la existencia de
un TCA.
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Así por ejemplo aparte de las habituales y conocidas clasificaciones en el TOC entre "washers and
checkers", lavadores y controladores, por los rituales más habituales, tenemos otros.
El paciente considera frecuentemente y esa es la razón por la que se impone el ritual que la
ansiedad es insoportable e insostenible, enloquecedora etc. Así se crea un circuito de
reaprendizaje que genera el próximo ritual. Sabemos que la terapia es el camino opuesto a esto es
el reaprender. Se crea una "sierra" ascendente, versus el proceso terapéutico que es descendente.
Los criterios diagnósticos habitualmente aceptados son aquellos enunciados en el DSM y el ICD .
Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Obsesiones
(1) pensamientos, recurrentes y persistentes que se experimentan intrusos e inapropiados, con
ansiedad o malestar significativos
(2) no son exageraciones de lo real
(3) intenta ignorar o neutralizar
(4) los reconoce como ajenos
Compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos repetitivo, o con arreglo a ciertas reglas estrictas
(2) pretenden neutralizar la ansiedad
B. Las reconoce excesivas o irracionales. No en niños.
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C. Malestar significativo, pérdida de tiempo etc.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él.
E. No es relativo a enfermedad clínica o tóxica.
Estos criterios dejan de lado en principio por pertenecer a otro eje, a los trastornos de personalidad.
Asimismo sabemos que establecemos el diagnóstico en ausencia de otro criterio más adecuado,
sino evaluando la posibilidad de comorbilidades.
Es decir como vemos en la misma definición existen muchos cuadros en los cuales algunos de
estos elementos semiológicos pueden ser encontrados y a los diferentes cuadros, es lo que se ha
dado en llamar el Espectro Obsesivo-compulsivo. Esta idea fue enunciada originalmente por Eric
Hollander, aún cuando es una idea presente en la clínica desde hace más tiempo.
En el cual existiría un cuadro de hiperfunción frontal con mayor presencia en la clínica de
participación cognitiva, dentro de la cual podríamos colocar al TOC propiamente dicho, y a los
cuadros de hipocondría. En el otro extremo tendríamos un polo en que es mayor el
comportamiento, sugerido por comportamientos de conductas peligrosas o de riesgo. Este sería
relacionado a un menor freno frontal.
Entre ambos existiría por ejemplo la bulimia.
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Todos estos cuadros se consideran parte de un espectro común y por lo tanto deben tenerse en
cuenta al evaluar el cuadro, ya que más allá del cuadro típico, lo referido por el paciente o la forma
de presentación puede variar nuestra hipótesis diagnóstica inicial.
En la figura vemos un dibujo de las áreas anatómicas implicadas, Aquí la interrelación entre área
basales y frontales es más clara.
¿Qué ocurre con los trastornos alimentarios?
Aquí como dijimos antes el medio tiene preeminencia en el desarrollo de la patología, pero aún así
encontramos patrones comunes, como la distorsión en las percepciones.
Habitualmente utilizamos en el estudio de la percepción imágenes como la siguiente, en la cual
unos verán una cosa y otros otra.
Esto está bien estudiado en población que padecen trastornos de ansiedad, y trastornos obsesivos.
En la anorexia veremos que la persona desconoce su propia imagen y "ve" una imagen (la propia)
que no es la misma que nosotros vemos, o idealiza imágenes intentando llegar a ellas. La imagen
de la izquierda es una dada por una paciente con un IMC de 28 como "como tengo que estar yo", y
evidentemente a más de su imposibilidad constitucional, la imagen se encontraba trucada aunque
ella no podía reconocerlo.
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Es decir la sociedad es sometida a múltiples y constantes mensajes, que refuerzan ideas simples,
Éxito / imagen. En el congnitivismo hablaremos de distorsión cognitiva, pensamiento dicotómico,
abstracción selectiva...y contradictorias.
Esta compulsión es no solo la compulsión de la adicción a las drogas, o a la comida, sino la
compulsión a la comida, la violencia compulsiva no olvidemos la relación entre la bulimia y las
conductas agresivas, robos etc. a las compras, existen grupos de Compradores compulsivos.
Creemos que por este fuerte impacto que tienen los TCA como fenómeno social y cultural, y la
imagen de fuerte preeminencia de "orgánico" de los TOC, que se diferencia sobremanera su
abordaje y tratamiento.
Sin embargo los trastornos alimentarios están íntimamente relacionados con los comportamientos
adictivos e impulsivos. Las toxicomanías el alcoholismo las conductas de compulsión sexual etc. se
encuentran sobre representadas en pacientes con TAC.
La incidencia del problema se considera que aumenta en España a razón de 15% anual, y unas
100000 personas entre 14 y 24 años están en estado de riesgo.
Los cuadros clínicos encontrados como típicos son:
Anorexia nerviosa [307.1]
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo (85%)
B. Miedo intenso a ganar peso
C. Alteración de la percepción de peso e imagen.
D. Amenorrea.
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Tipo restrictivo
Tipo compulsivo/purgativo
Bulimia nerviosa [307.51]
A. Presencia de atracones recurrentes.
(1) Corto espacio de tiempo
(2) Pérdida de control sobre la ingesta
B. Conductas compensatorias inapropiadas.
C. Al menos 2/sem, 3 meses.
D. Distorsión imagen.
E. No aparece en el transcurso de la anorexia.
Tipo purgativo
Tipo no purgativo
Este último punto tiene a nivel sintomatológico cognitivo-comportamental similitudes con los Toc en
los cuales el paciente evalúa las áreas de control o restricción y otras en las cuales ese control se
pierde (el clásico ejemplo de los zapatos sucios en paciente extremadamente pulcro por lo demás)
Abordaje Psicoterapéutico
No lo abordaremos en extensión ya que el mismo ha sido presentado en otras oportunidades.
Diremos que la modalidad es la misma en cuanto a su evaluación.
Evaluación
A. Breve descripción del o de los problemas
Para cada problema
1. Descripción dentro una ocasión reciente de:
Factores desencadenantes...interpersonal
a. Situación
b. Comportamiento
c. Cogniciones
d. Reacciones físicas;
2. Lista de situaciones que facilitan este cuadro.
3. Moduladores (qué lo ayuda qué es negativo sobre su problema) qué hace? lo interpretamos
como una indicación de trabajo comportamental
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Como en otras modalidades de tratamiento se realiza-elabora una lista de problemas entre las
cuales se ubica el ritual observado, la compulsión. Es decir se utiliza la técnica de resolución de
problemas, y uno de ellos es la compulsión, la ansiedad, otro es la falta de control frente a los
estímulos etc. Como vimos antes se evalúa la característica de los mismos.
En general el paciente restringe su vida de manera de no exponerse a las críticas que motivar y
confirmar la valoración peyorativa que supone, siendo esta restricción social a la exposición uno de
los problemas.
Otro de los problemas es la frecuencia de recaídas, que genera una sensación de incapacidad para
retener el control y por ende pasibles de evolucionar a otras patologías. Una paciente anoréxica
con ejercitación extrema, nos contaba que si ella dejaba de hacer las 6 hs. de gimnasia diaria, sin
duda caería en la obesidad. Aquí se puede ver el pensamiento dicotómico.
Por otra parte, existe una deficiente integración social. Chicos que son apartados de las actividades
deportivas de sus colegios y por ende de otras actividades. Entonces uno de los aspectos
inmediatos es lograr sacar al sobrepeso de ese encapsulamiento, que actúa como verdadera
distorsión cognitiva.
Al paciente se le explican las bases del tratamiento. En este caso los pacientes tienen cierta
facilidad para realizar la auto evaluación ya que tienen una entrenamiento en regímenes, en el caso
de los TCA.
Se administran hojas de auto evaluación, ideadas para cada paciente, en Gral. con las creencias o
problemas detectados en las primeras entrevistas.
Se evalúan las conductas y rituales asociados, los momentos, si se asocian a otros elementos que
actúan como refuerzo etc. El uso de tablas es similar en ambos casos y se puede asimilar los
rituales a respuestas comportamentales.
Aparte de la semiología dada por la observación directa, es de utilidad valerse de escalas, siendo
la de mayor uso la Yale -Brown , así como la pasación de rutina de aquellas para ansiedad,
depresión etc.
También una evaluación que puede darnos elementos del cuadro, según parámetros
sintomatológicos y menos nosológicos. Por ejemplo en los TCA:
I.- EVOLUCIÓN DEL PESO / SALUD GRAL
II.- INGESTAS: COMPOSICIÓN-LUGAR HORARIO-DURACIÓN (NES)
III.-COMPORTAMIENTOS: CRISIS, RITUALES ETC
IV.-COGNICIONES: ALIMENTOS, NUTR., IMAGEN
V.- PERFIL PSI BECK, HAMILTON, TESTS, ETC.
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VI.- VIDA SOCIAL
Los cuadros con los cuales hay que diferenciar, pero al mismo tiempo forman parte de este
espectro son los siguientes:
1) Fobia específica o social
2) oEpisodio depresivo mayor
3) oEl trastorno de ansiedad generalizada o por enf. médica
4) oHipocondría.
5) oTCA
6) Trastorno dismórfico corporal
7) oParafilias
8) oJuego patológico
9) oDependencia o abuso de alcohol o substancias
10) oTrastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
11) oComportamientos repetidos de comprobación. T. Personalidad
12) oTrastorno psicótico no especificado
13) oT. delirante otro
14) oEsquizofrenia
15) oTrastorno dismórfico
16) oPANDAS ? (Pediatric Autoinmune NeuroPsy Dis Strepto Inf)
17) oTics
18) oEnf. Neurológicas Coreas, EM, intoxicaciones (Pb)
19) oTumores (fosa posterior-frontal?)
TRATAMIENTO
Debido a los límites dados por el espacio nos limitaremos a señalar lo que creemos puede ser la
postulación central que proponemos.
Esta modalidad sintomática es La variable impulsiva es trabajada desde la modalidad
cognitivo-comportamental, mediante técnicas básicamente de exposición con prevención de la
respuesta.
No nos extenderemos sobre ella, pero se trata de evitar la descarga de ansiedad dada por el ritual
(línea azul) que dará un feedback positivo que es la compulsión.
Para ellos los protocolos habituales conocidos sobre todo para el TOC son los usuales.
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En cuanto a la farmacología igualmente lo dejaremos para otra presentación , pero la sugerencia
parece ser la de tratar estos cuadros mixtos centrándose en la variable impulsiva-compulsiva, más
que en el protocolo habitual para es interesante pensar que se establece también en este continuo
un balance entre estructuras hipo- o hiperserotononérgicas. Esto sugiere el uso de una serie de
fármacos como los IRSS (paroxetina, sertralina, etc.) o más actualmente los duales (venlafaxina,
mirtazapina).
Una asociación con fármacos anticonvulsivantes como el valproato, carbamacepina, etc. es de
utilidad como coadyuvante. Por último el uso de moléculas más actuales con un perfil doble como
la lamotrigina ha demostrado ser de utilidad, tanto en el control de los impulsos como en los efectos
tímicos asociados.
CONCLUSIÓN
Hemos intentado presentar un espectro sintomático frecuente en la práctica clínica, el de los
cuadros en los que se encuentran elementos impulsivos, obsesivos y compulsivos. El abordaje de
los cuadros que de ella participan requiere en muchos casos centrar los protocolos
psicoterapéuticos y farmacológicos en esto por encima de la patología específica, que figura como
encuadre anexo y no primario. Abordar este componente en forma primaria, puede resultar en una
pronta disminución del malestar del paciente y permitir abordajes más específicos.
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