Insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior en

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 571-574)
ORIGINAL BREVE
Insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior en
el postoperatorio de la cirugía de columna cervical por vía anterior
J. Benatar-Haserfaty1, E. Claros2
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Resumen
Respiratory failure from upper airway
collapse following anterior cervical spine
surgery
OBJETIVOS: Determinar la frecuencia y las variables
que predisponen a una obstrucción de la vía aérea superior en una serie de procedimientos quirúrgicos por vía
anterior en la columna cervical.
PACIENTES Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva de 204
historias clínicas de pacientes operados de cirugía de
columna cervical por vía anterior, por el servicio de neurocirugía, entre 2003 y 2009. Se recogieron las variables
perioperatorias que pudieran influir en la aparición de
obstrucción respiratoria de la vía aérea superior, el
ingreso programado o no en la unidad de cuidados
intensivos y el momento de aparición de la complicación.
RESULTADOS: En 7 casos (3,4%) se produjo obstrucción parcial de la vía aérea superior, de los cuales 4
(1,9%) se resolvieron mediante intubación traqueal
mientras que 3 (1,5%) requirieron una traqueostomía
urgente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las variables estudiadas y la aparición de obstrucción de la vía aérea superior en el postoperatorio.
CONCLUSIONES: La obstrucción de la vía aérea superior asociada a la cirugía de columna cervical por vía
anterior es una circunstancia inesperada, en la que además la valoración urgente de la vía aérea superior puede no coincidir con la realizada en la consulta preanestésica. En algunas ocasiones constituye una emergencia
quirúrgica, por lo que los tiempos de preparación y los
recursos difieren de una situación prevista. El problema
anestésico no es la imposibilidad para la intubación traqueal, sino la dificultad para la ventilación con mascarilla facial o dispositivos supraglóticos, que cuando se ve
comprometida supone un peligro para la vida del
paciente.
OBJETIVES: To determine the frequencies of variables
that might predispose to upper airway collapse in a series
of patients undergoing anterior cervical spine surgery.
PATIENTS AND METHODS: Retrospective review of the
medical records of 204 patients who underwent anterior
cervical spine neurosurgery between 2003 and 2009. We
gathered information on perioperative variables that
might be related to upper airway collapse, on whether
intensive care unit admission was planned or not, and on
the moment when obstruction developed.
R ESULTS : Partial obstruction occurred in 7 cases
(3.4%); 4 (1.9%) resolved with tracheal intubation and 3
(1.5%) required emergency tracheostomy. None of the
variables were significantly associated with the
development of postoperative upper airway obstruction
in these patients.
CONCLUSIONS: Upper airway obstruction after anterior
cervical spine surgery is an unforeseen event and the
emergency assessment of the airway may not coincide with
the assessment of the anesthetist during the preanesthetic
visit. This event may constitute an emergency for which
preparation times and resources may differ from those
available when this complication is foreseen. The problem
for the anesthetist is not the impossibility of tracheal
intubation but rather the difficulty of ventilating through
a facial mask or supraglottic device, possibly with lifethreatening consequences.
Palabras clave:
Vía aérea superior. Complicaciones respiratorias. Cirugía de
columna cervical anterior. Traqueostomía.
Key words:
Upper airway. Complications, respiratory. Cervical spine surgery,
anterior approach. Tracheostomy.
Summary
Introducción
FEA. 2MIR.
1
Correspondencia:
Dr. Jacobo Benatar Haserfaty
C/ La Bañeza, 39 - 2ºD
28035 Madrid
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en septiembre de 2010.
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Una de las opciones terapéuticas de las enfermedades degenerativas, traumatológicas, tumorales o infecciosas de la columna cervical es la quirúrgica1. En la
cirugía realizada por vía anterior, tanto la tráquea
como el esófago se retraen al lado contralateral para
lograr exponer la cara anterior de los cuerpos vertebrales. La odinofagia, la disfagia, la disfonía, la pará571
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 9, 2010
lisis del nervio recurrente, la perforación esofágica y la
insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía
aérea superior (VAS) son complicaciones potenciales
en este tipo de intervenciones. La ronquera ocurre hasta en el 51% de los pacientes operados2, estando implicados factores como la intubación prologada, la elevada presión del manguito del tubo endotraqueal y la
parálisis unilateral3 (5% de los casos) o bilateral4 de las
cuerdas vocales, en cuyo caso la VAS está en peligro
ante la posibilidad de una broncoaspiración. Las dificultades en la deglución ocurren en el 60% de los
pacientes5, pudiendo persistir hasta seis meses después
de la intervención en el 12% de los casos. La obstrucción parcial o total de la VAS tras este tipo de intervenciones a veces exige reintubación o traqueostomía.
Las posibles causas del colapso de la VAS son el edema faríngeo, el hematoma, la fístula de líquido cefalorraquídeo, el angioedema y el desplazamiento del
injerto o de la placa insertada. Son pocas las publicaciones que describen complicaciones de este tipo1,6.
Emery et al.6 describen una incidencia del 5,2% de
obstrucción de la VAS en una población de 133
pacientes, falleciendo dos pacientes en ese grupo por
edema faríngeo. Veinte años después, García-Armengol et al.7 publicaron una serie de 194 pacientes de los
que sólo uno (0,52%) fue reintubado y dos tuvieron
disfonía permanente.
El objetivo de este estudio fue el análisis retrospectivo de los casos con obstrucción de la VAS, en el
postoperatorio de la cirugía del raquis cervical por vía
anterior, para determinar las posibles relaciones con
las diferentes variables estudiadas.
Material y métodos
Se analizaron de forma retrospectiva las historias
clínicas de 204 pacientes consecutivos, intervenidos
por el servicio de neurocirugía de discectomía y/o
artrodesis cervical por vía anterior de 1-3 espacios,
en el periodo comprendido entre marzo de 2003 y
febrero de 2009. Se cumplieron las normas éticas de
la Declaración de Helsinki y todos los pacientes firmaron los consentimientos informados, tanto de la
cirugía como de la anestesia. Se recogieron las variables demográficas, el estado físico según la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA) y el tipo de
enfermedad del paciente. También se registraron la
técnica y las dificultades en la intubación endotraqueal (IT), el número de niveles intervertebrales
expuestos, la instrumentación realizada, y la hemoglobina y recuentos plaquetarios en el preoperatorio
y en el postoperatorio. Además se registró el tiempo
anestésico, la técnica anestésica (inhalatoria, intrave572
nosa y balanceada) y el ingreso programado o no en
la unidad de cuidados intensivos (UCI) bien con el
paciente intubado o sin intubar. También se registró
la administración de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y de esteroides tanto antes como después de
la cirugía. En todos los casos se administró dexametasona 4-8 mg i.v. durante la intervención. Se registraron los casos con obstrucción de la VAS, el
momento de su aparición y la causa posible de la
misma, así como aquellas situaciones de inminente
compromiso de la VAS (hematoma, edema y parálisis
de cuerdas vocales). Se definió obstrucción parcial de
la VAS como la dificultad respiratoria grave de causa glótica y/o supraglótica y/o faríngea surgida en el
postoperatorio. En los casos de obstrucción parcial de
la VAS, se separaron aquéllos en los que hubo que
realizar traqueostomía de los que se resolvieron
mediante IT. Se incluyeron como obstrucción de la
VAS aquellos pacientes con IT prolongada por sospecha de hematoma cervical potencialmente grave. Se
excluyeron aquellos casos en los que se realizó un
abordaje anterior y posterior, los pacientes con problemas respiratorios graves antes de la intervención,
o los que ya estuvieran intubados por lesión medular
con tetraplejía o tetraparesia. En el análisis descriptivo se utilizaron la frecuencia absoluta y la frecuencia
relativa para las variables categóricas; mientras que
para las variables numéricas se utilizaron la mediana,
y los percentiles 25 y 75. En el análisis univariante se
empleó la prueba de chi-cuadrado para las variables
categóricas y la U de Mann-Whitney para las variables continuas. El análisis estadístico se efectuó con
el paquete estadístico SPPS versión 12.0. Se consideraron significativos los valores de p<0,05.
Resultados
Los datos demográficos, la distribución por enfermedades y los procedimientos quirúrgicos quedan
reflejados en la Tabla 1. De las 204 intervenciones,
197 (96,6%) cursaron sin complicaciones mientras
que 7 pacientes (3,4%) presentaron obstrucción parcial de la VAS. La Tabla 2 recoge las características
de éstos, de los cuales 4 (1,9%) se resolvieron
mediante IT, mientras que los 3 restantes (1,5%)
requirieron una traqueostomía urgente por imposibilidad técnica en la intubación orotraqueal y dificultades
serias en la ventilación con mascarilla facial y/o dispositivos supraglóticos. En los pacientes que requirieron traqueostomía urgente, la clínica apareció en el
postoperatorio inmediato en 2 casos (0,9%) y 5 días
después de la cirugía en el tercero (0,5%); mientras
que en los pacientes que se resolvieron mediante IT,
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J. BENATAR-HASERFATY ET AL – Insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior en el postoperatorio
de la cirugía de columna cervical por vía anterior
Discusión
TABLA 1
Datos demográficos, distribución por
enfermedades-alteraciones y procedimientos
quirúrgicos de la población a estudio
Característica
Edad (años)
Sexo (v/m)
ASA (I, II, III,IV)
Enfermedad-alteración
HD, MC, TM, TC, O
49 (40-58)
99 (49,5%)/105 (51,5%)
70 (34,3%), 95 (46,6%), 34 (16,7%),
5 (2,5%)
94 (46,1%), 92 (45,1%), 3 (1,5%),
14 (6,9%), 1 (0,5%)
Procedimientos quirúrgicos
(D, AA1, AA2, AA3, AC, OD) 4 (2,0%), 97 (47,5%), 39 (19,1%),
4 (2,0%), 57 (27,9%), 3 (1,5%)
La edad se expresa en mediana, percentil 25 y percentil 75. El sexo, el
ASA, las enfermedades y los procedimientos quirúrgicos se expresan
en frecuencias absoluta y relativa. HD, hernia discal; MC, mielopatía
cervical; TM, tumor medular; TC, traumatismo cervical; O, otros. D,
discectomía; AA: artrodesis anterior de uno, dos o tres espacios; AC,
artrodesis más corpectomía; OD, odontoidectomía.
la clínica apareció en el postoperatorio inmediato en 2
casos (0,9%) y después del 5º día en los otros 2
(0,9%).
No hubo diferencias estadísticamente significativas
entre la edad, el sexo, el estado físico ASA, el tipo de
enfermedad del paciente, el número de niveles intervertebrales expuestos, la instrumentación realizada, las
cifras de hemoglobina y plaquetas en el preoperatorio
y en el postoperatorio, el tiempo anestésico, la técnica
anestésica empleada, el ingreso en la UCI y el consumo preoperatorio y postoperatorio de AINE y/o de
esteroides, con la aparición de obstrucción de la VAS
en el postoperatorio.
Sagi et al.1 encontraron un 6% de complicaciones
respiratorias después de las intervenciones en la
columna cervical por vía anterior. En ese mismo estudio se cifra la necesidad de reintubación en un tercio
de los casos. Se citan como factores de riesgo la exposición quirúrgica de cuatro o más cuerpos vertebrales
por encima de la cuarta vértebra y un tiempo quirúrgico superior a las 5 horas. Una de las causas más frecuentes de obstrucción de la VAS es el edema faringolaríngeo, sin embargo, un reciente estudio de Emery8
no pudo demostrar la utilidad de los esteroides para
prevenir dicha complicación. En los pacientes postoperados de cirugía cervical por vía anterior, la imposibilidad para la IT se ve favorecida tanto por el sangrado del lecho quirúrgico como la expansión del
hematoma, lo que promueve la congestión venosa, la
obstrucción linfática y el edema, causando distorsión
de la estructuras faringolaríngeas9. En estas situaciones, el problema anestésico no es la imposibilidad para
la IT, sino la dificultad para la ventilación con mascarilla facial como ha revisado recientemente ElOrbany10. Una herramienta útil para estos casos puede
ser el uso de dispositivos supraglóticos11 (mascarillas
laríngeas, combitubo, Fastrach). Sin embargo, su introducción a través de la cavidad oral, a ciegas o no, en
los casos de obstrucción de la VAS por problemas
faringolaríngeos, puede suponer un empeoramiento de
la situación ventilatoria del paciente resultando en una
situación crítica12.
En el presente estudio, el 3,4% de los pacientes presentó obstrucción parcial de la VAS en el postoperato-
TABLA 2
Descripción de los casos de obstrucción de la vía aérea superior y parámetros estudiados
Sexo
Edad (años)
ASA
Patología
Procedimiento
Hb-pre (g/dl)
Hb-post (g/dl)
Plaquetopenia-pre
Tiempo anestésico (min)
Técnica anestésica
Ingreso en UCI
AINES-pre
AINES-post
Corticoides-pre
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Hombre
43
I
H. discal
AA-1
14,6
14,1
No
165
Balanceada
No
No
Sí
No
Mujer
47
I
Mielopatía
AA-2
12,7
11,6
No
190
Balanceada
No
No
Sí
Sí
Mujer
51
II
Mielopatía
AA-1
12,9
12,3
No
120
AIVT
No
No
Sí
No
Mujer
58
IV
Mielopatía
A+C
13,2
11,5
Si
220
Balanceada
Sí
No
No
Sí
Hombre
70
I
Mielopatía
AA-2
14,1
13,2
No
305
AIVT
No
No
No
Sí
Hombre
75
III
Mielopatía
A+C
14,9
12,9
No
320
Balanceada
Sí
No
Sí
Sí
Hombre
59
III
Mielopatía
A+C
10,9
9,5
No
275
Balanceada
Sí
No
No
Sí
H. discal: hernia discal, AA-1: artrodesis anterior de 1 espacio, AA-2: artrodesis anterior de 2 espacios, A+C: artrodesis + corpectomía, Hb-pre: hemoglobina preoperatoria, Hb-post: hemoglobina postoperatoria, Plaquetopenia-pre: plaquetopenia preoperatoria, AIVT: anestesia total intravenosa, UCI:
unidad de cuidados intensivos, AINES-pre: administración de AINES en preoperatorio, AINES-post: administración de AINES en postoperatorio, Corticoides-pre: administración de corticoides en preoperatorio.
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 9, 2010
rio. En 3 casos (1,5%) fue necesario realizar una traqueostomía urgente por dificultades graves en la ventilación, siendo imposible la IT por métodos convencionales o con fibrobroncoscopia (FB). De los 4 casos
(1,9%) en los que se consiguió la IT, dos (0,9%) se
logró con FB bajo sedación, en otro con Fastrach por
imposibilidad de realizar la IT con FB, y el último
mediante laringoscopia directa tradicional.
Estos datos contrastan con los publicados por Sagi et
al.1 y García-Armengol et al.7, cuyos pacientes con
complicaciones en la VAS no requirieron traqueostomía en ningún caso, solucionándose todos mediante IT.
Las limitaciones del presente estudio son el escaso
tamaño muestral, la falta de homogeneidad en los procedimientos quirúrgicos estudiados, el no haber registrado otras complicaciones menores en la VAS como
son la disfonía, el estridor y la disfagia, y la falta de
una FB diagnóstica en los 7 pacientes que presentaron
obstrucción parcial de la VAS. A diferencia del estudio
de Sagi et al.1, no se encontró ningún factor de riesgo
predisponente para la aparición de complicaciones respiratorias.
Pensamos que a pesar de las limitaciones citadas,
esta serie de casos pone de manifiesto que la obstrucción parcial de la VAS en el postoperatorio de la cirugía de columna cervical por vía anterior continúa siendo un problema perianestésico, puesto que la
valoración urgente de la VAS en estos pacientes no
coincide con la realizada en la consulta preanestésica.
También la laringoscopia directa, inicialmente fácil,
puede ser imposible tras este tipo de complicaciones
que a veces constituyen una emergencia quirúrgica,
por lo que el tiempo de preparación y los recursos son
limitados.
Aunque los dispositivos supraglóticos, los videolaringoscopios e incluso la FB sirvan para solventar
estas circunstancias, no siempre consiguen solucionar
el problema. Como señalan Berkow et al.13, puede ser
imposible evitar una traqueostomía urgente en el esce-
574
nario de un paciente “no ventilable-no intubable”14. El
abordaje multidisciplinar, el reconocimiento precoz de
la complicación, el uso juicioso de los numerosos dispositivos disponibles hoy en día, así como la difusión
de los conocimientos en el manejo de la vía aérea difícil y la demanda de ayuda disminuirán la incidencia de
malos resultados.
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